醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)(有)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)(有)醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)(有)21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。醫(yī)療風(fēng)險防范

勐?？h人民醫(yī)院感染科陳燕醫(yī)療風(fēng)險原因新頒布的英語課程標(biāo)準(zhǔn)對初中畢業(yè)生寫的技能的目標(biāo)要求是：能根據(jù)寫作要求，收集、準(zhǔn)備素材；能獨(dú)立起草短文、短信等，并在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行修改；能使用常見的連接詞表示順序和邏輯關(guān)系；能簡單描述人物和事件；能根據(jù)所給圖示或表格寫出簡單的段落或操作說明。當(dāng)前的初中英語寫作教學(xué)存在兩個不容忽視的問題：學(xué)生方面：不少學(xué)生在進(jìn)行英語寫作時常感到無從下筆，對英語寫作存在畏懼心理；習(xí)慣以漢語思維遣詞造句和謀篇布局；所寫的文句支離破碎，缺乏連貫性，且語法錯誤較多；忽視了對習(xí)作的修改；學(xué)生不知道怎樣開頭和結(jié)尾；學(xué)生對作文的要點(diǎn)涵蓋不全；寫作時人稱和時態(tài)使用不當(dāng)。教師方面：不少教師對英語寫作不太重視，課堂上用于指導(dǎo)學(xué)生寫作的時間少；對學(xué)生寫作能力的訓(xùn)練方法不當(dāng)；批改學(xué)生作文時只注重語言的準(zhǔn)確性而忽視對其他寫作策略的指導(dǎo)。教師的英語課堂教學(xué)沒有和寫作教學(xué)緊密結(jié)合，教師沒有把聽說讀寫與英語寫作教學(xué)緊密融合。實(shí)際上每個單元的SectionB部分都有英語寫作要求，一些英語教師沒有充分利用這個有效教學(xué)資源對學(xué)生進(jìn)行寫作策略的指導(dǎo)，導(dǎo)致學(xué)生的寫作水平?jīng)]有得到循序漸進(jìn)的提高。那么，如何將寫作與學(xué)生的生活、興趣愛好、課堂教學(xué)緊密結(jié)合起來呢？如何有目的、有計(jì)劃地引導(dǎo)學(xué)生掌握英語寫作的策略和技能呢？本文結(jié)合上述問題談?wù)劤踔杏⒄Z寫作教學(xué)的策略。一、擴(kuò)展語言輸入，打好寫作基礎(chǔ)掌握一門語言必須有足夠的語言輸入。學(xué)生只有通過讀和聽才能接觸到地道的英語，也只有在獲得大量語言輸入的前提下才能進(jìn)行語言輸出。1.擴(kuò)展閱讀，增加語言輸入。通過閱讀保證充分的語言輸入是培養(yǎng)學(xué)生寫作能力的有效途徑之一。教師可以選擇一些適合學(xué)生閱讀的文章，引導(dǎo)學(xué)生從整體上分析文章的篇章結(jié)構(gòu)和語言特色。教師要引導(dǎo)學(xué)生積累英語詞匯和習(xí)慣用語，體會和領(lǐng)悟作者傳遞信息和表達(dá)思想感情的方式，增強(qiáng)學(xué)生對英漢兩種語言之間差異的敏感性，感受語言表達(dá)的魅力，增加語言學(xué)習(xí)樂趣。2.用好聽力材料。聽是英語教學(xué)中的一種重要輸入手段。人教版的語言材料相當(dāng)豐富，每單元都有聽力練習(xí)，學(xué)生在做完聽力后，可重放一遍聽力材料，讓學(xué)生邊聽邊記錄一些要點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)對話內(nèi)容的要點(diǎn)，用自己的語言加以簡單復(fù)述，將其串成一篇能表達(dá)原對話大意的文章。學(xué)生在將要點(diǎn)串連成文章的過程中鍛煉了對單詞、句子、段落和整篇文章的組織能力，同時對提高學(xué)生的寫作能力也有很大幫助。二、進(jìn)行英語寫作策略指導(dǎo)通過語言輸出，引導(dǎo)學(xué)生積累一定的詞法、語法、句法，為英語寫作打下了一定基礎(chǔ)，也為寫作策略的指導(dǎo)提供了必要保障，從而使得寫作策略的指導(dǎo)更具有針對性和實(shí)效性。具體來講，寫作策略應(yīng)從以下幾方面來進(jìn)行指導(dǎo)：1.動筆之前，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真審題。引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真審題，看到考題后，先不要急于動筆，要仔細(xì)看清題目要求的內(nèi)容。在自己的頭腦中構(gòu)思出一個框架或畫面，確定短文的中心思想，不要匆匆下筆，看懂題意，根據(jù)圖畫、圖表、提綱或短文提供的資料和信息進(jìn)行審題。審題要確定格式、體裁、人物關(guān)系、故事情節(jié)、主體時態(tài)、活動時間、地點(diǎn)等。2.圍繞中心，擬定提綱。書面表達(dá)評分原則有四條：（1）內(nèi)容要點(diǎn)。（2）運(yùn)用詞匯和結(jié)構(gòu)的數(shù)量。（3）運(yùn)用語法結(jié)構(gòu)和詞匯的準(zhǔn)確性。（4）上下文的連貫性。3.語言通順，表達(dá)準(zhǔn)確。（1）避免使用漢語式英語，盡量使用自己熟悉的句型。幾種句型可交替使用，以避免重復(fù)和呆板。（2）多用簡單句型，記事、寫人一般都不需要復(fù)雜的句型?？蛇m當(dāng)多使用陳述句、一般疑問句、祈使句和感嘆句。不用或少用非謂語或定語從句等較復(fù)雜的句型。（3）注意語法、句法知識的靈活運(yùn)用。4.注重文章的開頭和結(jié)尾。好的開頭點(diǎn)明文章的主旨，闡明作者的寫作意圖。好的結(jié)尾可以升華文章主題。建議學(xué)生采用三段式進(jìn)行英語寫作。5.合理運(yùn)用連詞。上下文要連貫。上下文的連貫性也是評分的一條重要原則，因此學(xué)生應(yīng)把寫好的句子，根據(jù)故事情節(jié)、事情發(fā)生的先后次序（時間或空間），使用一些表示并列、遞進(jìn)等的過渡詞進(jìn)行加工整理，使文章連貫、自然、流暢。6.引導(dǎo)學(xué)生檢查習(xí)作并改正錯誤由于時間緊，同學(xué)們的英語寫作出現(xiàn)錯誤在所難免。因此，改錯這一環(huán)節(jié)必不可少?？荚囎魑脑u分是根據(jù)要點(diǎn)、語言準(zhǔn)確性、上下文的連貫性給分，根據(jù)錯誤多少扣分。因此，考試時花幾分鐘時間用來檢查錯誤顯得尤為重要。檢查錯誤應(yīng)從以下幾個方面入手：（1）格式是否正確。（2）拼寫是否正確。（3）語言是否正確。（4）時態(tài)、語態(tài)是否正確。（5）標(biāo)點(diǎn)正確。（6）人稱是否正確。三、堅(jiān)持有效的長久的寫作訓(xùn)練1.激發(fā)興趣，由淺入深，循序漸進(jìn)。要求七年級學(xué)生用英文寫作往往會使他們產(chǎn)生畏難情緒，可讓學(xué)生在課堂上做組詞游戲：按詞—短語—句子的順序練習(xí)組句能力。例如，教師先說hat和cat，然后讓學(xué)生自由組詞（要求長度逐漸增加）：acat，ablackcat，likeablackcat，Myhatislikeablackcat.在教學(xué)新單詞和復(fù)習(xí)舊單詞時，教師可以進(jìn)一步將組詞練習(xí)擴(kuò)展為串詞成段練習(xí)：教師提供若干個單詞，讓學(xué)生利用這些單詞編成一段有意義的對話或合乎情理的小故事。當(dāng)學(xué)生能靈活運(yùn)用詞組和句子時，教師要及時予以表揚(yáng)和鼓勵。這樣既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，又使學(xué)生樂于積累詞匯，為英語寫作打下較好的基礎(chǔ)。2.練句型，重復(fù)述，巧改寫。書面表達(dá)要求文句符合英語表達(dá)習(xí)慣，語言準(zhǔn)確得當(dāng)，條理清楚。這就要求教師在平時的教學(xué)中注重引導(dǎo)學(xué)生理解并熟練掌握英語教材中常用的表達(dá)句式。在寫作時，教師要提醒學(xué)生根據(jù)所掌握的語言知識靈活套用句型，還要指導(dǎo)學(xué)生注重句式（以短句為主，長短句并用）的多樣化和語態(tài)的靈活運(yùn)用。復(fù)述和改寫是行之有效的寫作訓(xùn)練方式。例如，人教版八年級英語StudentBook1Unit10SectionBMydreamjob是一篇學(xué)生日記，教師可以先根據(jù)課文內(nèi)容提幾個問題：（1）WhyareyougoingtomovetoParis？（2）Whatareyougoingtobewhenyougrowup？（3）Howareyougoingtobeareporter？學(xué)生回答上述三個問題后，教師可以要求學(xué)生將上述答案組織成短文；接著，組織學(xué)生開展“復(fù)述接力”活動，即先讓若干個學(xué)生共同完成復(fù)述任務(wù)，再讓學(xué)生獨(dú)立完成全文復(fù)述；最后，布置作業(yè)：把學(xué)生所復(fù)述的內(nèi)容整理成文。通過這一系列活動，學(xué)生理解并掌握了文中的重點(diǎn)單詞、詞組和句型的用法。這種練習(xí)可以引導(dǎo)學(xué)生利用已掌握的知識進(jìn)行再創(chuàng)造，還可以使學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)的語言知識，提高語言表達(dá)能力。3.巧設(shè)課堂限時作文。及時準(zhǔn)確地了解學(xué)生的寫作水平可以使教師在教學(xué)過程中少走彎路，減少教學(xué)的盲目性和隨意性。教師應(yīng)充分利用每個單元的SelfCheck部分對學(xué)生進(jìn)行寫作策略的指導(dǎo)，同時運(yùn)用本單元所學(xué)的語言知識和語法謀篇布局，通過限時作文既可以促進(jìn)學(xué)生對本單元所學(xué)知識的了解與運(yùn)用，又能促進(jìn)學(xué)生英語寫作能力的提高。因此，教師可以組織學(xué)生進(jìn)行課堂限時作文。課堂限時作文的內(nèi)容設(shè)計(jì)最好緊扣課堂教學(xué)的進(jìn)程，這樣就可以及時檢查學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的掌握情況。例如，教師可以給七年級學(xué)生布置“自我介紹”、“介紹自己的家庭”等寫作任務(wù)；給八年級學(xué)生布置“假日計(jì)劃”、“給筆友的信”、“運(yùn)動與健康”等寫作任務(wù)；給九年級學(xué)生布置“重慶的變化”、“環(huán)境保護(hù)”、“食品安全”、“參與做志愿者活動”等寫作任務(wù)，不斷提高的語言思維及寫作能力。4.創(chuàng)新評價和批改方式。（1）樹立以學(xué)生發(fā)展為本的作文評價理念。新課程的評價觀要求教師在評價學(xué)生的學(xué)習(xí)成果時注重過程評價，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用。教師應(yīng)從有利于學(xué)生發(fā)展的角度評價學(xué)生，把評價定位在鼓勵學(xué)生的進(jìn)步和發(fā)展上，從而有利于促進(jìn)學(xué)生寫作水平的不斷提高。同時作文評價可以采用多元化的評價方式，例如：師生評價和生生評價方式。通過學(xué)生間的互評，增強(qiáng)學(xué)生的主體意識和成就感，從而激發(fā)學(xué)生的寫作興趣。（2）抓典型，課堂面批。教師可以將在批改學(xué)生習(xí)作過程中發(fā)現(xiàn)的常見錯誤集中起來，在課堂上呈現(xiàn)給學(xué)生，并由師生共同修改。單詞拼寫錯誤、句子表達(dá)錯誤、時態(tài)錯誤、語態(tài)錯誤及句子結(jié)構(gòu)不合理等都是學(xué)生寫作時常犯的錯誤。對于這些錯誤，教師可以引導(dǎo)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)并改正，通過自改能充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用。寫作教學(xué)既是初中英語教學(xué)的一個重點(diǎn)，又是初中英語教學(xué)的一個難點(diǎn)。初中英語教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，更新教學(xué)理念，鉆研教材，注重英語寫作策略的指導(dǎo)，同時，教師應(yīng)盡可能多地了解學(xué)生的特性和喜好，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生的寫作熱情；還要結(jié)合其他學(xué)科，聯(lián)系社會和生活實(shí)際，充分挖掘教材中的寫作教學(xué)資源，把聽說讀寫與寫作教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，全面提高學(xué)生的英語寫作能力。只有這樣，教師才能教得活，教得有特色；學(xué)生才能學(xué)得有興趣，學(xué)得出色。當(dāng)前，多媒體教學(xué)全面走進(jìn)課堂，老師的板書能力也日漸弱化，學(xué)生的信息技術(shù)素養(yǎng)也在不斷提高。在許多學(xué)生看來，未來能否寫一手好字顯得并不重要。翻開學(xué)生的作業(yè)，人們總不免感嘆：孩子們的字寫得太潦草了！教師們總認(rèn)為：現(xiàn)在學(xué)生的字似乎一屆不如一屆了。尋根究底，主要原因有三點(diǎn)：思想上不重視，對寫字教學(xué)認(rèn)識不足；識字教學(xué)中認(rèn)得多寫得少；學(xué)生寫而無法。面對語文教學(xué)洶涌澎湃的改革，筆者認(rèn)為，新時期寫字教學(xué)不容忽視。一、在教學(xué)思想上，應(yīng)加強(qiáng)對寫字教學(xué)的認(rèn)識過去，我們對寫字教學(xué)要么不夠重視，要么認(rèn)識不足，認(rèn)為寫字教學(xué)可有可無。尤其是教師和家長之間的認(rèn)識難以統(tǒng)一，致使對寫字教學(xué)整體配合不夠。信息時代的到來，計(jì)算機(jī)越來越多地代替了人的工作，更多的人認(rèn)為字寫好寫壞并不重要了，這些都促使我們必須重新認(rèn)識寫字教學(xué)的意義。寫字教學(xué)除了能提高學(xué)生的寫字水平以外，還有著豐富的意義：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣。對學(xué)生進(jìn)行寫字教學(xué)和書法教學(xué)有很多不同，并不要求學(xué)生人人成為書法家，只要求學(xué)生養(yǎng)成良好的寫字習(xí)慣，形成正確的寫字姿勢，字跡端正、書面干凈整潔即可。而且，長時間科學(xué)的習(xí)字，有利于學(xué)生形成做事有條理的習(xí)慣。2.培養(yǎng)持之以恒、一絲不茍的個性品質(zhì)。寫字對孩子來說，本身就是一種耐心、細(xì)心的訓(xùn)練，寫字不只要寫好，還要寫對。長期的練字可以培養(yǎng)學(xué)生生活中持之以恒的精神，也可以培養(yǎng)學(xué)生對任何工作一絲不茍的態(tài)度。3.培養(yǎng)學(xué)生的審美能力。老師的示范指導(dǎo)、作品賞評或古代名家書法欣賞，可以激發(fā)學(xué)生的審美情趣，陶冶學(xué)生的審美情操，提高他們對美的鑒賞力。4.激發(fā)學(xué)生熱愛祖國的熱情。漢字是我們母語文化的基石，是我們祖先智慧的結(jié)晶；書法是我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化藝術(shù)，是我們民族的驕傲。寫字教學(xué)可以說是書法的初始階段。因此，老師對寫字教學(xué)和我國書法歷史及名家的介紹，將促使學(xué)生熱愛燦爛的漢字、書法藝術(shù)。二、在教學(xué)內(nèi)容上，應(yīng)突出寫字教學(xué)的過程在識字教學(xué)中，存在著重結(jié)果、輕過程的現(xiàn)象。學(xué)生往往“認(rèn)得多，寫的少”，何況單一性的寫字目的是把字寫會。這樣自然影響到寫字教學(xué)的質(zhì)量。因此，必須強(qiáng)調(diào)“認(rèn)”和“寫”并重，在課堂上要擠出時間讓學(xué)生寫，注重學(xué)生寫字過程的體現(xiàn)。在強(qiáng)調(diào)“寫”的同時，教師還要注意：①激發(fā)學(xué)生寫字的興趣。在寫字教學(xué)中，教師要想辦法，激發(fā)學(xué)生寫字的興趣，不斷鼓勵學(xué)生寫字，讓學(xué)生樂寫，并且寫有所獲。②寫字教學(xué)要循序漸進(jìn)。我們強(qiáng)調(diào)多寫是相對的，是以不增加學(xué)生的負(fù)擔(dān)作前提的。教師一定要在課堂中擠時間讓學(xué)生寫，讓學(xué)生由少寫到多寫，由課內(nèi)到課外，由有師導(dǎo)到無師自學(xué)地循序漸進(jìn)。三、在教學(xué)方法上，應(yīng)夯實(shí)書寫訓(xùn)練過程1.規(guī)范學(xué)生的書寫工具。一、二年學(xué)生用鉛筆，三年級以上學(xué)生用鋼筆或毛筆。中小學(xué)學(xué)習(xí)階段不提倡學(xué)生用圓珠筆寫字。2.加強(qiáng)學(xué)生的書寫指導(dǎo)。（1）培養(yǎng)學(xué)生的寫字習(xí)慣。強(qiáng)調(diào)寫字姿式，始終把培養(yǎng)學(xué)生良好書寫習(xí)慣放在首位。（2）培養(yǎng)學(xué)生的空間知覺。小學(xué)階段的寫字教學(xué)要重視培養(yǎng)學(xué)生的空間知覺，小學(xué)生的空間知覺較差，對田字格內(nèi)的四個方位的感知不是很準(zhǔn)確，導(dǎo)致字寫不端正，字的落位不準(zhǔn)，行款不美。訓(xùn)練的方法有二，即讓學(xué)生自己動筆畫田字格，在自己畫的田字格里寫字，或者讓學(xué)生在已經(jīng)寫好的漢字上，畫上田字格，發(fā)現(xiàn)自己在寫字中所出現(xiàn)的方位差錯，及時糾正。（3）引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)寫字規(guī)律。小學(xué)階段的寫字教學(xué)可以按先寫?yīng)汅w字，再寫合體字的順序進(jìn)行訓(xùn)練。如指導(dǎo)學(xué)生寫合體字時，應(yīng)讓學(xué)生明白，偏旁部首是構(gòu)成合體字的重要部件。合體字是否寫得勻稱規(guī)范，與偏旁部首寫得好壞有關(guān)。偏旁部首大多是從獨(dú)體字演變過來的，要注意讓學(xué)生掌握它們的變化規(guī)律。如“足―跟”，當(dāng)“足”做偏旁時，下邊“人”字的筆畫就變化了“撇”變成了“豎”，“捺”變成了“提”，且形狀完全起了變化。當(dāng)“足”單獨(dú)成字時，字體則較窄。又如“四―?”，當(dāng)“四”單獨(dú)成字時，字體較方正，但作為“置”字的字頭時，字體扁了一些。這樣，在比較中讓學(xué)生知道，偏旁部首的變化是有規(guī)律的，凡是變成右旁或左旁的獨(dú)體字要窄一點(diǎn)兒，而作為字頭或字底的獨(dú)體字要扁一點(diǎn)兒。寫字時，要掌握它們的變化規(guī)律，寫好合體字。（4）夯實(shí)寫字指導(dǎo)的“七字訣”。在小學(xué)階段，寫字教學(xué)必須落實(shí)以下“七字訣”：一是“看”，即觀察，引導(dǎo)學(xué)生觀察字的特點(diǎn)以及在田字格中的位置，培養(yǎng)方位感；二是“范”，即范寫，教師要親自動筆給學(xué)生進(jìn)行示范書寫；三是“書”，即書空，讓學(xué)生用手在空中書寫，記住字的筆順；四是“描”，即描紅，讓學(xué)生在已經(jīng)寫好的漢字上描畫，記住字的筆畫，規(guī)范書寫漢字的筆畫；五是“練”，即練寫，讓學(xué)生進(jìn)行一定份量的書寫練習(xí)，使學(xué)生形成一定的書寫技能；六是“巡”，即巡查，在學(xué)生書寫的過程中注意巡查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；七是“評”，即評價，既評價學(xué)生所寫的字，又評價態(tài)度和習(xí)慣，做到知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值觀的“三維”統(tǒng)一。3.開展豐富的訓(xùn)練活動。（1）學(xué)校要設(shè)置獨(dú)立的寫字課程。建立每天20分鐘天天練制度，校內(nèi)10分鐘，校外10分鐘?！疤焯炀殹辈磺髮懽值臄?shù)量。只求寫字的質(zhì)量，每次練三至四個字。練習(xí)時，每個字書空三遍，描紅四遍，臨寫五遍，反復(fù)練習(xí)三天后，再換其他的字。（2）開展以寫字為內(nèi)容的活動課教學(xué)。如講練字的故事、書法示范、書法作品欣賞、交流寫好的字、評選寫字狀元等，通過一系列的活動，使學(xué)生嘗到寫字的甜頭，激發(fā)學(xué)生寫字的興趣，同時幫助學(xué)生感受寫字背后的文化內(nèi)涵。（3）給予學(xué)生表演展示的機(jī)會。學(xué)校校園和教室里要辟有“寫字評比專欄”和“寫字作品展園地”，學(xué)校還可以組織優(yōu)秀作業(yè)評比、學(xué)生書法表演賽等，讓學(xué)生在各種活動中，充分地展示自我，發(fā)展自己的特長。4.加強(qiáng)差生的跟蹤輔導(dǎo)。對少數(shù)書寫較差的學(xué)生，教師要加強(qiáng)跟蹤輔導(dǎo)，強(qiáng)化寫字訓(xùn)練。辦法是：①通過生動有趣的故事，給學(xué)生講寫好字的道理，使他們明確寫字的意義；②在各種寫字活動中盡量照顧這一類學(xué)生，多給予他們參與的機(jī)會，表現(xiàn)的機(jī)會，多進(jìn)行贊揚(yáng)、鼓勵，培養(yǎng)他們寫字的興趣，幫助他們樹立起寫好字的自信心；③給他們提供字貼，扎實(shí)地過好“描紅、摹寫、臨寫”關(guān)，有時教師必須進(jìn)行手把手的指導(dǎo)；④注意糾正他們不良的寫字習(xí)慣；⑤與其家長配合，形成合力，促使他們寫好漢字。⑥在寫字量上，力求少而精。5.改革寫字測查與評價。一是抓好學(xué)生寫字過程的檢查，主要做到“三看”――看執(zhí)筆的姿勢，看寫字的姿勢，看寫字的質(zhì)量。這樣檢查是日常隨機(jī)進(jìn)行的，學(xué)期末則要全面檢查，記下檢查結(jié)果。二是改革對寫字的考試形式，把寫字作為一個單項(xiàng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，納入書面考試。語文、數(shù)學(xué)等各科試卷上都要設(shè)置寫字分?jǐn)?shù)，甚至要有專項(xiàng)的寫字考試題。三是落實(shí)對學(xué)生寫字水平的評價，在學(xué)期末的“報告單”上，要專設(shè)“寫字”一項(xiàng)，從“平常檢查”和“寫字考試”兩方面，對學(xué)生寫字水平進(jìn)行客觀評價。醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)(有)21、靜念園林好，人間良可辭。醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險防范

勐?？h人民醫(yī)院感染科陳燕醫(yī)療風(fēng)險防范

勐?？h人民醫(yī)療風(fēng)險原因醫(yī)療失誤

患方權(quán)利意識過強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適用法律雙重性法律供應(yīng)不足醫(yī)療風(fēng)險原因醫(yī)療失誤患方權(quán)利意識過強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家屬管理者醫(yī)師或護(hù)士科主任/護(hù)士長醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家屬管理者醫(yī)師或護(hù)士科主任醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診治保障實(shí)現(xiàn)治療目的安全義務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)告知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范符合院規(guī)邊緣義務(wù)自我保護(hù)醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符合法律符合規(guī)范法律的作用基本作用教育指引評價懲罰預(yù)測識別分析判斷法律的作用基本作用教育指引評價懲罰預(yù)測識別分析判斷案例討論1小腸低位完全性梗阻2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)天21：20在全麻下予“剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石4×3×2cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補(bǔ)術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。案例討論1小腸低位完全性梗阻2009年3月11日19：4分析1、第一家醫(yī)院有無失誤？2、第二家醫(yī)院有無失誤？3、如何在各個環(huán)節(jié)預(yù)測風(fēng)險、化解風(fēng)險？4、如何最終處理？分析1、第一家醫(yī)院有無失誤？課程目標(biāo)識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運(yùn)用法律手段應(yīng)對、防范風(fēng)險課程目標(biāo)識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實(shí)體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險醫(yī)院風(fēng)險概述風(fēng)險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大。醫(yī)院風(fēng)險——指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。醫(yī)院風(fēng)險的特點(diǎn)——客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)院風(fēng)險概述風(fēng)險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能我國法律效力層級法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件我國法律效力層級法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健一：醫(yī)療主體風(fēng)險

法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月發(fā)布）等等一：醫(yī)療主體風(fēng)險法律依據(jù)：主體的法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，一般無需分析程序與實(shí)體主體的法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系案例1醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。案例1醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)案例2輸液糾紛案患者錢某，女，73歲，2007年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時至某中心醫(yī)院就診。2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml＋達(dá)力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。案例2輸液糾紛案患者錢某，女，73歲，2007年7月14案例3整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項(xiàng)損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求。案例3整形失敗案例患者李某，女，2005年5月30日以祝小結(jié)何謂民事主體？——民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格小結(jié)何謂民事主體？二：醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年9月1日起施行）等二：醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、病歷的法律意義病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理病歷的法律意義病歷是重要的證據(jù)案例4病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失案例4病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失案例5偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等案例5偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名案例6偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時換其他藥物。數(shù)小時后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學(xué)會作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人記錄單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時以上時間。鑒定報告：由于對死者朱某未進(jìn)行尸體解剖，無法確定死亡原因；根據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液的書面記錄，轉(zhuǎn)送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關(guān)克林霉素的滴速無書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關(guān)系難以確立；醫(yī)患雙方陳述的診療過程及有關(guān)尸體解剖的問題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。經(jīng)專家組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。案例6偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單患者朱某，男，因感冒在某院就診。案例7醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實(shí)性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實(shí)修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。案例7醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，小結(jié)病歷的重要意義舉證責(zé)任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料小結(jié)病歷的重要意義三：醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險——告知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù)三：醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》程序之一：告知義務(wù)法律依據(jù)告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知對象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù)告知概述告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因?yàn)榫哂袑颊呷松淼那忠u性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分案例8術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字

患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。案例8術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實(shí)施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會，對術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出的費(fèi)用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。案例9特殊檢查中改變操作未告知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行案例11產(chǎn)前檢查告知不足陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面記錄：建議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋?！卑咐?1產(chǎn)前檢查告知不足陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)院工作制度》（1982年）告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。告知相關(guān)法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）——第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。告知相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。告知相關(guān)法律規(guī)定《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實(shí)施辦法》（2001年）——第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。告知相關(guān)法律規(guī)定《母嬰保健法實(shí)施辦法》（2001年）告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。告知相關(guān)法律規(guī)定《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》小結(jié)告知義務(wù)的重要性法定告知要求小結(jié)告知義務(wù)的重要性程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》各科診療常規(guī)程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、特殊項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時記錄、整體意識注意概述注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治案例12腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。案例12腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診斷為左腎占位性病案例13讀片過錯致死案2006年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報告：顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊螅覍贋樽C明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。案例13讀片過錯致死案2006年9月6日0：50分，患者程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求——隨時、及時、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯，以違反法定義務(wù)為前提。程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診案例16未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點(diǎn)，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點(diǎn)予以“沐舒坦”藥物。下午1點(diǎn)，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。

案例16未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某小結(jié)程序性過錯的含義程序性義務(wù)的重要性小結(jié)程序性過錯的含義四：實(shí)體風(fēng)險實(shí)體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實(shí)體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實(shí)體選擇錯誤分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例四：實(shí)體風(fēng)險實(shí)體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)案例17使用馬兜鈴過錯原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植。后，原告通過報刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對原告的腎功能亦未進(jìn)行過檢查，對此原告認(rèn)為被告具有過錯，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。案例17使用馬兜鈴過錯原告訴稱：1990年8月12日至1案例17分析某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實(shí)：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功能衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于上述事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。案例17分析某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事案例17分析中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版《中華人民共和國藥典》用量，但根據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制持續(xù)服藥時間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。案例17分析中華醫(yī)學(xué)會鑒定分析意見如下：案例18直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實(shí)。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。案例18直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院案例20分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。案例20分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)小結(jié)實(shí)體性過錯的判斷程序性過錯與程序性過錯的關(guān)系實(shí)體損害的判斷小結(jié)實(shí)體性過錯的判斷案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護(hù)士在對患者進(jìn)行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對患者進(jìn)行電子腸鏡檢查，報告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。案例討論2熱水灌腸燙傷案2007年6月28日，患者因左輸討論要點(diǎn)1、患者的損害后果是什么？2、本案指導(dǎo)老師未到場，由實(shí)習(xí)護(hù)士操作，將導(dǎo)致什么后果？3、您將如何處理此事？討論要點(diǎn)1、患者的損害后果是什么？五：醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險管理風(fēng)險的特點(diǎn)——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、藥品管理法、血液制品管理?xiàng)l例、產(chǎn)品質(zhì)量法等五：醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)案例22麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。案例22麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時案例23置入人工關(guān)節(jié)斷裂患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。案例23置入人工關(guān)節(jié)斷裂案例23分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全的不合理的危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因——設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)模a(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。案例23分析原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置案例24醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停止CT檢查。案例24醫(yī)院CT搬遷未行檢查患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈案例24分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時安排轉(zhuǎn)診。

案例24分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例25患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯承擔(dān)全部責(zé)任。案例25患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護(hù)士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險

案例27病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險

案例27病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化案例28誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護(hù)士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護(hù)士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜?，又有家屬陪伴在場，因此醫(yī)院沒有過錯?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。案例28誤服帶硬包裝藥物致死患者魯某，因局限性硬皮病住院案例29教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突案例29教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述風(fēng)險應(yīng)對模式廣義：——風(fēng)險識別

——風(fēng)險化解（降低、接受）

——風(fēng)險防范狹義：——應(yīng)對模式：對外、對內(nèi)、反饋風(fēng)險應(yīng)對模式廣義：——風(fēng)險識別對外應(yīng)對模式協(xié)商——評估風(fēng)險，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定——還原事實(shí)、客觀答辯對外應(yīng)對模式協(xié)商——評估風(fēng)險，雙方合意對內(nèi)應(yīng)對模式科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案院科之間——溝通，設(shè)計(jì)較穩(wěn)的解決方案院部評估——決定，采取正確的處理方案對內(nèi)應(yīng)對模式科室內(nèi)部——自評，提出解決的初步方案反饋應(yīng)對模式小范圍討論——靈活、機(jī)動、及時性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高反饋應(yīng)對模式小范圍討論——靈活、機(jī)動、及時性醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時間——在醫(yī)療活動中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需要?dú)夤芮虚_以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；2.生命垂?！颊叩奈胄該p傷對生命的危險明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)措施——實(shí)施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時機(jī)，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實(shí)施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o過錯輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、臨床輸血申請書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書輸血相關(guān)檢測項(xiàng)目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等無過錯輸血感染造成不良后果的符合中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果患者拒絕治療醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責(zé)原則目前以推定過錯責(zé)任為主法院審理不時自由裁量——無過錯責(zé)任醫(yī)事法律現(xiàn)狀責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項(xiàng)——主體、內(nèi)容、兜底條款醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán)醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

患方的舉證責(zé)任——證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實(shí)。醫(yī)方的舉證責(zé)任——醫(yī)療行為沒有過錯；如果有過錯，則醫(yī)療過錯與患者的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對策——分析是否有過錯，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。審查患方證據(jù)。

舉證責(zé)任倒置原則的理解和對策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實(shí)性和完整性。告知文書尸檢問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時患者昏迷中，12：30由護(hù)士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知?；颊咴俅蝸碓撮g隔20天，如有異常為何不及時來院復(fù)診。案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒討論點(diǎn)患方觀點(diǎn)能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？討論點(diǎn)患方觀點(diǎn)能否成立？法律點(diǎn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。法律點(diǎn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)時外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費(fèi)用2000元，并支付其他費(fèi)用。案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，討論點(diǎn)如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實(shí)現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風(fēng)險后果？討論點(diǎn)如何應(yīng)對瞬間激烈的糾紛？案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預(yù)估是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？如果構(gòu)成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)什么責(zé)任？討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？患方要求妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。問：如何協(xié)商賠償方案？被撫養(yǎng)人生活費(fèi)用如何計(jì)算？患方要求妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對癥治療。患者經(jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？應(yīng)該采取怎樣的步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病史的法律后果是什么？應(yīng)該采取哪些應(yīng)對模式？討論點(diǎn)患者的死亡原因考慮是什么？小結(jié)首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯誤點(diǎn)總結(jié)關(guān)鍵問題、爭議焦點(diǎn)提出妥善的應(yīng)對策略小結(jié)首先判斷患者損害后果案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點(diǎn)多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。討論點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？是否存在過錯？需要采取哪些策略？討論點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對？案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術(shù)。后，患者要求賠償。案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚討論點(diǎn)是否存在醫(yī)療過錯？如何判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，啟動何種應(yīng)對模式？如何處理？討論點(diǎn)是否存在醫(yī)療過錯？調(diào)解書調(diào)解書的制作要點(diǎn)：主體事件經(jīng)過自愿公平原則的重要性是否放棄鑒定、訴訟的法律意義是否一次性解決的法律意義調(diào)解書調(diào)解書的制作要點(diǎn)：案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢查顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進(jìn)一步檢查并進(jìn)行產(chǎn)前診斷。結(jié)果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后，產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢討論點(diǎn)產(chǎn)前檢查有無問題？正確的程序應(yīng)當(dāng)是什么？（列舉告知程序）患者是否有過錯，為什么？醫(yī)院是否要賠償，為什么？討論點(diǎn)產(chǎn)前檢查有無問題？案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護(hù)理為二級護(hù)理。28日晚11：00左右，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎醫(yī)患觀點(diǎn)患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護(hù)士站對面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴(yán)重