高血壓性腦出血

（HICH)

自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓性腦出血概述高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

概述高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病病因病因①高血壓可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤。血壓升高時(shí)，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時(shí)，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。

①高血壓可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤②由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。

②由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動病理生理病理生理

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞侵潤WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙HICH的部位

HICH的部位

①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。

②多在清醒、活動時(shí)發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。

③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，常見部位腦出血

臨床表現(xiàn)

常見部位腦出血

臨床表現(xiàn)

①

基底節(jié)區(qū)

出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。

②腦葉

意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。

③腦室

若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

④橋腦

開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。

⑤小腦

以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。

①基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減HICH后意識狀態(tài)的分級分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大HICH后意識狀態(tài)的分級分級GCS評分意影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

①CT表現(xiàn)：新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。

②MRI表現(xiàn)：

急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。

急性期（1－3天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。

亞急性期（3天－3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。

慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。

①CT表現(xiàn)：診斷診斷

①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。

②CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。

③腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。

④MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。

⑤血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱鑒別診斷鑒別診斷

①腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

②高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。

①腦梗塞治療方法治療方法回顧1903年HarveryCushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征和可行性。1932年Bagley認(rèn)為手術(shù)效果和出血的部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。1933年P(guān)enfield報(bào)道了2例成功的手術(shù)。1961年Mckissock對180例高血壓腦出血患者進(jìn)行了前瞻性的研究，指出保守療法也可取得一定療效。1965年Caurico報(bào)道了102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神智障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢和預(yù)后密切相關(guān)。目前，對兩種治療方法仍有爭議：主要集中在療效的對比、死亡率是否會降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較?；仡?903年HarveryCushi意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意識狀態(tài)治療方法Ⅰ級14～15清醒或嗜睡保守治療少手術(shù)Ⅱ級13嗜睡或朦朧多手術(shù)，如出血量不多也可保守Ⅲ級10～12淺昏迷最適宜手術(shù)Ⅳ級6～9昏迷多手術(shù)，如腦疝則保守治療Ⅴ級3～5深昏迷估計(jì)預(yù)后不良，少考慮手術(shù)

意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意手術(shù)適應(yīng)癥1出血部位淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。2出血量通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。3病情演變出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間即陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。4意識障礙神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)中度意識障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。5其它年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)該征得家屬同意，理解手術(shù)效果。手術(shù)適應(yīng)癥1出血部位淺部出血優(yōu)先考手術(shù)時(shí)機(jī)目前有以下三種意見：一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

手術(shù)時(shí)機(jī)目前有以下三種意見：手術(shù)方式一、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

1.皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)2.微小骨窗或“鎖孔”手術(shù)二﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血1.

立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)2.

神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療3.

神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫4.腦室穿刺外引流

手術(shù)方式1開顱血腫清除術(shù)開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結(jié)合重組活性因子Ⅶ的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術(shù)具有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

1開顱血腫清除術(shù)開顱清除血腫可以早期清除血腫能降2微侵襲手術(shù)治療方式

①立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75%，術(shù)后經(jīng)引流管注人l萬-3萬U尿激酶以溶解血塊。當(dāng)患者血腫量在15-40ml，病情分級中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。

2微侵襲手術(shù)治療方式①立體定預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：

(l）穿刺動作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央；(2）首次抽吸量控制在計(jì)算量的50％-70%，避免一次抽空，負(fù)壓吸力不能過高；(3)運(yùn)用CT復(fù)查動態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量；(4）術(shù)中、術(shù)后控制血壓

預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：2微侵襲手術(shù)治療方式

②神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。

2微侵襲手術(shù)治療方式②神經(jīng)導(dǎo)2微侵襲手術(shù)治療方式

③神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫：在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血,避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。2微侵襲手術(shù)治療方式③神經(jīng)內(nèi)窺鏡治2微侵襲手術(shù)治療方式

④腦室穿刺外引流：主要針對腦室內(nèi)出血,當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時(shí),外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓,作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。2微侵襲手術(shù)治療方式④腦室穿刺術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)①保持血壓穩(wěn)定：過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。②控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。③防止并發(fā)癥：如肺感染、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂④早期進(jìn)行語言、肢體功能鍛煉①保持血壓穩(wěn)定：過高造成再出血，過低導(dǎo)致預(yù)后預(yù)后

HICH預(yù)后意識分級日常生活能力(ADL)Ⅰ級完全恢復(fù)日常生活能力Ⅱ級部分恢復(fù)或獨(dú)立生活Ⅲ級需人幫助扶拐可走Ⅳ級臥床但保持意識Ⅴ級植物生存狀態(tài)HICH預(yù)后意識分級日常生活能力(ADL)腦出血病人的護(hù)理

腦出血病人的護(hù)理

1、心理護(hù)理

病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

1、心理護(hù)理

病人常有憂郁、沮喪、煩躁、2.預(yù)防并發(fā)癥

①每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4～6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請醫(yī)生診治。

②鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。

③癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物、灌腸。

2.預(yù)防并發(fā)癥①每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4～6次，

④病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2～3小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。

⑤每日行四肢向心性按摩，每次10～15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。

④病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部3、保持功能位

保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15～30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物。

3、保持功能位保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的

4、功能鍛煉

功能鍛煉每日3～4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵(lì)病人自行功能鍛煉并及時(shí)離床活動，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時(shí)配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。

①上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動。

②下肢功能鍛煉：護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動。4、功能鍛煉

功能鍛煉每謝謝謝謝高血壓性腦出血

（HICH)

自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓性腦出血概述高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

概述高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病病因病因①高血壓可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤。血壓升高時(shí)，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動脈瘤壁較薄弱，當(dāng)血壓驟然上升時(shí)，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。

①高血壓可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤②由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。

②由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動病理生理病理生理

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞侵潤WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙HICH的部位

HICH的部位

①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。

②多在清醒、活動時(shí)發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。

③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，常見部位腦出血

臨床表現(xiàn)

常見部位腦出血

臨床表現(xiàn)

①

基底節(jié)區(qū)

出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。

②腦葉

意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。

③腦室

若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

④橋腦

開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。

⑤小腦

以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。

①基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減HICH后意識狀態(tài)的分級分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大HICH后意識狀態(tài)的分級分級GCS評分意影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

①CT表現(xiàn)：新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。

②MRI表現(xiàn)：

急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。

急性期（1－3天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。

亞急性期（3天－3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。

慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。

①CT表現(xiàn)：診斷診斷

①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。

②CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。

③腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。

④MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。

⑤血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱鑒別診斷鑒別診斷

①腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

②高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。

①腦梗塞治療方法治療方法回顧1903年HarveryCushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征和可行性。1932年Bagley認(rèn)為手術(shù)效果和出血的部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。1933年P(guān)enfield報(bào)道了2例成功的手術(shù)。1961年Mckissock對180例高血壓腦出血患者進(jìn)行了前瞻性的研究，指出保守療法也可取得一定療效。1965年Caurico報(bào)道了102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神智障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢和預(yù)后密切相關(guān)。目前，對兩種治療方法仍有爭議：主要集中在療效的對比、死亡率是否會降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較?；仡?903年HarveryCushi意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意識狀態(tài)治療方法Ⅰ級14～15清醒或嗜睡保守治療少手術(shù)Ⅱ級13嗜睡或朦朧多手術(shù)，如出血量不多也可保守Ⅲ級10～12淺昏迷最適宜手術(shù)Ⅳ級6～9昏迷多手術(shù)，如腦疝則保守治療Ⅴ級3～5深昏迷估計(jì)預(yù)后不良，少考慮手術(shù)

意識狀態(tài)的分級與治療方法分級GCS評分意手術(shù)適應(yīng)癥1出血部位淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。2出血量通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。3病情演變出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間即陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。4意識障礙神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)中度意識障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。5其它年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)該征得家屬同意，理解手術(shù)效果。手術(shù)適應(yīng)癥1出血部位淺部出血優(yōu)先考手術(shù)時(shí)機(jī)目前有以下三種意見：一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

手術(shù)時(shí)機(jī)目前有以下三種意見：手術(shù)方式一、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

1.皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)2.微小骨窗或“鎖孔”手術(shù)二﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血1.

立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)2.

神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療3.

神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫4.腦室穿刺外引流

手術(shù)方式1開顱血腫清除術(shù)開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結(jié)合重組活性因子Ⅶ的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術(shù)具有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

1開顱血腫清除術(shù)開顱清除血腫可以早期清除血腫能降2微侵襲手術(shù)治療方式

①立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75%，術(shù)后經(jīng)引流管注人l萬-3萬U尿激酶以溶解血塊。當(dāng)患者血腫量在15-40ml，病情分級中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。

2微侵襲手術(shù)治療方式①立體定預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：

(l）穿刺動作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央；(2）首次抽吸量控制在計(jì)算量的50％-70%，避免一次抽空，負(fù)壓吸力不能過高；(3)運(yùn)用CT復(fù)查動態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量；(4）術(shù)中、術(shù)后控制血壓

預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：2微侵襲手術(shù)治療方式

②神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。

2微侵襲手術(shù)治療方式②神經(jīng)導(dǎo)2微侵襲手術(shù)治療方式

③神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫：在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血,避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。2微侵襲手術(shù)治療方式③神經(jīng)內(nèi)窺鏡治2微侵襲手術(shù)治療方式

④腦室穿刺外引流