“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”

護(hù)理工作抓建思路

護(hù)理部目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義1工作推進(jìn)步驟2標(biāo)準(zhǔn)解讀3評(píng)審方法與準(zhǔn)備4服務(wù)成本加大甲：還有三成利潤(rùn)嗎？乙：NO.營(yíng)銷成本加大人才成本加大設(shè)施成本加大環(huán)境成本加大風(fēng)險(xiǎn)成本加大醫(yī)院當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)：

當(dāng)今醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，醫(yī)院建設(shè)面臨著巨大危機(jī)。醫(yī)院必須通過提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低成本，利用有限的資源，提供最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。這次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審就是推進(jìn)醫(yī)院系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的科學(xué)發(fā)展。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”建設(shè)實(shí)施方案指導(dǎo)思想：以“三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”為契機(jī)，發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理體系作用，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、完善護(hù)理質(zhì)量信息監(jiān)測(cè)體系、加強(qiáng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)管理，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供專業(yè)化、個(gè)性化的服務(wù)。建設(shè)思路：1、分層解讀，分段實(shí)施。要求：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，精確、可靠、合乎邏輯。2、落實(shí)到人，重點(diǎn)突出。要求：思路清晰，采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式。3、分段小結(jié)，檢查反饋。要求：全面評(píng)價(jià)，秉持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念。

需強(qiáng)調(diào)：

1、質(zhì)控檢查是保障護(hù)理質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)

2、質(zhì)控體系的修訂盡量套用三甲標(biāo)準(zhǔn)，不要脫節(jié)

3、質(zhì)控檢查中請(qǐng)?zhí)子萌妆韱螚l款，并注明具體條目，以強(qiáng)化檢查者、被檢查者對(duì)三甲表單的熟悉程度。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部層面建設(shè)建設(shè)時(shí)限：2013年5月—10月建設(shè)方法：分層次、分重點(diǎn)完善材料，推廣運(yùn)用前期撰寫材料分組情況查護(hù)理安全管理組織體系和工作職責(zé)，建立護(hù)理安全體系的資料（）查護(hù)理部2013年安全監(jiān)管情況（）

前期撰寫材料分組情況查護(hù)理不良事件與隱患缺陷主動(dòng)報(bào)告制度與流程（）查護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度的培訓(xùn)情況（）查護(hù)理部近1年不良事件與隱患缺陷報(bào)告記錄（）

前期撰寫材料分組情況查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，傷病員導(dǎo)管滑脫防范、評(píng)估、報(bào)告和處置流程、防范與減少傷病員跌倒、墜床等發(fā)生的處置流程、防范與減少傷病員壓瘡等發(fā)生的防范措施等（）查護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防處理方案與流程（）查緊急意外事件（停水、電、火災(zāi)、地震等）的護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程(5.4.5.1)查護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程的培訓(xùn)實(shí)施落實(shí)情況(5.4.5.2)

負(fù)責(zé)人：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)“病區(qū)管理小組”前期撰寫材料分組情況

查護(hù)理部腕帶管理制度（）了解實(shí)施腕帶管理科室的數(shù)量與比例（）查護(hù)理部對(duì)包括腕帶使用的“查對(duì)制度”的監(jiān)管記錄（）查醫(yī)院醫(yī)囑管理制度（）查2013年護(hù)理部意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和報(bào)告登記本（）查2013年護(hù)理部對(duì)意外事件發(fā)生分析報(bào)告及改進(jìn)措施（）

負(fù)責(zé)人：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)“危重癥小組”查護(hù)理部壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度。（）查護(hù)理部壓瘡護(hù)理診療規(guī)范。（）查護(hù)理部壓瘡登記及案例分析（）

負(fù)責(zé)人：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)“傷口管理小組”內(nèi)二科、外五科為病區(qū)建設(shè)試點(diǎn)科室

建設(shè)時(shí)限：2013年3月—6月建設(shè)方法：緊緊圍繞需培訓(xùn)什么內(nèi)容、完善什么資料、執(zhí)行什么制度三部分來解讀表單。建設(shè)流程：經(jīng)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)審定，制度完善一個(gè)，推廣一個(gè)，流程完善一個(gè)，推廣一個(gè)。

目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義1工作推進(jìn)步驟2標(biāo)準(zhǔn)解讀3評(píng)審方法與準(zhǔn)備4新標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容與特點(diǎn)涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；堅(jiān)持了醫(yī)院的公益性；以病人為中心，安全質(zhì)量為主線；綜合的社會(huì)評(píng)價(jià)；檢查方法的多樣性；在管理的理念上堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)《目錄》共分兩部分：第一部分為基本標(biāo)準(zhǔn)，是進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院的基準(zhǔn)線，實(shí)行單項(xiàng)一票否決，任何一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，都不能進(jìn)入三級(jí)評(píng)審；第二部分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總分1100分，是現(xiàn)場(chǎng)檢查的評(píng)分依據(jù)，三級(jí)甲等醫(yī)院達(dá)標(biāo)要求為總分990分以上，同時(shí)達(dá)到“核心指標(biāo)”與“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)各自單項(xiàng)分值的90%以上。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及分?jǐn)?shù)權(quán)重的調(diào)整

（一）三級(jí)醫(yī)院必須具備的科室數(shù)量及分布“基本標(biāo)準(zhǔn)”中要求三級(jí)醫(yī)院至少應(yīng)具備27個(gè)科室，調(diào)整為27個(gè)科室中允許中醫(yī)科、口腔科、皮膚科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科不設(shè)置床位，即要求的27個(gè)科室不作為影響準(zhǔn)入的嚴(yán)格條件，但在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)給予酌情扣分。鑒于有精神病?？剖罩蔚尼t(yī)院，取消了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中“精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)”的項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及分?jǐn)?shù)權(quán)重的調(diào)整（二）新建立36項(xiàng)核心指標(biāo)（實(shí)際內(nèi)容中40項(xiàng)，共220分）“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)容共分為8章65節(jié)354條，從中選擇了36條作為核心指標(biāo)（詳見評(píng)審檢查表單內(nèi)標(biāo)紅并有“★”部分），占所有條款的10.2%。核心指標(biāo)選擇能夠保證醫(yī)療質(zhì)量和傷病員安全，最基本、最常用、最容易做到和必須做好的條款，如果不能做到將會(huì)嚴(yán)重影響質(zhì)量和安全的指標(biāo)。

（三）各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)權(quán)重的調(diào)整

全部章節(jié)總分值從1000分調(diào)整至1100分，其他章節(jié)分別為：衛(wèi)生戰(zhàn)備工作從50分調(diào)整為30分，占3%；為部隊(duì)服務(wù)從90分調(diào)整為100分，占10%；醫(yī)院管理從170分調(diào)整為180分，占18%；醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)從370分調(diào)整為500分，占50%；護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)保持100分，占10%；傷病員安全從60分調(diào)整為50分，占5%；醫(yī)院服務(wù)從60分調(diào)整為40分，占4%；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)保持100分。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及分?jǐn)?shù)權(quán)重的調(diào)整與護(hù)理工作相關(guān)的指標(biāo)與分值第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)與分值疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（2分）

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（2分）11/29/2022第五章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)與分值確立護(hù)理管理組織體系（15分）護(hù)理人力資源管理（20分）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（35分）護(hù)理安全管理（15分）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（15分）100分與護(hù)理工作相關(guān)的指標(biāo)與分值11/29/2022第六章傷病員安全管理類指標(biāo)與分值確立查對(duì)制度，識(shí)別傷病員身份

（8分）確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通程序（5分）防范跌倒、墜床等意外事件（3分）防范與減少傷病員壓瘡（3分）19分與護(hù)理工作相關(guān)的指標(biāo)與分值11/29/2022等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查內(nèi)容護(hù)理組目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義1工作推進(jìn)步驟2標(biāo)準(zhǔn)解讀3評(píng)審方法與準(zhǔn)備4評(píng)審檢查方法看查訪問歸納總結(jié)護(hù)理人員精神面貌資料、病人、環(huán)境各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況工作計(jì)劃落實(shí)情況

看歸納總結(jié)科室護(hù)士長(zhǎng)工作各項(xiàng)記錄各項(xiàng)制度崗位職責(zé)知曉情況護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士條例、護(hù)士管理辦法行業(yè)重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的掌握情況組織、學(xué)習(xí)培訓(xùn)核心制度的記錄臨床科室重點(diǎn)制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程落實(shí)情況，?？谱o(hù)理常規(guī)和工作流程臨床科室責(zé)任制排班表和責(zé)任護(hù)士工作內(nèi)容是否符合責(zé)任制護(hù)理工作模式護(hù)士長(zhǎng)對(duì)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的知曉情況科室對(duì)發(fā)現(xiàn)的責(zé)任制護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析、改進(jìn)措施和落實(shí)2個(gè)臨床科室、1個(gè)監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室在班護(hù)士與床位編配比例

查歸納總結(jié)臥床傷病員分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況以及對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度2名高危傷病員是否得到醫(yī)務(wù)人員對(duì)意外事件的提醒3名當(dāng)日擬手術(shù)傷病員，是否有醫(yī)護(hù)人員對(duì)其姓名、手術(shù)部位進(jìn)行溝通確認(rèn)，詢問腫瘤、手術(shù)后傷病員護(hù)士落實(shí)心理護(hù)理情況傷病員對(duì)有關(guān)治療用藥和特殊檢查了解情況當(dāng)日出院傷病員對(duì)護(hù)士的出院指導(dǎo)是否滿意患者術(shù)前訪視、術(shù)后指導(dǎo)落實(shí)和護(hù)理評(píng)估及指導(dǎo)傷病員術(shù)前準(zhǔn)備情況的落實(shí)情況

查歸納總結(jié)護(hù)理管理者對(duì)計(jì)劃、條例培訓(xùn)學(xué)習(xí)臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士對(duì)年度工作計(jì)劃的知曉情況護(hù)士長(zhǎng)對(duì)自己崗位職責(zé)了解程度病區(qū)責(zé)任護(hù)士為傷病員提供全程身心整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士姓名，康復(fù)注意事項(xiàng)護(hù)士對(duì)職責(zé)、?？谱o(hù)理、?？评碚搶？萍寄苷莆?、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)流程的知曉對(duì)法律法規(guī)的知曉、對(duì)病情了解，護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施掌握情況患者身份識(shí)別方法是否正確護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)士對(duì)本?？谱o(hù)理常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理的掌握情況問科室的準(zhǔn)備第一部分：組織準(zhǔn)備是否足夠重視（解決態(tài)度問題）是否配備用能力的人（解決技術(shù)問題）是否保持信息的暢通（解決溝通問題）請(qǐng)關(guān)注確保整合信息快速、有效請(qǐng)關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況第二部分：知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī)知曉醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理辦法

--持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀科室的準(zhǔn)備法律法規(guī)是基礎(chǔ)依據(jù)和底線：《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血法》、

《侵權(quán)責(zé)任法》、《藥品管理法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例護(hù)士管理辦法處方管理辦法(試行）醫(yī)院感染管理辦法

醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理辦法-PDCA循環(huán)P(Plan)--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D(Do)--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check)--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action)--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下