缺血性腦卒中抗血小板治療的優(yōu)化管理演示文稿1第一頁，共六十二頁。（優(yōu)選）缺血性腦卒中抗血小板治療的優(yōu)化管理2第二頁，共六十二頁。非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中－危害嚴重的全球性問題Peumonia3第三頁，共六十二頁。中國3個城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke.2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人

，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.3個國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯4第四頁，共六十二頁。卒中顯著縮短期望壽命*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

EurHeartJ.2002;23:458–66.60歲時的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦卒中的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命

12年！5第五頁，共六十二頁。卒中帶來沉重經(jīng)濟負擔醫(yī)院/家庭護理家庭護理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專家費用治療藥物喪失勞動力/死亡喪失勞動力/發(fā)病間接負擔直接負擔48%28%11%6%5%2%$$AmericanHeartAssociation.2009HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas.GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:280–99.6第六頁，共六十二頁。卒中的危害1抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性腦卒中急性期唯一選擇3阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物4缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理5小劑量阿司匹林安全有效6目錄7第七頁，共六十二頁。25%

30%

20%20%75%其他血栓

5%動脈粥樣硬化——

TIA和缺血性卒中的主要原因靜脈血栓動脈血栓8第八頁，共六十二頁。不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風/TIA嚴重下肢缺血心血管死亡動脈粥樣硬化血栓形成穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行血栓形成動脈血栓形成—

心腦血管事件共同發(fā)病土壤9第九頁，共六十二頁。血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓血小板活化是動脈血栓形成的關鍵12310第十頁，共六十二頁。血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋血小板黏附激活、聚集抗血小板是缺血性腦卒中的重要的手段11第十一頁，共六十二頁。Ca++阿司匹林的抗血小板作用膠原5-羥色氨

ADP凝血酶

TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素

cAMP釋放反應GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集Aspirin12第十二頁，共六十二頁。卒中的危害1抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性腦卒中急性期唯一選擇3阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物4缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理5小劑量阿司匹林安全有效6目錄13第十三頁，共六十二頁。時間就是大腦“急性卒中如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能”Stroke.2006;37(1):263-6.

14第十四頁，共六十二頁。急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke15第十五頁，共六十二頁。缺血性腦卒中急性期死亡率高卒中發(fā)生后一個月死亡率高達19％19%BrJCardiol.2002;9(2):103-105.卒中發(fā)生后一個月死亡率高達19％7天1個月12%19%死亡率（%）卒中后時間0246810121416182016第十六頁，共六十二頁。抗栓治療是腦梗死急性期的

關鍵措施之一溶栓、抗栓早期血管再通恢復缺血腦組織的灌注改善腦循環(huán)17第十七頁，共六十二頁。CAST（中國急性腦梗死研究）：Lancet.1997;349:1641-49n=21106均48小時內(nèi)起病ASA160mg/dvs.對照×4Ws治療4周死亡率%腦卒中早期死亡率降低14％P=0.0414%阿司匹林組對照組阿司匹林明顯降低腦卒中急性期死亡率中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周3.003.253.503.754.003.9%3.3%18第十八頁，共六十二頁。腦梗死復發(fā)率非梗死死亡全因死亡卒中或死亡事件發(fā)生率（%）012345678910阿司匹林對照CAST中國急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST國際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14daysStroke,2000;31:1240-1249獲益/100074

59

2P<0.0000010.050.050.05阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復發(fā)率IST/CAST薈萃分析19第十九頁，共六十二頁。

阿司匹林是ACCP8唯一推薦用于

腦梗死急性期的抗血小板藥物對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150~325mg）（ⅠA）

——ACCP82.2Forpatientswithacuteischemicstrokewhoarenotreceivingthrombolysis,wereco-mmendearlyasprintherapy(initialdoseof150-325mg)[Grade1A].20第二十頁，共六十二頁。阿司匹林起效迅速Neurosurgery:Vol46(6),

June2000,

pp1344ProcNatlAcadSciUSA.1975;72:3073-3076.阿司匹林1小時即明顯抑制血小板。氯吡格雷需2-3天明顯抑制血小板，最大抑制需4-7天。21第二十一頁，共六十二頁。盡早使用獲益更多Lancet.1997;349:1641-9.始發(fā)癥狀距治療時間（小時）腦梗死首次發(fā)生后6小時內(nèi)使用阿司匹林獲益最多使事件發(fā)生率下降44%事件發(fā)生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-4822第二十二頁，共六十二頁。缺血性卒中急性期足量應用阿司匹林

卒中再發(fā)風險CAST試驗阿司匹林160mg/dIST試驗阿司匹林300mg/d28.2%23.8%卒中再發(fā)風險Lancet.1997;349:1569-81.Lancet.1997;349:1641-49.卒中急性期阿司匹林應用劑量：300mg/d

23第二十三頁，共六十二頁。2007AHA/ASA缺血性卒中急性期指南

早期、足量應用阿司匹林不推薦急性缺血性卒中患者單獨應用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ,C）推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48h內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ,A）24第二十四頁，共六十二頁。缺血性卒中急性期足程應用阿司匹林

未溶栓的急性缺血性卒中患者盡早使用阿司匹林300mg/d，應用2-4周后調(diào)整為二級預防長期用藥劑量75-150mg/d.2006年缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識.25第二十五頁，共六十二頁。卒中的危害1抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性腦卒中急性期唯一選擇3阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物4缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理5小劑量阿司匹林安全有效6目錄26第二十六頁，共六十二頁。腦卒中的病人需要積極二級預防

防止再次發(fā)生腦卒中與一般人群相比，風險升高（%）心肌梗死腦卒中5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡)2–3倍腦卒中心肌梗死四肢的動脈疾病RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:1112–1119

KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–38627第二十七頁，共六十二頁。2009ATT薈萃分析最新針對阿司匹林預防血管疾病薈萃分析●16個二級預防試驗●研究對象：17000例心腦血管疾病患者●均為阿司匹林VS安慰劑●觀察阿司匹林的療效與安全性Lancet.2009;373:1849-6028第二十八頁，共六十二頁。阿司匹林有效預防心腦血管事件復發(fā)

缺血性卒中風險下降1/5心血管事件風險下降1/5出血性卒中無顯著增加嚴重血管性事件風險下降1/5Lancet.2009;373:1849-6016個二級預防試驗；17000例心腦血管疾病高?；颊?；阿司匹林vs.安慰劑2009ATT薈萃分析結論ATT:國際抗栓臨床試驗協(xié)作組29第二十九頁，共六十二頁。最佳劑量——75-150mg/d

-32%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風險降低比例%BMJ.2002;324:71-86P<0.0001500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-352002ATT薈萃分析結論小劑量阿司匹林防治心腦血管事件效果最佳30第三十頁，共六十二頁。氯吡格雷療效并不優(yōu)于阿司匹林CAPRIE亞組分析腦卒中心肌梗死其他血管源性死亡總事件事件年發(fā)生率P腦卒中非致死性致死性非致死性致死性氯吡格雷298173311744337.15%0.26阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷n=5979阿司匹林n=6064Lancet.1996;348:132931第三十一頁，共六十二頁。阿司匹林安全性優(yōu)于氯吡格雷主要出血發(fā)生率(%)小劑量阿司匹林出血風險明顯低于氯吡格雷ASA<100mgASA100-325mg氯吡格雷50RCTsn=3381912.11.71.7AmericanJournalofHematology.2004;75:40-4732第三十二頁，共六十二頁。Basedondrugcostsat,accessed10February2006.常用抗血小板藥物每日費用阿司匹林最低

每日費用(美元)腸溶阿司匹林

潘生丁

抵克力得阿司匹林＋氯吡格雷

緩釋潘生丁1.442.843.673.890.050123433第三十三頁，共六十二頁。預防1例心血管事件費用

阿司匹林最低10年心血管事件風險為10％的人群,每預防1例事件阿司匹林費用最低604020阿司匹林

基本降壓治療

強化降壓治療

他汀氯吡格雷

預防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4BMJ.2003;327:1264-126834第三十四頁，共六十二頁。阿司匹林成功入選基本藥物目錄

基層醫(yī)院全部配備使用這些基本藥物三級醫(yī)院或二級醫(yī)院，也要優(yōu)先使用基本藥物下一步將制定大醫(yī)院使用基本藥物的比例已開始制定臨床處方集和國家基本藥物臨床應用指南第一批國家基本藥物目錄307種藥物，阿司匹林位列其中：35第三十五頁，共六十二頁。國家基本藥物零售指導價格表（節(jié)選）序號基本藥物目錄序號藥品名稱劑型規(guī)格單位零售指導價格（元）備注39348阿司匹林腸溶片25mg*100盒（瓶）4.7*該品種抗血小板用藥上不區(qū)分原研，按統(tǒng)一價執(zhí)行。39448阿司匹林腸溶片25mg*60盒（瓶）2.939548阿司匹林腸溶片40mg*100盒（瓶）6.739648阿司匹林腸溶片50mg*100盒（瓶）8.039748阿司匹林片劑25mg*100盒（瓶）4.339848阿司匹林片劑50mg*100盒（瓶）7.339948阿司匹林片劑100mg*30盒（瓶）3.940048阿司匹林腸溶片100mg*30盒（瓶）17.8*△增加適應癥40148阿司匹林腸溶膠囊（微丸型）75mg*20盒（瓶）12.5*△40248阿司匹林腸溶膠囊（微丸型）100mg*10盒（瓶）8.040348阿司匹林腸溶膠囊（微丸型）100mg*30盒（瓶）23.040448阿司匹林片劑300mg*100盒（瓶）3.8*40548阿司匹林片劑500mg*10盒（瓶）0.6136第三十六頁，共六十二頁。一年使用拜阿司匹靈與波立維的比較費用及節(jié)省費用結合醫(yī)改，節(jié)省的醫(yī)療費用比較費用：阿司匹林

10萬×0.05美元/天×365天=182.5萬美元氯吡格雷10萬×3.89美元/天×365天=14198.5萬美元

如果10萬腦卒中患者一年都服用阿司匹林將節(jié)省14016萬美元醫(yī)療費用（萬美元）0200400600800100012001400阿司匹林氯吡格雷Basedondrugcostsat,accessed10February2006.37第三十七頁，共六十二頁。WHO心腦血管疾病二級預防推薦用藥

心血管疾病預防——心血管風險評估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應盡早開始，持續(xù)終生。(Ia,A)如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應接受長期阿司匹林治療。(Ia,A)38第三十八頁，共六十二頁。缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用中國專家共識

2005缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識.女性健康研究提示在年齡大于等于45歲的女性應用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風險，為阿司匹林在卒中一級預防中的應用提供了新的證據(jù)

對于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預防腦卒中，應該長期使用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）

建議下列人群應用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預防39第三十九頁，共六十二頁。權威指南推薦

阿司匹林用于卒中二級預防EUSI（2007）阿司匹林(50-325mg/d)應作為首選藥物以降低卒中復發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）ACCP8（2008）應用阿司匹林(50-325mg/d)預防卒中發(fā)生（I級推薦，A級證據(jù)）40第四十頁，共六十二頁。2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級預防指南阿司匹林單獨治療(50-325mg/d)，或阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達莫治療或氯吡格雷單獨治療都可以作為初始抗血少板治療手段。（I,A)41第四十一頁，共六十二頁。卒中的危害1抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性腦卒中急性期唯一選擇3阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物4缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理5小劑量阿司匹林安全有效6目錄42第四十二頁，共六十二頁。二級預防一級預防健康促進

靶向:整個人群靶向:有危險因素但沒有卒中的人群靶向:卒中病人卒中預防水平43第四十三頁，共六十二頁。多種危險因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運動肥胖壓力……？已報道200余項危險因素動脈粥樣硬化篩查危險因素vs疾病動脈結構檢查舉例動脈功能檢查舉例頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分超聲檢測肱動脈血管反應性指端張力測量法檢測微血管反應性橈動脈壓力測定儀檢測血管順應性踝臂指數(shù)44第四十四頁，共六十二頁。全血管性疾病危險因素評估不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運動遺傳易感性危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和生物學標記物出現(xiàn)2010年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD年齡性別種族社會環(huán)境Stroke.2007;38:1980-198745第四十五頁，共六十二頁。中國卒中再發(fā)率高，二級預防有待改進中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（CARDsChina）結果

46第四十六頁，共六十二頁。如何看待腦卒中二級預防?腦卒中二級預防是一個連續(xù)的整體長期多危險因素綜合干預急性期干預抗血小板治療47第四十七頁，共六十二頁?？寡“逯委熞彩且粋€連續(xù)的過程長期多危險因素綜合干預急性期干預抗血小板治療長期安全經(jīng)濟基于療效和安全性的考慮48第四十八頁，共六十二頁。阿司匹林是各指南唯一推薦用于

腦梗死急性期的抗血小板藥物√———2008年ACCP8抗栓治療指南2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林指南潘生丁抵克立得氯比格雷阿司匹林2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南2004年國際卒中臨床指南2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南———√———√———√———√———√2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南49第四十九頁，共六十二頁。6.SelectionofOralAntiplateletTherapy

Atpresent,theselectionofantiplatelettherapyafterstrokeandTIAshouldbeindividualized.缺血性卒中二級預防抗血小板藥物的選擇AHA/ASA二級預防指南指出：卒中/TIA后抗血小板治療應個體化。根據(jù)藥物的療效、安全性、耐受性和經(jīng)濟效益比選擇。Stroke.2006;37;577-61750第五十頁，共六十二頁。阿司匹林：更適合中國人的長期抗栓藥物綜合藥物經(jīng)濟效益學因素考慮阿司匹林最佳Basedondrugcostsat,accessed10February2006.每日費用(美元)2腸溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.84301451第五十一頁，共六十二頁。中國卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診調(diào)查607例既往卒中/TIA患者26.9%未接受抗血小板治療34.7%的患者阿司匹林使用劑量<40mg/d吳敵,王伊龍等.中華老年心腦血管病雜志.2006,05:325-328

52第五十二頁，共六十二頁。2003年IMS調(diào)查顯示，中國卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！我國阿司匹林低處方率令人擔憂ItIsTimeToTakeAction53第五十三頁，共六十二頁。n＝721阿司匹林處方太低原因分析42.6%3.5%3.7%1.8%0.6%6.5%5.3%7.4%8.0%4.0%9.6%7.1%醫(yī)生未建議出現(xiàn)藥物副作用患者認為無效患者擔心副作用換用中藥經(jīng)濟困難存在藥物禁忌癥忘記服藥購藥患者認為疾病好轉(zhuǎn)停藥已使用同類藥物原因不明其他數(shù)據(jù)源于ChinaCARE，即《中國醫(yī)師心血管風險評估》54第五十四頁，共六十二頁。研究樣本量阿司匹林劑量過低的患者比例（％）研究110065%研究224063%楊靖等，中國醫(yī)藥導刊2005;7(2)：116-119張涓等，中華全科醫(yī)師雜志2005;4(7)：412-415我國門診服用阿司匹林的患者超過60%劑量不足，僅25--74mg/日阿司匹林使用劑量不足－我國常見問題55第五十五頁，共六十二頁。指導錯誤：18%的非心內(nèi)科醫(yī)生尚不解阿司匹林的最佳