2.17.1.5.10:00入院-----2017.1.6.02:00死亡鄔玉輝，男，47歲，腦出血24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院情況。只是描述了左側(cè)肢體的肌力肌張力情況，無(wú)右側(cè)。與首次病程記錄不一致。西醫(yī)診斷3.顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后將本次入院后做的有創(chuàng)操作或手術(shù)作為入院診斷不符邏輯首次病程記錄一般項(xiàng)目，于2017.1.5.10;40由門(mén)診以“腦出血”入院與住院許可證的門(mén)診初步診斷“腦梗塞”不一致。首次病程記錄主訴與現(xiàn)病史及診斷有點(diǎn)出入肢體活動(dòng)不利。腦出血的病人發(fā)病后多有血壓明顯身高，因顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡、昏迷等。腦血栓形成患者一般意識(shí)清楚，只有當(dāng)發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，才出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦栓塞多表現(xiàn)完全性癱瘓，發(fā)病急驟，意識(shí)障礙的有無(wú)取決于栓塞血管的大小及梗死的面積?，F(xiàn)在癥的描述，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不當(dāng)，導(dǎo)致與體查不一致。病例分型錯(cuò)誤：入院時(shí)病情危險(xiǎn)，醫(yī)囑已經(jīng)告病危，那么病例分型應(yīng)該為D型。術(shù)前小結(jié)在內(nèi)科病歷中出現(xiàn)，不合適。該病人實(shí)質(zhì)是一個(gè)有創(chuàng)操作應(yīng)等同于胸腔穿刺等，應(yīng)改成科內(nèi)會(huì)診記錄更合適。病程記錄2017.1.5.21:00病程記錄：患者深昏迷，精神差，矛盾。2017.1.6.03:08病程記錄應(yīng)注明是搶救記錄疑難病例討論疑難病例討論缺記錄2字。參加人員記錄專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)不需寫(xiě)行政職務(wù)。韓立波主治醫(yī)師意見(jiàn)：去掉總結(jié)2字絕對(duì)不能將某位醫(yī)師的意見(jiàn)作為總結(jié)意見(jiàn)來(lái)書(shū)寫(xiě)。死亡病例討論記錄死亡病例討論缺記錄2字，格式及內(nèi)容錯(cuò)誤。病情摘要，成了具體記錄，病例簡(jiǎn)要（主訴+入院診斷+治療措施+癥狀控制情況+病情突變的搶救）討論內(nèi)容是簡(jiǎn)要，而且雷同?？偨Y(jié)內(nèi)容變成了分析病危告知書(shū)列舉的并發(fā)癥與臨床診斷的疾病沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，格式化(死板硬套），不做修改。醫(yī)囑依據(jù)病情危重，隨時(shí)變化需要搶救或重癥監(jiān)護(hù)患者等此病人護(hù)理級(jí)別應(yīng)是特級(jí)護(hù)理，腫瘤科馮明付，男，78歲，入院診斷：心力衰竭肝癌24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：主訴為呼吸急促5小時(shí)入院時(shí)情況描述：呼吸急促，張口呼吸，不能言語(yǔ)，意識(shí)模糊，出汗，等等顯示急性肺損傷的瀕臨死亡狀態(tài)。而死亡診斷為肺（肝）性腦病不符。遺漏中度貧血、肺氣腫的重要診斷。主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容與格式未體現(xiàn)是上級(jí)醫(yī)師查房記錄。該記錄先描述患者入院情況及檢查結(jié)果回報(bào)，接著請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。主治醫(yī)師首次查房，D型病例12小時(shí)內(nèi)完成該病例入院時(shí)為病危，應(yīng)該立即匯報(bào)，馬上查房。內(nèi)容應(yīng)是補(bǔ)充的病史、體征結(jié)合檢查結(jié)果的回報(bào)明確診斷（診斷依據(jù)）與鑒別診斷的分析與診療計(jì)劃等。記錄時(shí)間由誤：蔣恒主治醫(yī)師20:10分趕往病房查看患者。該病人為2017年4月14日23:20入院，來(lái)記錄時(shí)間為4月15日03:00死亡病例討論記錄未討論，純屬個(gè)人臆想杜撰。主持人：科主任譚世軍主治醫(yī)師，與事實(shí)不符病例報(bào)告為何麗娟醫(yī)師，而第一個(gè)討論發(fā)言的人是誰(shuí)？且死亡診斷中（西）不一致。科室副主任蔣恒主治醫(yī)師的分析簡(jiǎn)單粗暴，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：預(yù)防肝衰竭，早發(fā)現(xiàn)。。。亂寫(xiě)一通，此病人你沒(méi)有診斷是肝衰竭呀。病重通知書(shū)入院病情危險(xiǎn)，已經(jīng)告病危，應(yīng)該是病危告知書(shū)。醫(yī)囑依據(jù)病情危重，隨時(shí)變化需要搶救或重癥監(jiān)護(hù)患者等此病人護(hù)理級(jí)別應(yīng)是特級(jí)護(hù)理用藥欠合理