養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》等行業(yè)法律法規(guī)，結(jié)合集團(tuán)母公司《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及本公司實(shí)際管理需求，旨在規(guī)范養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)行為，防控服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，保障老年人合法權(quán)益，促進(jìn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。制度制定目的在于統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確管理職責(zé)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，確保護(hù)理服務(wù)符合政策要求與行業(yè)最佳實(shí)踐。第二條本制度適用于公司各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工。在護(hù)理服務(wù)全流程中，包括但不限于老年人入院評(píng)估、日常照護(hù)、健康管理、心理慰藉、活動(dòng)組織、服務(wù)記錄、投訴處理等場(chǎng)景，均需嚴(yán)格遵循本制度執(zhí)行。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理：指對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)全過程進(jìn)行系統(tǒng)性管控，涵蓋服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、合規(guī)審查、應(yīng)急處理、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)的管理活動(dòng)。（二）服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：指在護(hù)理服務(wù)中可能引發(fā)老年人權(quán)益受損、服務(wù)中斷、機(jī)構(gòu)聲譽(yù)受損或違法違規(guī)行為的潛在因素。（三）合規(guī)要求：指護(hù)理服務(wù)必須符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及老年人個(gè)性化需求的標(biāo)準(zhǔn)。第四條護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋所有護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)與業(yè)務(wù)場(chǎng)景，不留盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門、各崗位的管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，優(yōu)先識(shí)別和處置重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過定期評(píng)估與優(yōu)化，提升管理體系有效性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。第六條設(shè)立護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括各部門負(fù)責(zé)人及下屬養(yǎng)老院院長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌規(guī)劃護(hù)理服務(wù)管理方向，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，監(jiān)督制度執(zhí)行效果。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門：護(hù)理服務(wù)部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌專項(xiàng)管理制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫及制度修訂。（二）專責(zé)部門：合規(guī)管理部負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的合規(guī)審核，流程優(yōu)化建議，重大風(fēng)險(xiǎn)處置指導(dǎo)；人力資源部負(fù)責(zé)員工合規(guī)履職培訓(xùn)與行為監(jiān)督。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：養(yǎng)老院院長(zhǎng)對(duì)本單位護(hù)理服務(wù)管理負(fù)總責(zé)，落實(shí)公司制度要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，定期上報(bào)管理情況。第八條基層執(zhí)行崗需履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）崗位合規(guī)承諾：簽署《護(hù)理服務(wù)合規(guī)承諾書》，明確個(gè)人職責(zé)與違規(guī)后果。（二）風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)義務(wù)：發(fā)現(xiàn)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為，須立即向直接上級(jí)報(bào)告，重大風(fēng)險(xiǎn)需同時(shí)上報(bào)牽頭部門。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條入院評(píng)估環(huán)節(jié)：須在老年人入住前完成全面評(píng)估，包括身體狀況、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，評(píng)估結(jié)果需經(jīng)患者及家屬確認(rèn)，并納入服務(wù)檔案。禁止未經(jīng)評(píng)估擅自提供服務(wù)。第十條日常照護(hù)環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：落實(shí)“六無”服務(wù)要求（無虐待、無忽視、無欺凌、無濫用藥物、無感染交叉、無服務(wù)缺位）。（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用物理強(qiáng)制手段約束老年人，禁止私自處理老年人財(cái)物。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：每日記錄照護(hù)情況，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)老年人（如失智、失能），建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警清單。第十一條健康管理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：每周開展健康監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑用藥，建立健康檔案，配合衛(wèi)生部門開展疾病預(yù)防。（二）禁止行為：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員開展醫(yī)療診斷或治療，禁止違規(guī)使用抗生素。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：強(qiáng)化用藥安全，防范藥物誤用或?yàn)E用風(fēng)險(xiǎn)，定期組織醫(yī)護(hù)技能培訓(xùn)。第十二條營(yíng)養(yǎng)膳食環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)老年人營(yíng)養(yǎng)需求與身體狀況，制定個(gè)性化膳食方案，確保食品安全與衛(wèi)生。（二）禁止行為：禁止提供變質(zhì)或不符合膳食要求的食品，禁止強(qiáng)制進(jìn)食。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期檢測(cè)食品留樣，排查過敏風(fēng)險(xiǎn)，做好就餐環(huán)境消毒。第十三條心理慰藉環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：每日開展心理溝通，針對(duì)特殊需求老年人（如喪偶、獨(dú)居）提供專項(xiàng)關(guān)懷。（二）禁止行為：禁止泄露老年人隱私，禁止以情感勒索方式獲取利益。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立心理危機(jī)干預(yù)預(yù)案，配備專業(yè)心理咨詢?nèi)藛T。第十四條服務(wù)記錄環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范記錄照護(hù)過程，包括服務(wù)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)、效果及異常情況，確保記錄真實(shí)完整。（二）禁止行為：禁止偽造或篡改記錄，禁止將記錄用于非業(yè)務(wù)用途。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期核對(duì)記錄與實(shí)際服務(wù)匹配度，防范數(shù)據(jù)造假風(fēng)險(xiǎn)。第十五條投訴處理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立投訴處理流程，24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，7個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查并反饋。（二）禁止行為：禁止推諉責(zé)任，禁止對(duì)投訴人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：暢通投訴渠道，對(duì)重大投訴啟動(dòng)第三方介入調(diào)查。第十六條安全管理環(huán)節(jié)：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：定期開展消防、防跌倒、防走失等安全檢查，落實(shí)安全隱患整改。（二）禁止行為：禁止使用過期或損壞的消防設(shè)施，禁止在危險(xiǎn)區(qū)域堆放雜物。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：為老年人配備防跌倒輔助設(shè)備，加強(qiáng)夜間巡查力度。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：每年結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及內(nèi)外部審計(jì)結(jié)果，修訂護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保制度時(shí)效性。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，采用“風(fēng)險(xiǎn)矩陣法”進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)布預(yù)警通知，明確整改要求。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：將合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新入院評(píng)估時(shí)，由合規(guī)管理部抽查評(píng)估質(zhì)量。（二）服務(wù)方案制定時(shí)，需經(jīng)護(hù)理服務(wù)部審核。（三）投訴處理時(shí)，由第三方機(jī)構(gòu)參與調(diào)查。明確“未經(jīng)審查不得實(shí)施”的剛性要求。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門自行處置，每月匯總上報(bào)牽頭部門。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急流程，由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌處置，涉及違法違規(guī)行為須立即向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）責(zé)任協(xié)同：明確風(fēng)險(xiǎn)處置中各部門職責(zé)分工，確保全程留痕。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：包括但不限于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)瞞報(bào)、數(shù)據(jù)造假、利益輸送等。（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違規(guī)程度，采取警告、通報(bào)批評(píng)、降級(jí)、解聘等處理，重大違規(guī)移交司法。（三）聯(lián)動(dòng)考核：違規(guī)記錄納入績(jī)效考核，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年開展專項(xiàng)管理體系有效性評(píng)估，通過服務(wù)滿意度調(diào)查、員工訪談、標(biāo)桿機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)等方式，識(shí)別管理漏洞，優(yōu)化制度流程。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部須定期研究護(hù)理服務(wù)管理議題，每季度召開專項(xiàng)會(huì)議，確保制度落實(shí)。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：將護(hù)理服務(wù)合規(guī)情況納入部門年度考核指標(biāo)，優(yōu)秀單位獲得專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，不合格單位取消評(píng)優(yōu)資格。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)化政策解讀與責(zé)任意識(shí)。（二）一線員工：每季度開展技能培訓(xùn)，重點(diǎn)覆蓋照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)防控、應(yīng)急處理等內(nèi)容。（三）宣傳方式：通過內(nèi)刊、宣傳欄、案例分享等形式，營(yíng)造合規(guī)文化氛圍。第二十六條信息化支撐：開發(fā)護(hù)理服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)記錄電子化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、數(shù)據(jù)智能分析等功能，提升管理效率。第二十七條文化建設(shè)：編制《護(hù)理服務(wù)合規(guī)手冊(cè)》，要求員工簽訂合規(guī)承諾書，設(shè)立合規(guī)舉報(bào)箱，營(yíng)造“人人講合規(guī)”的環(huán)境。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大風(fēng)險(xiǎn)須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)牽頭部門，次日提交書面報(bào)告。（二）年度管理情況：每年12月31日前提交年度報(bào)告，內(nèi)容涵蓋合規(guī)指標(biāo)完成情況、風(fēng)險(xiǎn)處置成效、制度改進(jìn)建議等。第六章附則第