ICU內(nèi)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良ICU內(nèi)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良1概述ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥環(huán)境陌生、機器設(shè)備眾多、噪音—焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療—疼痛概述ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥2概述心理應(yīng)激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性記憶概述心理應(yīng)激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性3目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜，同時避免藥物帶來的危險緩解或消除焦慮心情部分或完全遺忘緩解或消除疼痛及其他有害刺激目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜，同時避免藥物帶來的危險4目標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜目標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜5Ramsay分級鎮(zhèn)靜分級病人狀態(tài)1焦慮、激動2安靜合作、有定向力3安靜淺睡、對言語命令有反應(yīng)4入睡、對光刺激靈敏5入睡、對光刺激反應(yīng)遲鈍6無反應(yīng)Ramsay分級鎮(zhèn)靜分級病人6保護性反射存在自主氣道通暢保留適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)性保護性反射消失不能維持自主氣道通暢反應(yīng)性降低或消失清醒清醒鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸循環(huán)抑制清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖保護性反射存在保護性反射消失清醒清醒鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸7Richmond激動鎮(zhèn)靜分級+4好斗、暴力，有危險+3拔治療管道，有攻擊性+2頻繁非故意體動，對抗呼吸機+1焦慮、擔(dān)心，但不具攻擊性0清醒、平靜-1安靜，語言喚醒（睜眼/目光接觸＞10s)-2輕度鎮(zhèn)靜，對語言反應(yīng)迅速（目光接觸＜10s)-3中度鎮(zhèn)靜，對語言反應(yīng)為體動或睜眼-4深度鎮(zhèn)靜，對言語無反應(yīng)，物理刺激可體動-5全身麻醉，刺激無反應(yīng)Richmond激動鎮(zhèn)靜分級+4好斗、暴力，有危險8鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥1、地西潘（diapezam)：起效時間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達(dá)唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥9三種苯二氮卓類比較三種苯二氮卓類比較10鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)常作為icu連續(xù)靜脈用藥有遺忘效應(yīng)外周靜脈注射痛對腦外傷患者有腦保護作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉(zhuǎn)瞬間鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)11鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇：強神經(jīng)安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。排除疼痛焦慮無呼吸抑制可產(chǎn)生椎體外系綜合癥可延長QT間期鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇：12鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)13靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較14鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時間長。低血壓哌替啶（pethdine)：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可在體內(nèi)累積中度引起瞳孔擴大、震顫、驚厥。藥物依賴芬太尼（fentanyl)鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快15芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應(yīng)用時半衰期可從30min逐漸延長至9-16hrs，長時間應(yīng)用時注意半衰期的變化。對血壓影響較小。迷走興奮，可引起心率減慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂16靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用17耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加18耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應(yīng)耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：19肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）非去極化肌松藥：肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）20泮庫溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈注射1min出現(xiàn)肌松，2-3min達(dá)高峰，持續(xù)20min。維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨（卡肌寧）泮庫溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈21圖片圖片22用肌松藥的指征人機對抗氣管插管中樞性過渡通氣因?。ㄈ鏏RDS)因起肺或胸壁順應(yīng)性下降破傷風(fēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)用肌松藥的指征人機對抗23幾個固定配方冬眠處方：I號：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mgII號：海德嗪0.3-0.9mg異丙嗪50mg度冷丁100mg幾個固定配方冬眠處方：24幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號：非那根50mg

海德嗪0.3-0.9mg幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg25幾個固定配方V號：氯丙嗪50mg

杜冷丁50-100mg

普魯卡因500mg通用：冬非合劑氯丙嗪50mg

異丙嗪50mg幾個固定配方V號：氯丙嗪50mg26幾個固定配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始異丙酚0.2+杜冷丁50-100mgNS42ml+蟠龍16mg幾個固定配方異丙酚0.227ICU內(nèi)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良ICU內(nèi)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良28概述ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥環(huán)境陌生、機器設(shè)備眾多、噪音—焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療—疼痛概述ICU的封閉管理—產(chǎn)生幽閉綜合癥29概述心理應(yīng)激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性記憶概述心理應(yīng)激—能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性30目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜，同時避免藥物帶來的危險緩解或消除焦慮心情部分或完全遺忘緩解或消除疼痛及其他有害刺激目標(biāo)充分鎮(zhèn)靜，同時避免藥物帶來的危險31目標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜目標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)使患者既可入睡又易被喚醒—清醒鎮(zhèn)靜32Ramsay分級鎮(zhèn)靜分級病人狀態(tài)1焦慮、激動2安靜合作、有定向力3安靜淺睡、對言語命令有反應(yīng)4入睡、對光刺激靈敏5入睡、對光刺激反應(yīng)遲鈍6無反應(yīng)Ramsay分級鎮(zhèn)靜分級病人33保護性反射存在自主氣道通暢保留適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)性保護性反射消失不能維持自主氣道通暢反應(yīng)性降低或消失清醒清醒鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸循環(huán)抑制清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖保護性反射存在保護性反射消失清醒清醒鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸34Richmond激動鎮(zhèn)靜分級+4好斗、暴力，有危險+3拔治療管道，有攻擊性+2頻繁非故意體動，對抗呼吸機+1焦慮、擔(dān)心，但不具攻擊性0清醒、平靜-1安靜，語言喚醒（睜眼/目光接觸＞10s)-2輕度鎮(zhèn)靜，對語言反應(yīng)迅速（目光接觸＜10s)-3中度鎮(zhèn)靜，對語言反應(yīng)為體動或睜眼-4深度鎮(zhèn)靜，對言語無反應(yīng)，物理刺激可體動-5全身麻醉，刺激無反應(yīng)Richmond激動鎮(zhèn)靜分級+4好斗、暴力，有危險35鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥1、地西潘（diapezam)：起效時間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達(dá)唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥36三種苯二氮卓類比較三種苯二氮卓類比較37鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)常作為icu連續(xù)靜脈用藥有遺忘效應(yīng)外周靜脈注射痛對腦外傷患者有腦保護作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉(zhuǎn)瞬間鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)38鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇：強神經(jīng)安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。排除疼痛焦慮無呼吸抑制可產(chǎn)生椎體外系綜合癥可延長QT間期鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇：39鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)40靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較41鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時間長。低血壓哌替啶（pethdine)：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可在體內(nèi)累積中度引起瞳孔擴大、震顫、驚厥。藥物依賴芬太尼（fentanyl)鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快42芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應(yīng)用時半衰期可從30min逐漸延長至9-16hrs，長時間應(yīng)用時注意半衰期的變化。對血壓影響較小。迷走興奮，可引起心率減慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂43靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用44耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加45耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應(yīng)耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：46肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）非去極化肌松藥：肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）47泮庫溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈注射1min出現(xiàn)肌松，2-3min達(dá)高峰，持續(xù)20min。維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨（卡肌寧）泮庫溴銨（Pancuronium、Pavulon)：靜脈48圖片圖片49用肌松藥的指征人機對抗氣管插管中樞性過渡通氣因病（如ARDS)因起肺或胸壁順應(yīng)性下降破傷風(fēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)用肌松藥的指征人機對抗50幾個固定配方冬眠處方：I號：氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mgII號：海德嗪0.3-0.9mg異丙嗪50mg度冷丁100mg幾個固定配方冬眠處方：51幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號：非那根50mg

海德嗪0.3-0.9