乳糜胸周建波乳糜胸1定義乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致定義乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致2主要來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。主要來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型3胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)4臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪5并發(fā)癥：

營養(yǎng)不良免疫缺陷并發(fā)癥：6病因?qū)е氯槊有氐脑蚨喾N多樣，可分為以下幾種：1、外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。病因?qū)е氯槊有氐脑蚨喾N多樣，可分為以下幾種：7(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管8診斷與鑒別1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。2．乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。診斷與鑒別1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔9診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)10實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常＞2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯＜1。3.其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液11真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)＞1.1g/L時(shí)可診斷，若＜0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混12治療乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療治療乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科13（一）保守治療1、胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。2、靜脈高營養(yǎng)。3、胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。（一）保守治療14手術(shù)適應(yīng)癥：(1)保守治療兩周以上效果不明顯者。(2)成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。(3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會(huì)不多手術(shù)適應(yīng)癥：15（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而胸導(dǎo)管結(jié)扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進(jìn)胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜。患者在當(dāng)天手術(shù)前2～3小時(shí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍(lán)有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。術(shù)后2～4周內(nèi)給予低脂飲食。（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)16預(yù)后：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。預(yù)后：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)17術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識(shí)，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前一天做好個(gè)人衛(wèi)生。疼痛的護(hù)理呼吸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人如何有效咳嗽、鍛煉肺活量，有利于肺的復(fù)張。術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識(shí)，18術(shù)后護(hù)理健康宣教:

A.講解胸腔引流管的重要性,目的。B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管；勿脫出、打折。

C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流袋應(yīng)低于口引流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染。術(shù)后護(hù)理健康宣教:19臥位護(hù)理：半臥位，有利于引流。病情觀察：生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。臥位護(hù)理：20

護(hù)理要點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

護(hù)理要點(diǎn)胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理：21保持呼吸道通暢：

定時(shí)協(xié)助病人翻身叩背，鼓勵(lì)病人有效咳嗽，促進(jìn)肺膨脹。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻給予吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。且給病人講解咳嗽的重要性，。保持呼吸道通暢：22平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過飽。積極治療原發(fā)疾病平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維23出院指導(dǎo)生活習(xí)慣戒煙，限酒，保持環(huán)境空氣流通、清新根據(jù)氣候、個(gè)人體質(zhì)及時(shí)增減衣服，防止受涼感冒合理飲食進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化飲食。適量活動(dòng)每天根據(jù)自己的耐受程度進(jìn)行體育鍛煉每天進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練肺功能復(fù)查定期門診復(fù)查，如有不適隨時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)生活習(xí)慣戒煙，限酒，保持環(huán)境空氣流通、24乳糜胸周建波乳糜胸25定義乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致定義乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致26主要來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。主要來源主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型27胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成

，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導(dǎo)28臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪29并發(fā)癥：

營養(yǎng)不良免疫缺陷并發(fā)癥：30病因?qū)е氯槊有氐脑蚨喾N多樣，可分為以下幾種：1、外傷性胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。病因?qū)е氯槊有氐脑蚨喾N多樣，可分為以下幾種：31(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。(2)腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管32診斷與鑒別1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。2．乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。診斷與鑒別1．大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔33診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)34實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常＞2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯＜1。3.其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液35真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)＞1.1g/L時(shí)可診斷，若＜0.5g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯＜1.0真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混36治療乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療治療乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科37（一）保守治療1、胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。2、靜脈高營養(yǎng)。3、胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。（一）保守治療38手術(shù)適應(yīng)癥：(1)保守治療兩周以上效果不明顯者。(2)成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。(3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會(huì)不多手術(shù)適應(yīng)癥：39（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而胸導(dǎo)管結(jié)扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進(jìn)胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜。患者在當(dāng)天手術(shù)前2～3小時(shí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍(lán)有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。術(shù)后2～4周內(nèi)給予低脂飲食。（二）手術(shù)治療通過手術(shù)方法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)40預(yù)后：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。預(yù)后：手術(shù)結(jié)果除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)41術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識(shí)，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前一天做好個(gè)人衛(wèi)生。疼痛的護(hù)理呼吸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人如何有效咳嗽、鍛煉肺活量，有利于肺的復(fù)張。術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識(shí)，42術(shù)后護(hù)理健康宣教:

A.講解胸腔引流管的重要性,目的。B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管；勿脫出、打折。

C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流袋應(yīng)低于口引流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染。術(shù)后護(hù)理健康宣教:43臥位護(hù)理：半臥位，有利于引流。病情觀察：生命體征的觀察：密切監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如