醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告質(zhì)控科張瑞霞2015-7-14

Why？患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀--世界關(guān)注哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開(kāi)銷每年高達(dá)290億、60億【2】?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30一、為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度？不良事件報(bào)告--國(guó)內(nèi)關(guān)注1、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)---《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)生部2002年頒布）2、藥品不良反應(yīng)國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)（尤其是新藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)）

---《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（2004）3、報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則

---衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》患者十大安全目標(biāo)（2014-2015年）（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑(確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟)（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（五）規(guī)范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者壓瘡防范管理（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全重大的不良事件僅為冰山一角每一件嚴(yán)重的意外事件背后：可能隱藏著10件輕微的意外事件；可能存在30件未造成傷害的意外；可能存在600件可能引發(fā)意外的不良事件（或不良行為）沒(méi)有一件醫(yī)療不良事件應(yīng)該被忽視！為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度？由于一些不安全事件沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤的行為被隱瞞，有關(guān)的信息沒(méi)有得到傳播，教訓(xùn)沒(méi)有被其他同行吸取，相同的錯(cuò)誤不斷重復(fù)，阻礙了安全醫(yī)療水平的持續(xù)提高。增進(jìn)病人安全，一個(gè)關(guān)鍵要素是有能力捕獲關(guān)于不良事件、醫(yī)療事故和高風(fēng)險(xiǎn)的綜合信息，通過(guò)分析，將應(yīng)吸取的教訓(xùn)廣為傳播，為預(yù)防事件發(fā)生奠定基礎(chǔ)，為此，國(guó)際、國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)逐步建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)。二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的

1、分析原因，發(fā)現(xiàn)隱患減少乳酪上存在的漏洞發(fā)現(xiàn)冰山下隱藏的事件2、流程再造，完善系統(tǒng)二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽和技術(shù)不良，但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于整個(gè)系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、流程及工作環(huán)境的疏失，因此不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建立不是為了苛責(zé)個(gè)人，而是致力于系統(tǒng)改善。不良的系統(tǒng)會(huì)造成人為的錯(cuò)誤，改善系統(tǒng)才能促進(jìn)安全。二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行分享，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中加以防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。3、信息共享，警示作用二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的對(duì)事不對(duì)人，批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，不利于同類錯(cuò)誤的預(yù)防。人都是有缺點(diǎn)的，是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，無(wú)論他們受到多么好的訓(xùn)練，都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏連接發(fā)生的結(jié)果。重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。4、構(gòu)建良性安全文化--以系統(tǒng)觀看待不良事件三、醫(yī)療安安全（不良良）事件如如何進(jìn)行分分級(jí)？醫(yī)療安全（（不良）事事件按事件件的嚴(yán)重程程度分四個(gè)個(gè)等級(jí)：（一）一級(jí)級(jí)事件(警告事件)：非預(yù)期期的死亡，，或是非疾疾病自然進(jìn)進(jìn)展過(guò)程中中造成永久久性功能喪喪失。（二）二級(jí)級(jí)事件(不良后果事事件)：在疾病病醫(yī)療過(guò)程程中是因診診療活動(dòng)而而非疾病本本身造成的的患者機(jī)體體與功能損損害。三、醫(yī)療安安全（不良良）事件分分級(jí)（三）三級(jí)級(jí)事件(未造成后果果事件)：雖然發(fā)發(fā)生了錯(cuò)誤誤事實(shí)，但但未給患者者機(jī)體與功功能造成任任何損害，，或有輕微微后果而不不需任何處處理可完全全康復(fù)。（四）四級(jí)級(jí)事件(隱患事件)：由于及及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)誤，未形形成事實(shí)。。一級(jí)事件后后果最嚴(yán)重重，四級(jí)事事件后果較較輕微四、醫(yī)療安安全（不良良）事件的的分類醫(yī)療安全（（不良）事事件的分類類根據(jù)據(jù)醫(yī)療安全全（不良））事件所屬屬類別不同同，將其分分為十五類類：（一）一般般診療事件件：1、診斷不當(dāng)：誤診、漏漏診、診斷斷不及時(shí)。。2、治療不當(dāng)：誤治、治治療不及時(shí)時(shí)；錯(cuò)用藥藥、多用藥藥、漏用藥藥、處置不不當(dāng)?shù)?；不不必要治療療、滅菌或或消毒錯(cuò)誤誤；對(duì)患者者、部位、、器材、劑劑量等選擇擇錯(cuò)誤；不不認(rèn)真查對(duì)對(duì)事件等。。3、診療記錄不不當(dāng)：丟失、未未按要求記記錄、記錄錄內(nèi)容失實(shí)實(shí)或涂改；；無(wú)資質(zhì)人人員書(shū)寫記記錄等。4、信息傳遞錯(cuò)錯(cuò)誤：醫(yī)師、護(hù)護(hù)理、醫(yī)技技判定意見(jiàn)見(jiàn)錯(cuò)誤；醫(yī)醫(yī)囑錯(cuò)誤（（口頭及書(shū)書(shū)面）、其其他傳遞方方式錯(cuò)誤等等。四、醫(yī)療安安全（不良良）事件的的分類（二）醫(yī)患溝通事事件：未行知情情告知、告告知不準(zhǔn)確確、不及時(shí)時(shí)；未告知知先簽字同同意；告知知與書(shū)面記記錄不一致致；未行簽簽字同意；；語(yǔ)言沖突突、行為沖沖突等；患患者或家屬屬對(duì)工作人人員不滿意意。（三）手術(shù)、介入入、導(dǎo)管相相關(guān)事件：手術(shù)患者者、部位、、術(shù)式選擇擇錯(cuò)誤；術(shù)術(shù)中術(shù)后并并發(fā)癥或意意外死亡；；非計(jì)劃再再次手術(shù)；；手術(shù)或介介入器械遺遺留在體內(nèi)內(nèi)；麻醉相相關(guān)事件；；導(dǎo)管脫落落、堵塞、、斷裂、連連接錯(cuò)誤等等。四、醫(yī)療安安全（不良良）事件的的分類（四）護(hù)理相關(guān)事件：：用藥錯(cuò)誤誤、跌倒、、墜床、院院內(nèi)壓瘡、、走失、管管道脫落、、操作不當(dāng)當(dāng)、藥物外外滲、采血血標(biāo)本錯(cuò)誤誤、誤吸、、誤咽、未未按醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行禁食（（禁水）、、無(wú)約束固固定等（五五））醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員安安全全事件件：：針針刺刺、、銳銳器器刺刺傷傷、、接接觸觸化化療療藥藥、、傳傳染染病病等等導(dǎo)導(dǎo)致致?lián)p損傷傷的的不不良良事事件件。。（六六））意外外事件件：：燙燙傷傷、、自自殘殘、、猝猝死死、、自自殺殺等等。。四、、醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件的的分分類類（七）院內(nèi)內(nèi)感感染染：醫(yī)醫(yī)院院嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染、、可可疑疑特特殊殊感感染染事事件件。。（八八））藥物物不不良良反反應(yīng)應(yīng)事件件：：用用藥藥過(guò)過(guò)程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)與與用用藥藥目目的的無(wú)無(wú)關(guān)關(guān)的的損損害害事事件件等等，尤尤其其是是新新用用藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)及及嚴(yán)嚴(yán)重重的的藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)。（九九））輸血血相關(guān)關(guān)事事件件：：輸輸血血反反應(yīng)應(yīng)、、醫(yī)醫(yī)囑囑、、備備血血、、傳傳送送及及輸輸血血不不當(dāng)當(dāng)引引起起的的不不良良事事件件。。（十十））設(shè)備備器器械械相關(guān)關(guān)事事件件：設(shè)設(shè)備備故故障障或或使使用用不不當(dāng)當(dāng)導(dǎo)導(dǎo)致致的的不不良良事事件件。。四、醫(yī)療療安全（（不良））事件的的分類（十一））醫(yī)療技術(shù)術(shù)檢查、、檢驗(yàn)相關(guān)事件件：檢查查人員無(wú)無(wú)資質(zhì)、、標(biāo)本丟丟失或弄弄錯(cuò)、試試劑管理理、醫(yī)療療信息溝溝通錯(cuò)誤誤；遲報(bào)報(bào)、漏報(bào)報(bào)、錯(cuò)報(bào)報(bào)結(jié)果等等。（十二））放射安全全事件：如如放射線線泄露、、放射性性物品丟丟失、未未行防護(hù)護(hù)、誤照照射等。。四、醫(yī)療療安全（（不良））事件的的分類（十三））行政后勤勤事件：1、設(shè)施不良事件：醫(yī)醫(yī)院建筑筑、通道道、其他他工作物物；天災(zāi)災(zāi)、有害害物質(zhì)歪歪斜等相相關(guān)事件件。2、治安不良事件件：偷竊竊、騷擾擾、侵犯犯、暴力力等。3、物品運(yùn)送送事件：如如延遲、、遺忘、、丟失、、破損、、未按急急需急送送、品種種規(guī)格錯(cuò)錯(cuò)誤等。。四、醫(yī)療療安全（（不良））事件的的分類（十四））不作為事件：醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理工作中中已發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題，，但未及及時(shí)處理理及匯報(bào)報(bào)，導(dǎo)致致的不良良后果加加重等事事件。（十五））其他事件：非非上列之之異常事事件。五、不良良事件的的上報(bào)流流程圖標(biāo)登陸界面面123，填寫寫相關(guān)信信息45678910業(yè)務(wù)科室室如何處處理反饋饋？臨床科室室上報(bào)給給業(yè)務(wù)科科室的不不良事件件填寫處理理意見(jiàn)臨床科室室改進(jìn)后后，業(yè)務(wù)務(wù)科室要要有追蹤蹤評(píng)價(jià)臨床科室室如何查查閱業(yè)務(wù)務(wù)科室的的處理反反饋意見(jiàn)見(jiàn)？從待辦事事項(xiàng)中打打開(kāi)如意見(jiàn)為為填寫不不規(guī)范之之類要重重新填寫寫后上報(bào)報(bào)并在此處處填寫原原因分析析及整改改措施科室如何何查看及及打印上上報(bào)的不不良事件件？上報(bào)的不不良事件件列表登陸后查查閱“統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析析”中的的“不良良事件的的處理””六、我院院不良事事件上報(bào)報(bào)存在的的問(wèn)題1、2015年年上半年年不良事事件上報(bào)報(bào)例數(shù)較較少，上上報(bào)范圍圍局限，，尤其是是醫(yī)療、、藥品、、器械相相關(guān)不良良事件上上報(bào)較少少。2、科室室醫(yī)務(wù)人人員對(duì)不不良事件件相關(guān)知知識(shí)掌握握不正確確、不全全面，知知曉率較較低。3、上報(bào)報(bào)不及時(shí)時(shí)，部分分不良事事件上報(bào)報(bào)超過(guò)48小時(shí)時(shí)。4、表單單選擇錯(cuò)錯(cuò)誤，如如藥品、、器械不不良事件件使用醫(yī)醫(yī)療安全全不良事事件表上上報(bào)。5、部分分不良事事件上報(bào)報(bào)信息填填寫不完完整，如如藥品不不良反應(yīng)應(yīng)未將溶溶媒列入入可疑藥藥品，器器械不良良事件未未注明器器械型號(hào)號(hào)等。6、相關(guān)關(guān)業(yè)務(wù)科科室對(duì)不不良事件件處理反反饋不及及時(shí)，審審閱后不不能將問(wèn)問(wèn)題通知知到科室室和個(gè)人人，而且且未進(jìn)行行追蹤評(píng)評(píng)價(jià)。7、科室室僅知道道上報(bào)，，對(duì)業(yè)務(wù)務(wù)科室的的處理反反饋意見(jiàn)見(jiàn)不知道道查看，，不能及及時(shí)填寫寫原因分分析和整整改措施施。七、要求求：1、臨床床科室：：將不良事事件上報(bào)報(bào)情況納納入科室室績(jī)效考考核：（1）此此次培訓(xùn)訓(xùn)后全院各科科室在一周內(nèi)對(duì)科室人人員進(jìn)行行培訓(xùn)，，要求有有簽到、、圖片、、筆記及及考核，，質(zhì)控科科將此次次科室培培訓(xùn)情況況進(jìn)行抽抽查，作作為7月月份績(jī)效效考核內(nèi)內(nèi)容之一一。（2）藥品不良良反應(yīng)和和器械相相關(guān)不良良事件為為國(guó)家強(qiáng)強(qiáng)制性上上報(bào)事件件，要求每每科室每每月至少少各上報(bào)報(bào)1例。。（2）不不良事件件需在規(guī)規(guī)定時(shí)間間內(nèi)（48小時(shí)時(shí)內(nèi)）上上報(bào)，且且信息填填寫完整整規(guī)范，，否則作作為無(wú)效效不良事事件。（3）發(fā)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)級(jí)不良事事件、新新藥品不不良反應(yīng)應(yīng)及嚴(yán)重重的藥品品不良反反應(yīng)必須須上報(bào)，，漏報(bào)一一例扣1分。（4）上上報(bào)的不不良事件件必須真真實(shí)，弄弄虛作假假者1例例扣1