病竇的臨床及心電圖表現(xiàn)

多種多樣如竇緩、竇停、竇房阻滯及交界性逸搏心律等；各種房性心律失常；房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯病竇的臨床及心電圖表現(xiàn)多種多樣1

病竇既往分型1

按發(fā)生部位可分為四型：

I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。

Ⅱ型（竇房型）病變發(fā)生在竇房結(jié)、結(jié)間束、心房肌處，致這些部位組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂，形成折返。表現(xiàn)為竇緩、竇房阻滯、竇性停搏、房早、房內(nèi)阻滯、房速、房撲、房顫，快慢綜合征等。病竇既往分型1按發(fā)生部位可分為四型：2Ⅲ型（雙結(jié)型）

病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能障礙。心律紊亂的特點(diǎn)是竇性心律紊亂(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速等。

Ⅳ型（系統(tǒng)型）病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。

Ⅲ型（雙結(jié)型）病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能3病竇既往分型2綜合分型：郭繼鴻等A型，單純病竇型：病變局限在竇房結(jié)，包括P細(xì)胞和T細(xì)胞。臨床及心電圖表現(xiàn)以竇緩（40-50bpm）、竇性停搏和竇房阻滯為特點(diǎn)，伴頭昏、乏力和暈厥。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好最適合AAI起搏治療。病竇既往分型2綜合分型：郭繼鴻等4病竇既往分型2B型，慢-快綜合征型：病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也受累臨床和心電圖特點(diǎn)：

慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫?？?慢綜合征頻發(fā)的快速心律失常AAI治療。

病竇既往分型2B型，慢-快綜合征型：5病竇既往分型2C型，雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。心電圖特點(diǎn)：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。DDD起搏器治療。病竇既往分型2C型，雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：6目前分型趨勢

從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，將病竇分類目的是細(xì)化其治療策略以選擇最優(yōu)方案。現(xiàn)分述如下：緩慢型：即經(jīng)典型、普通型或基本型慢快型：慢快綜合征快慢型：快慢綜合征雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變目前分型趨勢從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，將7如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等?；蛑踩隓DD后程控為AAI或DDI?；颊甙l(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)“熱身”后，心率可達(dá)斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率羅x，2005-8-1心電圖羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。退行性變致竇緩永久起搏AAI頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2抗房顫功能的起搏器四、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。竇房結(jié)變時(shí)性不良分型心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥物羅x，2005-8-1心電圖混合型則是在不同時(shí)間和階段表現(xiàn)為以上不同類型，或以其中一種類型為主。一、緩慢型：

即經(jīng)典型、普通型或基本型主要病變：位于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或∕及傳導(dǎo)功能障礙的表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：癥狀性竇性心動(dòng)過緩：<50/分癥狀性竇房阻滯癥狀性原發(fā)性竇性停搏：>2秒。主要癥狀：頭昏、胸悶、乏力或黑朦，較少出現(xiàn)暈厥癥狀。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。8緩慢型病竇的治療:治療原發(fā)疾病藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心寶丸等永久心臟起搏器：

有癥狀的慢性患者AAI，

或植入DDD后程控為AAI或DDI。臨時(shí)起搏器：急性患者

臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。緩慢型病竇的治療:9快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)B型，慢-快綜合征型：竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:快慢型缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。Ⅳ型（系統(tǒng)型）病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。2007年ESC起搏器植入指南DDDR→AAIR或DDIR應(yīng)當(dāng)指出心臟的變時(shí)性功能不僅與運(yùn)動(dòng)時(shí)心率是否能達(dá)到最高預(yù)測值相關(guān),也與該曲線的形態(tài)相關(guān)。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2到預(yù)期的最高值，并能緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。退行性變致竇緩永久起搏AAI快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)退行性變致竇緩永久起搏AAI10急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏112008年起搏器植入指南2008年起搏器植入指南122007年ESC起搏器植入指南2007年ESC起搏器植入指南13心臟變時(shí)性

人體運(yùn)動(dòng)（或者受到各種生理或病理因素作用）時(shí)，心率可以隨著機(jī)體代謝需要的增加而適當(dāng)增加的功能稱為變時(shí)性功能即變頻功能。心臟變時(shí)性人體運(yùn)動(dòng)（或者受到各種生理或病理因素14

心臟變時(shí)性分類心臟變時(shí)性變頻性變傳導(dǎo)性變頻性+變傳導(dǎo)性心臟變時(shí)性發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)心房及心室心臟變時(shí)性分類心臟變時(shí)性15竇房結(jié)的變時(shí)性心臟的變時(shí)性主要指竇房結(jié)的變時(shí)性。竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。竇房結(jié)變時(shí)性是竇房結(jié)的功能之一。竇房結(jié)的變時(shí)性心臟的變時(shí)性主要指竇房結(jié)的變時(shí)性。16竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)多種機(jī)制，包括：副交感神經(jīng)活動(dòng)↓交感神經(jīng)活動(dòng)↑循環(huán)中兒茶酚胺水平↑靜脈回流↑→右心房擴(kuò)張→Bainbridge反射骨骼肌運(yùn)動(dòng)對心率的調(diào)節(jié)，左心室負(fù)荷↓

竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)多種機(jī)制，包括：17

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第一階段：準(zhǔn)備期心率↑─心輸出量↑─動(dòng)脈血壓↑，等反應(yīng)。這與受檢者的條件反射、心理因素、情緒活動(dòng)有關(guān)，是自主神經(jīng)興奮性改變的結(jié)果，能夠縮短運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)峰時(shí)間。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第一階段：準(zhǔn)備期心率↑18竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

運(yùn)動(dòng)的第二階段：起始期在運(yùn)動(dòng)開始的數(shù)秒內(nèi)心率和心搏量均↑．

這是迷走神經(jīng)張力↓，隨著運(yùn)動(dòng)的繼續(xù)，HR和CO呈指數(shù)性↑，并在幾秒內(nèi)達(dá)到高峰與交感神經(jīng)興奮性↑相關(guān)。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第二階段：起始期19

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

期運(yùn)動(dòng)的第三階段：平衡進(jìn)入運(yùn)動(dòng)的持續(xù)期，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度↑，HR緩慢↑,并逐漸達(dá)到預(yù)測最高心率。

循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)機(jī)制更為明顯，HR儲(chǔ)備的升高決定于代謝儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù)的增高，決定于耗氧量。，

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制期運(yùn)動(dòng)的第三階段：平衡20

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后

HR急劇↓，此時(shí)迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。運(yùn)動(dòng)員的迷走神經(jīng)張力相對高，因此運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)較快；

而心衰者交感神經(jīng)處于長期激活，因此運(yùn)動(dòng)后心率

恢復(fù)遲緩；注射阿托品阻

斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率

以完全不恢復(fù)。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后21伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。近年快慢型病竇的報(bào)告-3心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥物竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關(guān)系。運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型（引用馬長生，楊延宗著作圖）循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機(jī)理房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。房撲-房顫終止時(shí)出現(xiàn)長間歇快慢型缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物退行性變致竇緩永久起搏AAI根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。一般情況下,輕中度運(yùn)動(dòng)后心率在幾分鐘內(nèi)即可恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平。運(yùn)動(dòng)時(shí)和運(yùn)動(dòng)停止后的心率變化曲線見圖1。應(yīng)當(dāng)指出心臟的變時(shí)性功能不僅與運(yùn)動(dòng)時(shí)心率是否能達(dá)到最高預(yù)測值相關(guān),也與該曲線的形態(tài)相關(guān)。

伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥22高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年23高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)前HR47PPM高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)前HR47PPM24高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)中HR160PPM高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)中HR160PPM25

變時(shí)性的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動(dòng)量的心臟變時(shí)性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。

運(yùn)動(dòng)最高心率<80%預(yù)測最大心率（220-年齡）動(dòng)態(tài)心電圖：檢測也可對變時(shí)性功能做一般性評估。

變時(shí)性的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的26

竇房結(jié)變時(shí)性不良分型70年代初期Ellestad首次提出“變時(shí)性不良”

的概念，變時(shí)功能異常包括變時(shí)性不全及變時(shí)性過度。心臟變時(shí)性不全：是指人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或在其他各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加并達(dá)到一定程度。變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。

竇房結(jié)變時(shí)性不良分型70年代初期Ellestad27竇房結(jié)變時(shí)性不良

1.運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值?；颊甙l(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)“熱身”后，心率可達(dá)

到預(yù)期的最高值，并能

夠毫無困難地完成長時(shí)

間的運(yùn)動(dòng)而在運(yùn)動(dòng)停止

后，HR與正常者無異。竇房結(jié)變時(shí)性不良1.運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:28北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.僅3例于消融后仍需起搏。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。ElvanA，WylieK，ZipesDP．Pacing-inducedchronicatrialfibrillationimpairssinusnodefunctionindogs．Electrophysiologicalremodeling．Circulation，1996，94：2953—2960藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心寶丸等主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。DDD；多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動(dòng)量的心臟變時(shí)性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者DDD；急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯①較長時(shí)間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。

2.運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)性功能不全型:本型在運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能完全正常，但運(yùn)動(dòng)后期出現(xiàn)變時(shí)性功能不全。竇房結(jié)變時(shí)性不良.

北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)性功29運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。同時(shí)快速的心房率對竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用。房撲-房顫發(fā)作運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：近年快慢型病竇的研究報(bào)告-1頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者房顫終止伴長間歇緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。羅x，2007-1-17植入起搏器后①較長時(shí)間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。運(yùn)動(dòng)時(shí)和運(yùn)動(dòng)停止后的心率變化曲線見圖1。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：DDDR→AAIR或DDIR緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:羅x，2005-7-28房撲－房顫，終止后長間歇I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。竇房結(jié)變時(shí)性不良

3.停止運(yùn)動(dòng)后心率速降型這型患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)變時(shí)性功能正常，但在停止運(yùn)動(dòng)后代謝需求下降時(shí)，心率驟然下降，并在較短時(shí)間內(nèi)回降到運(yùn)動(dòng)前水平。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。竇房結(jié)變時(shí)性不良30

竇房結(jié)變時(shí)性不良的臨床意義多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量心功能密切相關(guān)抗心律失常藥物引起隨著時(shí)間的推移,心臟變時(shí)性不良可以改善,也可以惡化因此,及時(shí)了解和評價(jià)變時(shí)性功能有重要的臨床意義竇房結(jié)變時(shí)性不良的臨床意義多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、31緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療藥物：頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者AAIRDDDR→AAIR或DDIR急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療32二、慢-快型病竇：病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心房肌或心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。定義：為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常即慢頻率依賴性房性快速性心律失?；蚵l率誘發(fā)的房性快速性心律失常。二、慢-快型病竇：病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心33慢快型病竇患者在快速心律失常終止時(shí)常伴有緩慢性心律失常發(fā)生（如竇性停搏或竇性心動(dòng)過緩），即慢－快－慢綜合征。部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關(guān)系。慢快型病竇患者在快速心律失常終止時(shí)常伴有緩慢性心律失常發(fā)生（34急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：羅x，2005-8-1心電圖快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)2例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。竇性停搏的時(shí)間長短不等，一般大于3秒，有達(dá)14.DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也受累治療：DDD，DDDR羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1WDDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)心電圖特點(diǎn)：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。35病竇綜合征類型及分型趨向課件36病竇綜合征類型及分型趨向課件37病竇綜合征類型及分型趨向課件38慢-快型病竇的治療治療原發(fā)疾病：植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：

AAI，變時(shí)不良AAIR

DDD:AAI變時(shí)不良DDDR:AAIRDDI，DVIDDIR，DVIR模式轉(zhuǎn)換(ON)抗房顫功能的起搏器起搏器＋抗心律失常藥物

或起搏器+射頻消融

慢-快型病竇的治療治療原發(fā)疾?。?9三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常40快速房性心律失常快速房性心律失常41病竇綜合征類型及分型趨向課件42病竇綜合征類型及分型趨向課件43病竇綜合征類型及分型趨向課件44臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。⑤混合表現(xiàn)：可為嚴(yán)重竇緩、竇停、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時(shí)存在。全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：在雙結(jié)病變基礎(chǔ)上合并室內(nèi)或房內(nèi)阻滯，由于病變范圍廣，預(yù)后差。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快慢型基礎(chǔ)上合并AVB，是指竇性房率時(shí)AVB，而不是在快速房性心律失?；A(chǔ)上的AVB.治療：DDD，DDDR快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；這型患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)變時(shí)性功能正常，但消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。退行性變致竇緩永久起搏AAIDDDR→AAIR或DDIR多種機(jī)制，包括：心律紊亂的特點(diǎn)是竇性心律紊亂(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇停或明顯竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。近年快慢型病竇的報(bào)告-4臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。心室率緩慢的是房室結(jié)不應(yīng)期明顯延長或隱匿傳導(dǎo)較多引起，屬于房室結(jié)功能障礙，不是竇房結(jié)病變，因此不應(yīng)歸于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。45病竇綜合征類型及分型趨向課件46病竇綜合征類型及分型趨向課件47病竇綜合征類型及分型趨向課件48病竇綜合征類型及分型趨向課件49病竇綜合征類型及分型趨向課件50快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和竇房阻滯)；快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；終止后出現(xiàn)的竇房結(jié)功能抑制僅為一過性。因此，快-慢型病竇被稱為:原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，即“假性病竇”?？?慢型病竇的近年觀點(diǎn)缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇51近年快慢型病竇的研究報(bào)告-12003年，法國的HociniM等報(bào)道了20例陣發(fā)房顫伴終止后竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇停為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：18例（85%）無房顫復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)示心緩、竇停及相應(yīng)癥狀消失，竇房結(jié)功能的各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，未植入起搏器。僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇停而植入起搏器。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-12003年，法國的Hocini52近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2

2004年美國KhaykinY等報(bào)道了31例癥狀性竇緩或竇停的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪6±3年。消融前已植入起搏器19例，其中14例房顫消融術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64%下降到5%，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需起搏。未植入起搏器的12例，房顫消融成功后暈厥癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電未見竇停。

近年快慢型病竇的研究報(bào)告-22004年美國Khaykin53近年快慢型病竇的報(bào)告-32例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離近年快慢型病竇的報(bào)告-354房顫終止時(shí)長間歇（引用馬長生，楊延宗著作圖）房顫終止時(shí)長間歇55變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W或植入DDD后程控為AAI或DDI。房撲-房顫發(fā)作見：胡大一，郭繼鴻主編.羅x，2005-8-1心電圖僅3例于消融后仍需起搏。DDI，DVIDDIR，DVIR模式轉(zhuǎn)換(ON)斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器導(dǎo)管射頻消融＋起搏器：對于極少數(shù)消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失?；蛘叻款潖?fù)發(fā)不愿接受再次消融者行起搏器植入。房撲-房顫運(yùn)動(dòng)最高心率<80%預(yù)測最大心率（220-年齡）斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率HR急劇↓，此時(shí)迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2而心衰者交感神經(jīng)處于長房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中（引用馬長生，楊延宗著作圖）變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代56房顫終止伴長間歇（引用馬長生，楊延宗著作圖）房顫終止伴長間歇57近年快慢型病竇的報(bào)告-4

2006年來，作者本人對3例陣發(fā)房顫伴終止后竇停者行射頻消融，術(shù)后均無房顫發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電無病竇證據(jù)。３例中1例在外院植入了雙腔起搏器術(shù)后將起搏頻率程控為35次/分，動(dòng)態(tài)心電無明顯竇緩、竇停、竇房阻滯及起搏搏動(dòng)，起搏器成為“旁觀者”。近年快慢型病竇的報(bào)告-4

2006年來，作者本人對3例陣58病竇綜合征類型及分型趨向課件59肺靜脈電隔離后肺靜脈電隔離后60病竇綜合征類型及分型趨向課件61病竇綜合征類型及分型趨向課件62房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動(dòng)量的心臟變時(shí)性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)退行性變致竇緩永久起搏AAI同時(shí)快速的心房率對竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好HR急劇↓，此時(shí)迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。運(yùn)動(dòng)最高心率<80%預(yù)測最大心率（220-年齡）急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。夠毫無困難地完成長時(shí)病竇的臨床及心電圖表現(xiàn)近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2慢快型也符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還存在房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房撲或房顫。持續(xù)性房顫伴緩慢心室率快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；期運(yùn)動(dòng)的第三階段：平衡緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:癥狀性原發(fā)性竇性停搏：>2秒。緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心63病竇綜合征類型及分型趨向課件64病竇綜合征類型及分型趨向課件65羅x，2005-7-28房撲－房顫，終止后長間歇羅x，2005-7-28房撲－房顫，終止后長間歇66羅x，2005-8-1心電圖房撲-房顫羅x，2005-8-1心電圖67羅x，2005-8-1心電圖正常竇性心律羅x，2005-8-1心電圖68病竇綜合征類型及分型趨向課件69羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖房撲-房顫羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖70羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖房撲-房顫終止時(shí)出現(xiàn)長間歇羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖71羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W加磁鐵羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W加磁鐵72羅x，2007-1-17植入起搏器后房撲-房顫發(fā)作2007-11-12植入起搏器+胺碘酮，仍發(fā)作羅x，2007-1-17植入起搏器后2007-11-1273病竇綜合征類型及分型趨向課件74羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W75羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W76羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W77快-慢型病竇特點(diǎn)平時(shí)為正常心律，可有無癥狀性間歇性的竇性心動(dòng)過緩，但均無原發(fā)性竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。穩(wěn)定竇律期間顯示竇房結(jié)變時(shí)功能正常，即運(yùn)動(dòng)后心率可>100次／分。房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。早期多為短陣性房速、房撲或房顫，后期持續(xù)時(shí)間延長?？?慢型病竇特點(diǎn)平時(shí)為正常心律，可有無癥狀性間歇性的竇性心78快速房性心律失常（尤其陣發(fā)性房顫）終止后出現(xiàn)一過性竇房結(jié)抑制，具體表現(xiàn)有以下幾種：①較長時(shí)間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。竇性停搏的時(shí)間長短不等，一般大于3秒，有達(dá)14.5秒者。竇性停搏時(shí)間的長短與房顫的持續(xù)時(shí)間無明確關(guān)系，但夜間出現(xiàn)的竇性停搏時(shí)間顯著大于白天清醒狀態(tài)。②一過性的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩：有些出現(xiàn)一過性的嚴(yán)重竇緩，心率<40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復(fù)穩(wěn)定正常竇律；快速房性心律失常（尤其陣發(fā)性房顫）終止后出現(xiàn)一過性竇房結(jié)抑制79

③一過性竇停伴逸搏或逸搏心律：在竇?；A(chǔ)上出現(xiàn)交界性逸搏心律，頻率20-30次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等；④房顫或房撲復(fù)發(fā)：表現(xiàn)為竇?；謴?fù)僅一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性搏動(dòng)（或逸搏）后房顫或房撲立即再發(fā)；⑤混合表現(xiàn)：可為嚴(yán)重竇緩、竇停、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時(shí)存在。③一過性竇停伴逸搏或逸搏心律：在竇?；A(chǔ)上出現(xiàn)交界性逸搏80對抗心律失常藥物敏感：部分患者應(yīng)用低劑量抗心律失常藥物即可出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩和使房顫發(fā)作后的竇停時(shí)間延長，從而使治療選擇更加困難。心電生理標(biāo)測證實(shí)房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)心房所引起。導(dǎo)管消融對觸發(fā)灶起源的大靜脈電隔離后使大靜脈與心房間的電連接消除，房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。對抗心律失常藥物敏感：部分患者應(yīng)用低劑量抗心律失常藥物即可出81快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機(jī)理

機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)?？赡苁欠款澃l(fā)作時(shí)快速的心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K+外流，使細(xì)胞外K+濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動(dòng)作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。同時(shí)快速的心房率對竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房顫中快速的心室率會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈的供血不足，也會(huì)影響竇房結(jié)的自律性?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理機(jī)制尚不清楚，與多種因82快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機(jī)理長期快速心房起搏導(dǎo)致竇房結(jié)重構(gòu)。長間歇的嚴(yán)重程度與房顫的持續(xù)時(shí)間并不總是相關(guān)。快慢型病竇是可逆性的，當(dāng)房顫被完全控制（根治）后一過性的竇房結(jié)功能障礙會(huì)隨之立刻消失，長期隨訪不再有竇性停搏發(fā)生?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理長期快速心房起搏導(dǎo)致竇房結(jié)83快慢型病竇的治療導(dǎo)管消融：對陣發(fā)性房顫首選導(dǎo)管消融。

總成功率大于90%，目前已成為主要治療手段。消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器導(dǎo)管射頻消融＋起搏器：對于極少數(shù)消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失?；蛘叻款潖?fù)發(fā)不愿接受再次消融者行起搏器植入?？炻筒「]的治療導(dǎo)管消融：對陣發(fā)性房顫首選導(dǎo)管消融。84四、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快慢型基礎(chǔ)上合并AVB，是指竇性房率時(shí)AVB，而不是在快速房性心律失?；A(chǔ)上的AVB.AVB可以是Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，也可是潛在性AVB。全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：在雙結(jié)病變基礎(chǔ)上合并室內(nèi)或房內(nèi)阻滯，由于病變范圍廣，預(yù)后差。治療：DDD，DDDR四、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快85雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型治療緩慢型合并AVB:DDD；變時(shí)不良DDDR慢快型合并AVB:DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融快慢型合并AVB:DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型治療緩慢型合并AVB:86四、混合型這一類型病態(tài)竇房結(jié)綜合征理論上應(yīng)該存在，即在不同的階段和時(shí)間表現(xiàn)為以上不同類型，但多見于藥物影響和病程較長之后。資料顯示各型多獨(dú)立存在，或以其中一種類型為主。四、混合型這一類型病態(tài)竇房結(jié)綜合征理論上應(yīng)該存在，即在不同的87混合型的治療

治療策略同慢快型，即選擇：心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥物或心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋導(dǎo)管消融?；旌闲偷闹委熤委煵呗酝煨?，即選擇：88持續(xù)性房顫伴緩慢心室率既往將持續(xù)性房顫伴緩慢心室率者也列入病態(tài)竇房結(jié)綜合征，作者認(rèn)為不妥，因?yàn)榉款澋脑蚝蜋C(jī)制有多種，不一定與竇房結(jié)有關(guān)。心室率緩慢的是房室結(jié)不應(yīng)期明顯延長或隱匿傳導(dǎo)較多引起，屬于房室結(jié)功能障礙，不是竇房結(jié)病變，因此不應(yīng)歸于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。持續(xù)性房顫伴緩慢心室率既往將持續(xù)性房顫伴緩慢心室率者也列入病89小結(jié)

病竇四型，即緩慢型、慢快型、快慢型及混合型。緩慢型符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯或原發(fā)性竇性停搏。慢快型也符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還存在房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房撲或房顫?？炻腿狈ΣB(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩?；旌闲蛣t是在不同時(shí)間和階段表現(xiàn)為以上不同類型，或以其中一種類型為主。小結(jié)

病竇四型，即緩慢型、慢快型、快慢型及混合型。90對不同類型的病態(tài)竇房結(jié)給予相應(yīng)的治療緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。慢快型應(yīng)植入以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，也可以選擇置入起搏器后進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。對于快慢型，應(yīng)首選導(dǎo)管消融治療，如能成功消融房顫，再進(jìn)一步評價(jià)竇房結(jié)功能，必要時(shí)再植人心臟起搏器。對于混合型，選擇置入以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，或在有心臟起搏器狀態(tài)下進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。對對不同類型的病態(tài)竇房結(jié)給予相應(yīng)的治療緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為91

參考文獻(xiàn)-12.郭繼鴻。心臟變時(shí)性。醫(yī)師進(jìn)修雜志.2005，28，9-113.楊延宗，黃從新，劉少穩(wěn)，等．陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征的導(dǎo)管射頻消融心房一大靜脈電隔離．中華心律失常學(xué)雜志，2003，7：201-2054.高連君，楊延宗.房顫伴癥狀性長RR間歇的新認(rèn)識.見：胡大一，郭繼鴻主編.中國心律學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.118-1215.FerrerMI．Thesicksinussyndromeinatrialdisease．JAMA，1968，206：645—646參考文獻(xiàn)-192

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竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后

HR急劇↓，此時(shí)迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。運(yùn)動(dòng)員的迷走神經(jīng)張力相對高，因此運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)較快；

而心衰者交感神經(jīng)處于長期激活，因此運(yùn)動(dòng)后心率

恢復(fù)遲緩；注射阿托品阻

斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率

以完全不恢復(fù)。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后96緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療藥物：頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者AAIRDDDR→AAIR或DDIR急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療97三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常98近年快慢型病竇的報(bào)告-32例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離近年快慢型病竇的報(bào)告-399房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中（引用馬長生，楊延宗著作圖）房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中100羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖房撲-房顫終止時(shí)出現(xiàn)長間歇羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖101羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W102快-慢型病竇特點(diǎn)平時(shí)為正常心律，可有無癥狀性間歇性的竇性心動(dòng)過緩，但均無原發(fā)性竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。穩(wěn)定竇律期間顯示竇房結(jié)變時(shí)功能正常，即運(yùn)動(dòng)后心率可>100次／分。房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。早期多為短陣性房速、房撲或房顫，后期持續(xù)時(shí)間延長?？?慢型病竇特點(diǎn)平時(shí)為正常心律，可有無癥狀性間歇性的竇性心103病竇的臨床及心電圖表現(xiàn)

多種多樣如竇緩、竇停、竇房阻滯及交界性逸搏心律等；各種房性心律失常；房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯病竇的臨床及心電圖表現(xiàn)多種多樣104

病竇既往分型1

按發(fā)生部位可分為四型：

I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。

Ⅱ型（竇房型）病變發(fā)生在竇房結(jié)、結(jié)間束、心房肌處，致這些部位組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂，形成折返。表現(xiàn)為竇緩、竇房阻滯、竇性停搏、房早、房內(nèi)阻滯、房速、房撲、房顫，快慢綜合征等。病竇既往分型1按發(fā)生部位可分為四型：105Ⅲ型（雙結(jié)型）

病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能障礙。心律紊亂的特點(diǎn)是竇性心律紊亂(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速等。

Ⅳ型（系統(tǒng)型）病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。

Ⅲ型（雙結(jié)型）病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能106病竇既往分型2綜合分型：郭繼鴻等A型，單純病竇型：病變局限在竇房結(jié)，包括P細(xì)胞和T細(xì)胞。臨床及心電圖表現(xiàn)以竇緩（40-50bpm）、竇性停搏和竇房阻滯為特點(diǎn)，伴頭昏、乏力和暈厥。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好最適合AAI起搏治療。病竇既往分型2綜合分型：郭繼鴻等107病竇既往分型2B型，慢-快綜合征型：病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也受累臨床和心電圖特點(diǎn)：

慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。快-慢綜合征頻發(fā)的快速心律失常AAI治療。

病竇既往分型2B型，慢-快綜合征型：108病竇既往分型2C型，雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。心電圖特點(diǎn)：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。DDD起搏器治療。病竇既往分型2C型，雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：109目前分型趨勢

從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，將病竇分類目的是細(xì)化其治療策略以選擇最優(yōu)方案?，F(xiàn)分述如下：緩慢型：即經(jīng)典型、普通型或基本型慢快型：慢快綜合征快慢型：快慢綜合征雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變目前分型趨勢從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，將110如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。或植入DDD后程控為AAI或DDI?；颊甙l(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)“熱身”后，心率可達(dá)斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率羅x，2005-8-1心電圖羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1W心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。退行性變致竇緩永久起搏AAI頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2抗房顫功能的起搏器四、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。竇房結(jié)變時(shí)性不良分型心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥物羅x，2005-8-1心電圖混合型則是在不同時(shí)間和階段表現(xiàn)為以上不同類型，或以其中一種類型為主。一、緩慢型：

即經(jīng)典型、普通型或基本型主要病變：位于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或∕及傳導(dǎo)功能障礙的表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：癥狀性竇性心動(dòng)過緩：<50/分癥狀性竇房阻滯癥狀性原發(fā)性竇性停搏：>2秒。主要癥狀：頭昏、胸悶、乏力或黑朦，較少出現(xiàn)暈厥癥狀。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。111緩慢型病竇的治療:治療原發(fā)疾病藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心寶丸等永久心臟起搏器：

有癥狀的慢性患者AAI，

或植入DDD后程控為AAI或DDI。臨時(shí)起搏器：急性患者

臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。緩慢型病竇的治療:112快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)B型，慢-快綜合征型：竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:快慢型缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。Ⅳ型（系統(tǒng)型）病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。2007年ESC起搏器植入指南DDDR→AAIR或DDIR應(yīng)當(dāng)指出心臟的變時(shí)性功能不僅與運(yùn)動(dòng)時(shí)心率是否能達(dá)到最高預(yù)測值相關(guān),也與該曲線的形態(tài)相關(guān)。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2到預(yù)期的最高值，并能緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。退行性變致竇緩永久起搏AAI快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)退行性變致竇緩永久起搏AAI113急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏1142008年起搏器植入指南2008年起搏器植入指南1152007年ESC起搏器植入指南2007年ESC起搏器植入指南116心臟變時(shí)性

人體運(yùn)動(dòng)（或者受到各種生理或病理因素作用）時(shí)，心率可以隨著機(jī)體代謝需要的增加而適當(dāng)增加的功能稱為變時(shí)性功能即變頻功能。心臟變時(shí)性人體運(yùn)動(dòng)（或者受到各種生理或病理因素117

心臟變時(shí)性分類心臟變時(shí)性變頻性變傳導(dǎo)性變頻性+變傳導(dǎo)性心臟變時(shí)性發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)心房及心室心臟變時(shí)性分類心臟變時(shí)性118竇房結(jié)的變時(shí)性心臟的變時(shí)性主要指竇房結(jié)的變時(shí)性。竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。竇房結(jié)變時(shí)性是竇房結(jié)的功能之一。竇房結(jié)的變時(shí)性心臟的變時(shí)性主要指竇房結(jié)的變時(shí)性。119竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)多種機(jī)制，包括：副交感神經(jīng)活動(dòng)↓交感神經(jīng)活動(dòng)↑循環(huán)中兒茶酚胺水平↑靜脈回流↑→右心房擴(kuò)張→Bainbridge反射骨骼肌運(yùn)動(dòng)對心率的調(diào)節(jié)，左心室負(fù)荷↓

竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)多種機(jī)制，包括：120

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第一階段：準(zhǔn)備期心率↑─心輸出量↑─動(dòng)脈血壓↑，等反應(yīng)。這與受檢者的條件反射、心理因素、情緒活動(dòng)有關(guān)，是自主神經(jīng)興奮性改變的結(jié)果，能夠縮短運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)峰時(shí)間。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第一階段：準(zhǔn)備期心率↑121竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

運(yùn)動(dòng)的第二階段：起始期在運(yùn)動(dòng)開始的數(shù)秒內(nèi)心率和心搏量均↑．

這是迷走神經(jīng)張力↓，隨著運(yùn)動(dòng)的繼續(xù)，HR和CO呈指數(shù)性↑，并在幾秒內(nèi)達(dá)到高峰與交感神經(jīng)興奮性↑相關(guān)。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制運(yùn)動(dòng)的第二階段：起始期122

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

期運(yùn)動(dòng)的第三階段：平衡進(jìn)入運(yùn)動(dòng)的持續(xù)期，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度↑，HR緩慢↑,并逐漸達(dá)到預(yù)測最高心率。

循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)機(jī)制更為明顯，HR儲(chǔ)備的升高決定于代謝儲(chǔ)備百分?jǐn)?shù)的增高，決定于耗氧量。，

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制期運(yùn)動(dòng)的第三階段：平衡123

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制

機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后

HR急劇↓，此時(shí)迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。運(yùn)動(dòng)員的迷走神經(jīng)張力相對高，因此運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)較快；

而心衰者交感神經(jīng)處于長期激活，因此運(yùn)動(dòng)后心率

恢復(fù)遲緩；注射阿托品阻

斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動(dòng)后心率

以完全不恢復(fù)。

竇房結(jié)變時(shí)性分期及機(jī)制機(jī)體運(yùn)動(dòng)停止后124伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。近年快慢型病竇的報(bào)告-3心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥物竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關(guān)系。運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型（引用馬長生，楊延宗著作圖）循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重?？炻筒「]中房顫終止后長間歇的機(jī)理房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。房撲-房顫終止時(shí)出現(xiàn)長間歇快慢型缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物退行性變致竇緩永久起搏AAI根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。一般情況下,輕中度運(yùn)動(dòng)后心率在幾分鐘內(nèi)即可恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平。運(yùn)動(dòng)時(shí)和運(yùn)動(dòng)停止后的心率變化曲線見圖1。應(yīng)當(dāng)指出心臟的變時(shí)性功能不僅與運(yùn)動(dòng)時(shí)心率是否能達(dá)到最高預(yù)測值相關(guān),也與該曲線的形態(tài)相關(guān)。

伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥125高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年126高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)前HR47PPM高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)前HR47PPM127高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)中HR160PPM高xx，30Y活動(dòng)平板試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)中HR160PPM128

變時(shí)性的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動(dòng)量的心臟變時(shí)性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。

運(yùn)動(dòng)最高心率<80%預(yù)測最大心率（220-年齡）動(dòng)態(tài)心電圖：檢測也可對變時(shí)性功能做一般性評估。

變時(shí)性的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的129

竇房結(jié)變時(shí)性不良分型70年代初期Ellestad首次提出“變時(shí)性不良”

的概念，變時(shí)功能異常包括變時(shí)性不全及變時(shí)性過度。心臟變時(shí)性不全：是指人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或在其他各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加并達(dá)到一定程度。變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時(shí)性不全又進(jìn)一步分成3型。

竇房結(jié)變時(shí)性不良分型70年代初期Ellestad130竇房結(jié)變時(shí)性不良

1.運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值?；颊甙l(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)“熱身”后，心率可達(dá)

到預(yù)期的最高值，并能

夠毫無困難地完成長時(shí)

間的運(yùn)動(dòng)而在運(yùn)動(dòng)停止

后，HR與正常者無異。竇房結(jié)變時(shí)性不良1.運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:131北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.僅3例于消融后仍需起搏。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。ElvanA，WylieK，ZipesDP．Pacing-inducedchronicatrialfibrillationimpairssinusnodefunctionindogs．Electrophysiologicalremodeling．Circulation，1996，94：2953—2960藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心寶丸等主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。心律紊亂特點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。DDD；多種疾病：當(dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是檢測變時(shí)性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動(dòng)量的心臟變時(shí)性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者DDD；急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。羅x，2006-4-27動(dòng)態(tài)心電圖房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯①較長時(shí)間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。竇房結(jié)變時(shí)性的機(jī)制與調(diào)節(jié)發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。

2.運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)性功能不全型:本型在運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能完全正常，但運(yùn)動(dòng)后期出現(xiàn)變時(shí)性功能不全。竇房結(jié)變時(shí)性不良.

北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)性功132運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。同時(shí)快速的心房率對竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用。房撲-房顫發(fā)作運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)性功能不全型:又稱溫醒型臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：近年快慢型病竇的研究報(bào)告-1頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者房顫終止伴長間歇緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器治療。羅x，2007-1-17植入起搏器后①較長時(shí)間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。運(yùn)動(dòng)時(shí)和運(yùn)動(dòng)停止后的心率變化曲線見圖1。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：DDDR→AAIR或DDIR緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:羅x，2005-7-28房撲－房顫，終止后長間歇I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。竇房結(jié)變時(shí)性不良

3.停止運(yùn)動(dòng)后心率速降型這型患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)變時(shí)性功能正常，但在停止運(yùn)動(dòng)后代謝需求下降時(shí)，心率驟然下降，并在較短時(shí)間內(nèi)回降到運(yùn)動(dòng)前水平。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。竇房結(jié)變時(shí)性不良133

竇房結(jié)變時(shí)性不良的臨床意義多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時(shí)性不良時(shí)，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量心功能密切相關(guān)抗心律失常藥物引起隨著時(shí)間的推移,心臟變時(shí)性不良可以改善,也可以惡化因此,及時(shí)了解和評價(jià)變時(shí)性功能有重要的臨床意義竇房結(jié)變時(shí)性不良的臨床意義多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、134緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療藥物：頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者AAIRDDDR→AAIR或DDIR急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。緩慢型病竇伴變時(shí)性不良治療:原發(fā)病治療135二、慢-快型病竇：病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心房肌或心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動(dòng)過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。定義：為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常即慢頻率依賴性房性快速性心律失?；蚵l率誘發(fā)的房性快速性心律失常。二、慢-快型病竇：病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心136慢快型病竇患者在快速心律失常終止時(shí)常伴有緩慢性心律失常發(fā)生（如竇性停搏或竇性心動(dòng)過緩），即慢－快－慢綜合征。部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關(guān)系。慢快型病竇患者在快速心律失常終止時(shí)常伴有緩慢性心律失常發(fā)生（137急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時(shí)性功能。植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：羅x，2005-8-1心電圖快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)2例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。急性心肌炎伴竇緩臨時(shí)VVI起搏變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。竇性停搏的時(shí)間長短不等，一般大于3秒，有達(dá)14.DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也受累治療：DDD，DDDR羅x，2007-3-16房顫導(dǎo)管消融后1WDDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)心電圖特點(diǎn)：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。急性病竇患者，采用臨時(shí)VVI。138病竇綜合征類型及分型趨向課件139病竇綜合征類型及分型趨向課件140病竇綜合征類型及分型趨向課件141慢-快型病竇的治療治療原發(fā)疾病：植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器：

AAI，變時(shí)不良AAIR

DDD:AAI變時(shí)不良DDDR:AAIRDDI，DVIDDIR，DVIR模式轉(zhuǎn)換(ON)抗房顫功能的起搏器起搏器＋抗心律失常藥物

或起搏器+射頻消融

慢-快型病竇的治療治療原發(fā)疾?。?42三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。三、快-慢型病竇：平時(shí)脈率及心電圖正常143快速房性心律失常快速房性心律失常144病竇綜合征類型及分型趨向課件145病竇綜合征類型及分型趨向課件146病竇綜合征類型及分型趨向課件147臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。⑤混合表現(xiàn)：可為嚴(yán)重竇緩、竇停、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時(shí)存在。全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：在雙結(jié)病變基礎(chǔ)上合并室內(nèi)或房內(nèi)阻滯，由于病變范圍廣，預(yù)后差。既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均植入起搏器＋抗心律失常藥。雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快慢型基礎(chǔ)上合并AVB，是指竇性房率時(shí)AVB，而不是在快速房性心律失?；A(chǔ)上的AVB.治療：DDD，DDDR快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；這型患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)變時(shí)性功能正常，但消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。運(yùn)動(dòng)開始后早期HR↑明顯低于預(yù)測值。退行性變致竇緩永久起搏AAIDDDR→AAIR或DDIR多種機(jī)制，包括：心律紊亂的特點(diǎn)是竇性心律紊亂(竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過速等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。近年快慢型病竇的報(bào)告-4臨床和心電圖特點(diǎn)：慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫。心室率緩慢的是房室結(jié)不應(yīng)期明顯延長或隱匿傳導(dǎo)較多引起，屬于房室結(jié)功能障礙，不是竇房結(jié)病變，因此不應(yīng)歸于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。臨時(shí)起搏器，采用VVI模式起搏。148病竇綜合征類型及分型趨向課件149病竇綜合征類型及分型趨向課件150病竇綜合征類型及分型趨向課件151病竇綜合征類型及分型趨向課件152病竇綜合征類型及分型趨向課件153快-慢型病竇的近年觀點(diǎn)缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和竇房阻滯)；快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；終止后出現(xiàn)的竇房結(jié)功能抑制僅為一過性。因此，快-慢型病竇被稱為:原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，即“假性病竇”?？?慢型病竇的近年觀點(diǎn)缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇154近年快慢型病竇的研究報(bào)告-12003年，法國的HociniM等報(bào)道了20例陣發(fā)房顫伴終止后竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇停為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：18例（85%）無房顫復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)示心緩、竇停及相應(yīng)癥狀消失，竇房結(jié)功能的各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，未植入起搏器。僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇停而植入起搏器。近年快慢型病竇的研究報(bào)告-12003年，法國的Hocini155近年快慢型病竇的研究報(bào)告-2

2004年美國KhaykinY等報(bào)道了31例癥狀性竇緩或竇停的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪6±3年。消融前已植入起搏器19例，其中14例房顫消融術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64%下降到5%，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需起搏。未植入起搏器的12例，房顫消融成功后暈厥癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電未見竇停。

近年快慢型病竇的研究報(bào)告-22004年美國Khaykin156近年快慢型病竇的報(bào)告-32例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離近年快慢型病竇的報(bào)告-3157房顫終止時(shí)長間歇（引用馬長生，楊延宗著作圖）房顫終止時(shí)長間歇158變時(shí)性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時(shí)性反應(yīng)過度。發(fā)作終止后出