第十四章

機械通氣全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材

急危重癥護理學

藍惠蘭第十四章機械通氣全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材

急危重癥護理

1.掌握機械通氣的目的、適應證、禁忌證、

常見報警的原因及處理、護理措施。2.熟悉機械通氣基本模式、參數(shù)的設(shè)置、撤

機指征與方法、常見并發(fā)癥及處理。3.了解呼吸機的維護、消毒及保養(yǎng)。4.具有對機械通氣患者運用語言與非語言溝

通的能力。教學目標教學目標第一節(jié)

概述

機械通氣（mechanicalventilation,MV）是利用人工方法或機械裝置來代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸肌功能的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機與患者的連接方式不同把機械通氣分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣，本章重點講述有創(chuàng)通氣。第一節(jié)概述機械通氣（mechanical導入情景

小陳值夜班時，有一68歲男患者,

體重65kg，以吸入性肺炎收入呼吸內(nèi)科治療，因“呼吸困難加重，意識模糊”轉(zhuǎn)入ICU治療。查體：患者意識模糊，口唇發(fā)紺，呼吸困難，呼吸35次/分，SpO285%,ECG示竇性心律，心率125次/分，血壓85/46mmHg，查血氣pH7.30，PaO258mmHg，PaCO250mmHg。請問：此患者目前最緊急的處理措施是什么？醫(yī)囑準備機械通氣治療，其目的是什么？機械通氣有哪些適應證和禁忌證？機械通氣過程重點監(jiān)測哪些項目？哪些情況異常提示需要進行氣管內(nèi)吸引？導入情景小陳值夜班時，有一68歲男患者,體重65kg，第一節(jié)概述一、機械通氣的目的二、機械通氣的適應證和禁忌證第一節(jié)概述一、機械通氣的目的機械通氣的目的

（一）改善通氣與換氣功能,提高氧分壓

（二）糾正急性呼吸性酸中毒，改善或維持動脈氧合（三）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞機械通氣的目的

（一）改善通氣與換氣功能,提高氧分壓

應用機械通氣范圍目前已不僅限于搶救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留。任何原因引起嚴重呼吸功能障礙，出現(xiàn)嚴重缺氧或二氧化碳潴留，均適合機械通氣治療。當患者意識障礙,呼吸形態(tài)嚴重異常，如呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異常；自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和(或)氧合障礙，充分氧療后無改善，PaO2<50mmHg，PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降，是應用呼吸機指征。適應證

應用機械通氣范圍目前已不僅限于搶救呼1.臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)應考慮機械通氣。

2.呼吸衰竭

雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴重呼衰失代償，此時也可進行機械通氣及早改善癥狀，恢復呼吸功能。3.呼吸功能嚴重不足，臨床呼吸困難較重，但血氣分析表現(xiàn)不很嚴重，為了減輕心臟負擔及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進行機械通氣。適應證

1.臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至第二節(jié)機械通氣的臨床應用一、機械通氣的準備二、機械通氣模式三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)四、常見報警的原因與處理第二節(jié)機械通氣的臨床應用一、機械通氣的準備一、機械通氣前的準備（一）物品的準備

1.急救物品的準備

配合醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開等準備。2.呼吸機準備

呼吸機應有專人管理與維護，隨時處于備用狀態(tài)。（二）患者準備

１.心理準備護士應對清醒的患者解釋機械通氣的目的、治療作用與配合、注意事項等，解除他們的緊張和恐懼心理。２.基本情況準備

明確患者的病情、診斷、既往史、年齡、性別、身高、體重及對機械通氣的特殊要求。３.體位準備

選擇患者舒適的體位，根據(jù)病情給予平臥位、臥位或半坐臥位。4.氣道準備一、機械通氣前的準備（一）物品的準備

氣道的臨床解剖11氣道的臨床解剖1112人工氣道種類上呼吸道人工氣道（簡易人工氣道）口咽通氣管鼻咽通氣管喉罩下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開氣管-食道聯(lián)合導管12人工氣道種類上呼吸道人工氣道口咽通氣管鼻咽通氣管喉罩下呼下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥。口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易。氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險。下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，二、機械通氣模式

（一）基本模式分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣（1）定容型通氣

以呼吸機預設(shè)通氣容量來管理通氣。（2）定壓型通氣

以呼吸機預設(shè)氣道壓力來管理通氣。2.控制通氣和輔助通氣（1）控制通氣（CV）呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸機控制病人的潮氣量、頻率、呼吸比、吸氣壓力、吸氣流速來提供全部的呼吸功。（2）輔助通氣（assistedventilation，AV）呼吸頻率由病人控制，采用壓力或流量觸發(fā)形式，依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣。二、機械通氣模式

（一）基本模式分類（二）通氣常用模式1輔助控制通氣（ACV）2.同步間歇指令通氣（SIMV）3.壓力支持通氣（PSV）4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5.雙相氣道正壓通氣（BiPAP）二、機械通氣模式

（二）通氣常用模式二、機械通氣模式

三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（一）常用呼吸機參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率

一般成人通常設(shè)定為12～20次/分鐘。

2.潮氣量（VT）通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg。

3.吸/呼時間比（I:E）通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比

為1:1.5～2。

4.吸氣壓力

成人先預設(shè)15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O,根據(jù)潮氣

量進行調(diào)整。

5.呼氣末正壓（PEEP）

依據(jù)缺氧情況，調(diào)節(jié)PEEP水平。6.吸入氧濃度（Fi02）一般Fi0235％～50％。7.峰值流速

成人常用的流速設(shè)置在40～60L/min之間。8.觸發(fā)靈敏度

一般壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2

～5L/min。三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（一）常用呼吸機參數(shù)設(shè)置

三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（二）常見報警參數(shù)設(shè)置

呼吸機常見報警參數(shù)設(shè)置包括容量（潮氣量TV或分鐘潮氣量MV）報警、高壓報警、低壓報警、PEEP或CPAP水平報警（未應用PEEP或CPAP時，不需要設(shè)置）、FiO2報警等參數(shù)警報系統(tǒng)。設(shè)置界限依據(jù)患者病情與呼吸機類型，參照說明書調(diào)節(jié)。一般設(shè)置高于或低于實際參數(shù)的10%～30％。三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（二）常見報警參數(shù)設(shè)置

第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理二、人工氣道管理三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理四、呼吸機撤離的護理五、呼吸機維護與消毒第三節(jié)機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理(一)一般護理1.心理護理2.眼睛護理

3.口腔護理

4.皮膚護理5.體位與肺部物理治療

第三節(jié)機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理(二)機械通氣過程的監(jiān)測

患者在機械通氣期間，應嚴密觀察患者的生命體征，重點監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、動脈血氣分析與血氧(詳見各系統(tǒng)功能監(jiān)測章節(jié))等，綜合分析判斷呼吸機治療效果，預防機械通氣的并發(fā)癥，提高患者的安全性。第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理第三節(jié)機械通氣的護理二、人工氣道管理

（一）人工氣道的固定（二）人工氣道的濕化（三）氣道分泌物清除（四）氣囊管理二、人工氣道管理

（一）人工氣道的固定（一）人工氣道的固定妥善固定人工氣道，防止導管隨呼吸移動。人工氣道可用膠布、扁帶、人工氣道專用固定帶等固定。固定松緊度以通過一根手指為宜。使用膠布固定導管的患者需要注意保護面部皮膚，防止皮膚損傷。（一）人工氣道的固定妥善固定人工氣道，防止導管隨呼吸移動。經(jīng)口氣管插管：先用膠布將牙墊與氣管插管固定，再固定氣管插管（膠布或邊帶）經(jīng)鼻氣管插管：膠布固定或鞭帶固定并記錄氣管插管外露的刻度。氣管切開：用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。注意不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢脫出23（一）人工氣道的固定經(jīng)口氣管插管：先用膠布將牙墊與氣管插管固定，再固定氣管插管（（二）人工氣道的濕化氣道濕化方法呼吸機加溫濕化器呼吸機霧化加濕氣道內(nèi)霧化吸入熱濕交換器保濕氣道持續(xù)滴注濕化液氣道沖洗氣道濕化標準濕化效果滿意濕化不足濕化過度（二）人工氣道的濕化氣道濕化方法呼吸機加溫濕化器呼吸機霧化機械通氣臨床應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）

無論何種濕化,都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率。---中國危重病急救醫(yī)學2007年第02期機械通氣臨床應用指南無論何種濕化,都要求近端氣道內(nèi)的正常上呼吸道粘膜的功能：

加溫、加濕、濾過、清除呼吸道異物人工氣道丟失液體的機理：吸呼氣體濕度差值保證氣道達到理想濕度是氣道護理的關(guān)鍵（二）人工氣道的濕化正常上呼吸道粘膜的功能：（二）人工氣道的濕化

人工氣道濕化的標準濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重27人工氣道濕化的標準濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通(三)氣道分泌物清除28清除呼吸道分泌物的目的促進排痰保持氣道通暢防止并發(fā)癥(三)氣道分泌物清除28清除呼吸道分泌物的目的促進排痰保持氣（三）氣道分泌物清除氣道分泌物吸引指征：1、氣管導管內(nèi)看見明顯分泌物；2、患者頻繁或持續(xù)嗆咳；3、聽診氣管或胸部有明顯痰鳴音；4、分泌物引起的SPO2突然降低；5、氣道峰值壓力升高；6、患者突發(fā)呼吸困難，口唇、粘膜發(fā)紺等（三）氣道分泌物清除氣道分泌物吸引指征：氣道分泌物粘稠度分級臨床上通常將痰液粘稠度分為3度：Ⅰ度為痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留；Ⅱ度為中度粘痰，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被沖沖洗干凈；Ⅲ度為重度粘痰，痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。氣道分泌物粘稠度分級臨床上通常將痰液粘稠度分為3度：吸痰注意事項1、吸痰前后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。2、吸痰管選擇不能太細、太粗、太軟、太硬和太短；吸痰管直徑不應超過導管內(nèi)徑的二分之一，以三分之一為適宜；吸痰管長度應比氣管導管長4～5cm為適宜。3、吸引時間不超過20秒，兩次吸引的間隔時間應盡量超過十分鐘，以降低低氧血癥的發(fā)生率。4、負壓過大容易損傷器官黏膜引起出血等，負壓過小不易清除氣道分泌物。一般適宜負壓為150～200mmHg。吸痰注意事項1、吸痰前后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。（四）氣囊管理1.氣囊壓力

正確的氣囊注氣方法：將聽診器放在患者氣管處，邊向氣囊注氣邊聽漏氣聲，聽不到漏氣聲時再抽出0.5ml氣體。最簡單的氣囊壓力監(jiān)測方法是指觸法，指觸氣囊壓力的軟硬度達鼻尖硬度即可,建議不用。2.氣囊上滯留物的清除

目的是清除氣管插管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染?，F(xiàn)代觀點一般不主張常規(guī)定期氣囊放氣。

機械通氣臨床應用指南推薦意見：應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力；有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。（四）氣囊管理1.氣囊壓力正確的氣囊注氣方法：將氣囊壓力管理囊內(nèi)壓力：合適氣囊壓力應維持在25～30cmH2O。33指觸法氣囊壓力表測量法最小閉合容量技術(shù)最小漏氣技術(shù)氣囊壓力管理囊內(nèi)壓力：合適氣囊壓力應維持在25～30cmH2三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.氣管導管堵塞

導管堵塞常見于呼吸道分泌物或嘔吐物返流引起堵塞、導管位置不當、氣囊滑脫嵌頓導管口、導管遠端開口嵌頓于氣道隆嵴及其他機械性原因。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)窒息、紫紺和SpO2下降。出現(xiàn)氣道堵塞應針對原因立即處理，清除呼吸道分泌物、調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體調(diào)整氣囊位置等，必要時配合醫(yī)生進行纖支鏡檢查清除氣道分泌物及調(diào)整導管位置。經(jīng)處理氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管導管，重新建立人工氣道。

三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥2.氣管導管脫出

臨床表現(xiàn)與導管阻塞相似，常見原因是氣管插管下端離聲門太近、固定不牢、氣管套管帶太松、套管墊太厚、病人過度肥胖以及咳嗽、移動體位或頭后仰過伸等。

3.喉損傷

隨著插管時間延長，喉損傷機會增多。喉損傷中以喉水腫常見，也可有潰瘍、壞死、聲帶肉芽腫形成及喉瘢痕狹窄。4.氣管粘膜損傷

可有潰瘍、壞死、出血，甚至氣管食道瘺等。損傷原因有氣囊充氣過多、物理摩擦、吸引負壓過高等。低壓高容氣囊的應用使氣管粘膜損傷明顯減少。三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（二）機械通氣治療所致的并發(fā)癥

機械通氣過程中因通氣影響呼吸與循環(huán)功能，引起循環(huán)功能障礙、通氣不足、通氣過度、氣壓傷、氧中毒與呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）等相關(guān)并發(fā)癥。VAP是指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。預防VAP的發(fā)生應用集束化管理模式對機械通氣患者進行管理：包括手衛(wèi)生、病人體位、氣道管理、呼吸機管道管理等預防措施。三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（二）機械通氣治療所致的并發(fā)癥三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理四、呼吸機撤離的護理(一)撤機指征1.導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。2.氧合指標：PaO2/FiO2>150～200，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%～50%，pH≥7.25。COPD患者：pH＞7.30，PaO2≥60mmHg，F(xiàn)iO2<40%。3.血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug/(kg·min)。4.病人自主呼吸能力強，咳嗽反射良好；四、呼吸機撤離的護理(一)撤機指征（二）撤機方法1.直接撤機：適用于原心肺功能良好，支持時間短的病人；病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓其自主呼吸。2.呼吸機過渡：可用SIMV、PSV、MMV、VS等模式過渡。3.間接撤機：在脫機前間隙使用射流給氧、T管給氧等間接支持，逐漸延長脫機時間。間接撤機應注意監(jiān)測SPO2。四、呼吸機撤離的護理（二）撤機方法四、呼吸機撤離的護理（三）撤機實施（四）撤機后監(jiān)護（五）呼吸機依賴護理四、呼吸機撤離的護理（三）撤機實施四、呼吸機撤離的護理五、呼吸機維護與消毒

（一）呼吸機定期維護

（二）呼吸機使用前檢測（三）呼吸機使用中維護

（四）呼吸機使用后維護與消毒五、呼吸機維護與消毒

（一）呼吸機定期維護謝謝！謝謝！第十四章

機械通氣全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材

急危重癥護理學

藍惠蘭第十四章機械通氣全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材

急危重癥護理

1.掌握機械通氣的目的、適應證、禁忌證、

常見報警的原因及處理、護理措施。2.熟悉機械通氣基本模式、參數(shù)的設(shè)置、撤

機指征與方法、常見并發(fā)癥及處理。3.了解呼吸機的維護、消毒及保養(yǎng)。4.具有對機械通氣患者運用語言與非語言溝

通的能力。教學目標教學目標第一節(jié)

概述

機械通氣（mechanicalventilation,MV）是利用人工方法或機械裝置來代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸肌功能的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機與患者的連接方式不同把機械通氣分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣，本章重點講述有創(chuàng)通氣。第一節(jié)概述機械通氣（mechanical導入情景

小陳值夜班時，有一68歲男患者,

體重65kg，以吸入性肺炎收入呼吸內(nèi)科治療，因“呼吸困難加重，意識模糊”轉(zhuǎn)入ICU治療。查體：患者意識模糊，口唇發(fā)紺，呼吸困難，呼吸35次/分，SpO285%,ECG示竇性心律，心率125次/分，血壓85/46mmHg，查血氣pH7.30，PaO258mmHg，PaCO250mmHg。請問：此患者目前最緊急的處理措施是什么？醫(yī)囑準備機械通氣治療，其目的是什么？機械通氣有哪些適應證和禁忌證？機械通氣過程重點監(jiān)測哪些項目？哪些情況異常提示需要進行氣管內(nèi)吸引？導入情景小陳值夜班時，有一68歲男患者,體重65kg，第一節(jié)概述一、機械通氣的目的二、機械通氣的適應證和禁忌證第一節(jié)概述一、機械通氣的目的機械通氣的目的

（一）改善通氣與換氣功能,提高氧分壓

（二）糾正急性呼吸性酸中毒，改善或維持動脈氧合（三）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞機械通氣的目的

（一）改善通氣與換氣功能,提高氧分壓

應用機械通氣范圍目前已不僅限于搶救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留。任何原因引起嚴重呼吸功能障礙，出現(xiàn)嚴重缺氧或二氧化碳潴留，均適合機械通氣治療。當患者意識障礙,呼吸形態(tài)嚴重異常，如呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異常；自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和(或)氧合障礙，充分氧療后無改善，PaO2<50mmHg，PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降，是應用呼吸機指征。適應證

應用機械通氣范圍目前已不僅限于搶救呼1.臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)應考慮機械通氣。

2.呼吸衰竭

雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴重呼衰失代償，此時也可進行機械通氣及早改善癥狀，恢復呼吸功能。3.呼吸功能嚴重不足，臨床呼吸困難較重，但血氣分析表現(xiàn)不很嚴重，為了減輕心臟負擔及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進行機械通氣。適應證

1.臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至第二節(jié)機械通氣的臨床應用一、機械通氣的準備二、機械通氣模式三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)四、常見報警的原因與處理第二節(jié)機械通氣的臨床應用一、機械通氣的準備一、機械通氣前的準備（一）物品的準備

1.急救物品的準備

配合醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開等準備。2.呼吸機準備

呼吸機應有專人管理與維護，隨時處于備用狀態(tài)。（二）患者準備

１.心理準備護士應對清醒的患者解釋機械通氣的目的、治療作用與配合、注意事項等，解除他們的緊張和恐懼心理。２.基本情況準備

明確患者的病情、診斷、既往史、年齡、性別、身高、體重及對機械通氣的特殊要求。３.體位準備

選擇患者舒適的體位，根據(jù)病情給予平臥位、臥位或半坐臥位。4.氣道準備一、機械通氣前的準備（一）物品的準備

氣道的臨床解剖52氣道的臨床解剖1153人工氣道種類上呼吸道人工氣道（簡易人工氣道）口咽通氣管鼻咽通氣管喉罩下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開氣管-食道聯(lián)合導管12人工氣道種類上呼吸道人工氣道口咽通氣管鼻咽通氣管喉罩下呼下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥?？诓骞埽翰骞艹晒β矢?，但病人不易耐受，口腔護理不易。氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險。下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，二、機械通氣模式

（一）基本模式分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣（1）定容型通氣

以呼吸機預設(shè)通氣容量來管理通氣。（2）定壓型通氣

以呼吸機預設(shè)氣道壓力來管理通氣。2.控制通氣和輔助通氣（1）控制通氣（CV）呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸機控制病人的潮氣量、頻率、呼吸比、吸氣壓力、吸氣流速來提供全部的呼吸功。（2）輔助通氣（assistedventilation，AV）呼吸頻率由病人控制，采用壓力或流量觸發(fā)形式，依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣。二、機械通氣模式

（一）基本模式分類（二）通氣常用模式1輔助控制通氣（ACV）2.同步間歇指令通氣（SIMV）3.壓力支持通氣（PSV）4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5.雙相氣道正壓通氣（BiPAP）二、機械通氣模式

（二）通氣常用模式二、機械通氣模式

三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（一）常用呼吸機參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率

一般成人通常設(shè)定為12～20次/分鐘。

2.潮氣量（VT）通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg。

3.吸/呼時間比（I:E）通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比

為1:1.5～2。

4.吸氣壓力

成人先預設(shè)15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O,根據(jù)潮氣

量進行調(diào)整。

5.呼氣末正壓（PEEP）

依據(jù)缺氧情況，調(diào)節(jié)PEEP水平。6.吸入氧濃度（Fi02）一般Fi0235％～50％。7.峰值流速

成人常用的流速設(shè)置在40～60L/min之間。8.觸發(fā)靈敏度

一般壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2

～5L/min。三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（一）常用呼吸機參數(shù)設(shè)置

三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（二）常見報警參數(shù)設(shè)置

呼吸機常見報警參數(shù)設(shè)置包括容量（潮氣量TV或分鐘潮氣量MV）報警、高壓報警、低壓報警、PEEP或CPAP水平報警（未應用PEEP或CPAP時，不需要設(shè)置）、FiO2報警等參數(shù)警報系統(tǒng)。設(shè)置界限依據(jù)患者病情與呼吸機類型，參照說明書調(diào)節(jié)。一般設(shè)置高于或低于實際參數(shù)的10%～30％。三、機械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)

（二）常見報警參數(shù)設(shè)置

第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理二、人工氣道管理三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理四、呼吸機撤離的護理五、呼吸機維護與消毒第三節(jié)機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理(一)一般護理1.心理護理2.眼睛護理

3.口腔護理

4.皮膚護理5.體位與肺部物理治療

第三節(jié)機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理(二)機械通氣過程的監(jiān)測

患者在機械通氣期間，應嚴密觀察患者的生命體征，重點監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、動脈血氣分析與血氧(詳見各系統(tǒng)功能監(jiān)測章節(jié))等，綜合分析判斷呼吸機治療效果，預防機械通氣的并發(fā)癥，提高患者的安全性。第三節(jié)

機械通氣的護理一、機械通氣期間的監(jiān)測及護理第三節(jié)機械通氣的護理二、人工氣道管理

（一）人工氣道的固定（二）人工氣道的濕化（三）氣道分泌物清除（四）氣囊管理二、人工氣道管理

（一）人工氣道的固定（一）人工氣道的固定妥善固定人工氣道，防止導管隨呼吸移動。人工氣道可用膠布、扁帶、人工氣道專用固定帶等固定。固定松緊度以通過一根手指為宜。使用膠布固定導管的患者需要注意保護面部皮膚，防止皮膚損傷。（一）人工氣道的固定妥善固定人工氣道，防止導管隨呼吸移動。經(jīng)口氣管插管：先用膠布將牙墊與氣管插管固定，再固定氣管插管（膠布或邊帶）經(jīng)鼻氣管插管：膠布固定或鞭帶固定并記錄氣管插管外露的刻度。氣管切開：用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。注意不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢脫出64（一）人工氣道的固定經(jīng)口氣管插管：先用膠布將牙墊與氣管插管固定，再固定氣管插管（（二）人工氣道的濕化氣道濕化方法呼吸機加溫濕化器呼吸機霧化加濕氣道內(nèi)霧化吸入熱濕交換器保濕氣道持續(xù)滴注濕化液氣道沖洗氣道濕化標準濕化效果滿意濕化不足濕化過度（二）人工氣道的濕化氣道濕化方法呼吸機加溫濕化器呼吸機霧化機械通氣臨床應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）

無論何種濕化,都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率。---中國危重病急救醫(yī)學2007年第02期機械通氣臨床應用指南無論何種濕化,都要求近端氣道內(nèi)的正常上呼吸道粘膜的功能：

加溫、加濕、濾過、清除呼吸道異物人工氣道丟失液體的機理：吸呼氣體濕度差值保證氣道達到理想濕度是氣道護理的關(guān)鍵（二）人工氣道的濕化正常上呼吸道粘膜的功能：（二）人工氣道的濕化

人工氣道濕化的標準濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重68人工氣道濕化的標準濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通(三)氣道分泌物清除69清除呼吸道分泌物的目的促進排痰保持氣道通暢防止并發(fā)癥(三)氣道分泌物清除28清除呼吸道分泌物的目的促進排痰保持氣（三）氣道分泌物清除氣道分泌物吸引指征：1、氣管導管內(nèi)看見明顯分泌物；2、患者頻繁或持續(xù)嗆咳；3、聽診氣管或胸部有明顯痰鳴音；4、分泌物引起的SPO2突然降低；5、氣道峰值壓力升高；6、患者突發(fā)呼吸困難，口唇、粘膜發(fā)紺等（三）氣道分泌物清除氣道分泌物吸引指征：氣道分泌物粘稠度分級臨床上通常將痰液粘稠度分為3度：Ⅰ度為痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留；Ⅱ度為中度粘痰，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被沖沖洗干凈；Ⅲ度為重度粘痰，痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。氣道分泌物粘稠度分級臨床上通常將痰液粘稠度分為3度：吸痰注意事項1、吸痰前后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。2、吸痰管選擇不能太細、太粗、太軟、太硬和太短；吸痰管直徑不應超過導管內(nèi)徑的二分之一，以三分之一為適宜；吸痰管長度應比氣管導管長4～5cm為適宜。3、吸引時間不超過20秒，兩次吸引的間隔時間應盡量超過十分鐘，以降低低氧血癥的發(fā)生率。4、負壓過大容易損傷器官黏膜引起出血等，負壓過小不易清除氣道分泌物。一般適宜負壓為150～200mmHg。吸痰注意事項1、吸痰前后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。（四）氣囊管理1.氣囊壓力

正確的氣囊注氣方法：將聽診器放在患者氣管處，邊向氣囊注氣邊聽漏氣聲，聽不到漏氣聲時再抽出0.5ml氣體。最簡單的氣囊壓力監(jiān)測方法是指觸法，指觸氣囊壓力的軟硬度達鼻尖硬度即可,建議不用。2.氣囊上滯留物的清除

目的是清除氣管插管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染?，F(xiàn)代觀點一般不主張常規(guī)定期氣囊放氣。

機械通氣臨床應用指南推薦意見：應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力；有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。（四）氣囊管理1.氣囊壓力正確的氣囊注氣方法：將氣囊壓力管理囊內(nèi)壓力：合適氣囊壓力應維持在25～30cmH2O。74指觸法氣囊壓力表測量法最小閉合容量技術(shù)最小漏氣技術(shù)氣囊壓力管理囊內(nèi)壓力：合適氣囊壓力應維持在25～30cmH2三、機械通氣并發(fā)癥的預防與處理

（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.氣管導管堵塞

導管堵塞常見于呼吸道分泌物或嘔吐物返流引起堵塞、導管位置不當、氣囊