2021/3/301第五講肺腫瘤2021/3/301第五講肺腫瘤2021/3/302肺腫瘤

良性:錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤等;低度惡性:類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌惡性:1、轉(zhuǎn)移2、原發(fā):肉瘤肺癌（占原發(fā)性惡性肺腫瘤98%）2021/3/302肺腫瘤良性:錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤等;2021/3/303支氣管肺癌2021/3/303支氣管肺癌2021/3/304病理1、肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。2、肺癌的分型1）組織學(xué)上主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌,后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。2）按照腫瘤發(fā)生的部位可分為

（1）中心型（段支氣管以上）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式,分為以下三種:A、管內(nèi)型:腫瘤呈息肉樣或菜花狀向腔內(nèi)生長(zhǎng),引起局限性狹窄;B、管壁型:腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng),致壁不同程度增厚;C、管外型:腫瘤穿破支氣管外膜向肺內(nèi)生長(zhǎng),形成支氣管周圍腫塊,進(jìn)展期肺癌可有以上上述二種或所有改變。組織類型主要見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌、小部分腺癌2021/3/304病理1、肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支2021/3/305病理（2）周圍型（肺段以下支氣管）可見于各種組織學(xué)類型,其中主要是腺癌（細(xì)支氣管肺泡癌為其亞型）,也見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌。（3）彌漫型（指腫瘤在肺內(nèi)彌漫分布）。此型一般為細(xì)支氣管肺泡癌,可為多發(fā)結(jié)節(jié)型（原發(fā)灶不明確,而表現(xiàn)為沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌）,也可表現(xiàn)為肺炎型（癌組織主要沿肺泡壁蔓延呈肺炎樣實(shí)變）。屬周圍型肺癌特殊類型。2021/3/305病理（2）周圍型（肺段以下支氣管）2021/3/306病理3）早期肺癌和進(jìn)展型期肺癌早期肺癌中央型是指腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或在肺葉或肺段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng),未侵及周圍肺實(shí)質(zhì),并且無轉(zhuǎn)移者。早期肺癌周圍型是指瘤體直徑在2cm或2cm以下,并且無轉(zhuǎn)移者。在病理上分為原位癌、腔內(nèi)型和管壁型。進(jìn)展期肺癌包括中、晚期肺癌、肺腫瘤體積大,或有轉(zhuǎn)移。

4）肺癌轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)引起腫大。肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移,形成單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),

胸膜轉(zhuǎn)移致胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液,轉(zhuǎn)移到胸壁引起胸壁腫塊和肋間破壞,轉(zhuǎn)移到心包引起心包積液。還可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到腦、骨、肝等。2021/3/306病理3）早期肺癌和進(jìn)展型期肺癌2021/3/307臨床表現(xiàn)1、早期可無明顯癥狀與體征。2、腫瘤本身引起的癥狀——刺激性咳嗽（嗆咳）、無痰或少痰、反復(fù)間斷性痰中帶血絲。3、全身癥狀——低熱消瘦、體重減輕、惡病質(zhì)。4、晚期肺癌轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位引起癥狀。5、內(nèi)分泌癥狀。2021/3/307臨床表現(xiàn)2021/3/308X線表現(xiàn)

1、中央型肺癌

平片:1）早期局限于粘膜內(nèi),可無異常發(fā)現(xiàn)。2）肺門腫塊:系腫瘤向腔外生長(zhǎng)或（和）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致（中心型肺癌的直接征象）。3）阻塞性肺氣腫:系腫瘤引起支氣管部分阻塞所致,是中心型肺癌最早期的X線間接征象。4）阻塞性肺炎:系支氣管狹窄引流不暢所致,其特點(diǎn):（1）抗炎治療后吸收緩慢,吸收不完全;（2）炎癥消退后又在同一部位反復(fù)出現(xiàn)。2021/3/308X線表現(xiàn)

1、中央型肺癌2021/3/309X線表現(xiàn)5）阻塞性肺不張:腫瘤完全阻塞支氣管所致。（1）肺不張的范圍取決于腫瘤的部位;（2）橫“S”征:發(fā)生于右肺上葉支氣管的肺癌,肺門部腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成“S”狀下緣,為右肺上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)。其他肺葉肺不張往往與肺門腫塊同時(shí)存在,使肺不張肺門側(cè)陰影增大增濃或有腫塊突出。6）轉(zhuǎn)移表現(xiàn):縱隔、肺門淋巴結(jié)腫肌矛盾運(yùn)動(dòng)、胸腔與心包積液、肋骨破壞等。2021/3/309X線表現(xiàn)5）阻塞性肺不張:腫瘤完全阻塞支2021/3/30102021/3/30102021/3/30112021/3/30112021/3/30122021/3/30122021/3/30132021/3/30132021/3/30142021/3/30142021/3/3015右上中央型肺癌2021/3/3015右上中央型肺癌2021/3/30162、周圍型肺癌

早期肺癌:肺內(nèi)2cm以下結(jié)節(jié)陰影,未轉(zhuǎn)移。主要X線征象為空泡征,分葉征,邊緣毛糙、模糊、胸膜凹陷征。進(jìn)展期肺癌:腫塊較大,多在3cm以上。1）腫瘤的密度一般比較均勻,可發(fā)生壞死、液化而形成空洞,肺癌空洞特點(diǎn)多為厚壁,厚薄不均,內(nèi)壁凹陷不平,有的形成壁結(jié)節(jié),空洞內(nèi)少有液平,外緣呈分葉。少數(shù)為薄壁空洞,但壁仍然厚薄不均。具有空洞的肺癌以鱗癌多見,其次是腺癌。

X線顯示內(nèi)有鈣化的腫瘤約有1%,呈結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀。2021/3/30162、周圍型肺癌2021/3/30172）腫瘤的邊緣多數(shù)具有分葉征,臍凹征或臍樣切跡,也有的無分葉與切跡。多數(shù)腫瘤邊緣毛糙,具有毛刺或模糊,以腺癌多見。有的邊緣清楚無毛刺。3）腫瘤的外圍腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎,表現(xiàn)為腫瘤外側(cè)斑片狀陰影。胸膜凹陷征——瘤體內(nèi)瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起,以腺癌與細(xì)支氣管肺泡多見。4）轉(zhuǎn)移表現(xiàn)常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影或彌漫粟粒結(jié)節(jié)影。癌性淋巴管炎為局部的網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀影。肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液等。2021/3/30172）腫瘤的邊緣2021/3/30182021/3/30182021/3/30192021/3/30192021/3/30202021/3/30202021/3/30212021/3/30212021/3/30222021/3/30222021/3/30232021/3/30232021/3/30242021/3/30242021/3/30252021/3/30252021/3/30262021/3/30262021/3/30272021/3/30272021/3/3028（隱匿性肺癌）2021/3/3028（隱匿性肺癌）2021/3/30292021/3/30292021/3/3030腫瘤引起右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/3/3030腫瘤引起右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/3/30312021/3/30312021/3/30322021/3/30322021/3/30332021/3/30332021/3/3034周圍型肺癌癌性空洞2021/3/3034周圍型肺癌癌性空洞2021/3/30352021/3/30352021/3/30362021/3/30362021/3/30372021/3/30372021/3/3038圖33-肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌（SQ.CA）-病灶邊緣毛糙,內(nèi)見偏心空洞,內(nèi)壁不規(guī)則,見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起2021/3/3038圖33-肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌2021/3/3039圖34-肺小腺癌右肺中葉外側(cè)段小腺癌（AD.CA）-病灶呈淺分葉狀,直徑約18mm,平掃CT值約24Hu2021/3/3039圖34-肺小腺癌右肺中葉外側(cè)段小腺癌2021/3/3040圖35-肺小腺癌增強(qiáng)掃描:CT值約80Hu,病灶有明顯強(qiáng)化2021/3/3040圖35-肺小腺癌增強(qiáng)掃描:CT值約82021/3/3041圖36-肺小腺癌病灶內(nèi)密度不均勻,可見小結(jié)節(jié)堆聚2021/3/3041圖36-肺小腺癌病灶內(nèi)密度不均勻,2021/3/3042圖37-肺小腺癌病灶遠(yuǎn)端可見胸膜凹陷征2021/3/3042圖37-肺小腺癌病灶遠(yuǎn)端可見胸膜2021/3/30433、彌漫型肺癌兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片狀影,呈粟粒大小至

1cm不等,密度相似,以兩肺中下部較多。肺段、肺葉實(shí)質(zhì),可見空氣支氣管征。2021/3/30433、彌漫型肺癌2021/3/30442021/3/30442021/3/30452021/3/30452021/3/30462021/3/30462021/3/3047圖40-肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布,為廣泛型2021/3/3047圖40-肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（alve2021/3/3048圖41-肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影,也可為斑片影。分布不均勻,以中、下野的病灶居多,少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變,呈網(wǎng)格狀紋理,并出現(xiàn)KerleyB、C線2021/3/3048圖41-肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的2021/3/3049診斷與鑒別診斷中央型肺癌:阻塞性肺不張應(yīng)與肺TB和慢性肺炎肺葉實(shí)變鑒別。TB性肺不張內(nèi)有含氣支氣管,并常見支擴(kuò)、有鈣化、衛(wèi)星灶。TB與肺炎所致肺不張均無肺門淋巴腫大。中央型肺癌需與支氣管內(nèi)膜TB區(qū)別。前者支氣管狹窄較局限,后者狹窄段較長(zhǎng),并呈鋸齒狀,肺門方向無腫塊。2021/3/3049診斷與鑒別診斷2021/3/3050診斷與鑒別診斷周圍型肺癌CT對(duì)早期周圍型肺癌的診斷有重要意義,有助于與肺內(nèi)≤2cm的孤立結(jié)節(jié)鑒別。肺癌的特點(diǎn)是有空泡征、邊緣毛糙、有分葉征,周圍有血管集中和胸膜凹陷等。TB球特點(diǎn)為邊緣光滑清楚,無分葉或分葉較淺,可有鈣化與衛(wèi)星灶。對(duì)于中老年病人,如果以往胸片正常,肺內(nèi)有新出現(xiàn)的孤立結(jié)節(jié),應(yīng)首先考慮肺癌的診斷。若診斷良性結(jié)節(jié),不手術(shù),應(yīng)隨訪2年。（根據(jù)肺癌倍增時(shí)間:小細(xì)胞癌33天,鱗癌100天,大細(xì)胞癌100天,腺癌180天）2021/3/3050診斷與鑒別診斷周圍型肺癌2021/3/3051診斷與鑒別診斷彌漫性肺癌:兩肺多發(fā)斑片影及肺段、肺葉實(shí)變影與肺炎鑒別困難,病變經(jīng)抗感染治療不吸收,有淋巴結(jié)腫大,均有助于與肺炎的鑒別,痰中找病理細(xì)胞,2次陽性,有助于此類肺癌的診斷。2021/3/3051診斷與鑒別診斷彌漫性肺癌:兩肺多發(fā)斑片2021/3/3052肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。根據(jù)肺外MT病人尸檢統(tǒng)計(jì),肺轉(zhuǎn)移占20—54%。頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)性MT均易轉(zhuǎn)移到肺部。途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤的直接侵犯。2021/3/3052肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。根據(jù)肺外2021/3/3053病理1、血行轉(zhuǎn)移:最為常見,為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔V回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小A和毛細(xì)血管后,可浸潤(rùn)并透過血管壁,在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng),形成轉(zhuǎn)移瘤。2、淋巴道轉(zhuǎn)移:多由血行轉(zhuǎn)移至肺小A及毛細(xì)血管床,繼而穿過血管壁侵入支氣管、血管周圍淋巴管,癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖,形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管、血管周圍間質(zhì)、小葉間隔和胸膜下間質(zhì),并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。3、直接向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移:胸膜、胸壁及縱隔MT可向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移。2021/3/3053病理2021/3/3054臨床表現(xiàn)1、先有原發(fā)腫瘤的臨床癥狀與體征,有的缺乏原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。2、輕微病人可無任何癥狀。3、主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛。2021/3/3054臨床表現(xiàn)2021/3/3055X線表現(xiàn)

1、血行轉(zhuǎn)移1）典型表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影及腫塊影,以兩肺中、下肺葉常見,小至粟粒,大達(dá)10cm以上,邊緣清楚,密度均勻,較大腫塊內(nèi)有空洞。2）也可表現(xiàn)單發(fā)的結(jié)節(jié)和腫塊。3）小結(jié)節(jié)及粟粒病變多見于甲癌、肝癌、胰腺癌與絨癌轉(zhuǎn)移;多發(fā)及單發(fā)較大結(jié)節(jié)及腫塊見于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等的轉(zhuǎn)移。成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。2、淋巴道轉(zhuǎn)移:表現(xiàn)為網(wǎng)狀及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)陰影,多見于兩肺中下肺葉,可見K氏B線。3、縱隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯,表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤鄰近肺內(nèi)腫塊。2021/3/3055X線表現(xiàn)

1、血行轉(zhuǎn)移2021/3/30562021/3/30562021/3/30572021/3/30572021/3/30582021/3/30582021/3/30592021/3/30592021/3/30602021/3/30602021/3/30612021/3/30612021/3/3062診斷與鑒別診斷需與肺TB、肺炎、真菌病、塵肺、結(jié)節(jié)病等鑒別。2021/3/3062診斷與鑒別診斷2021/3/3063肺良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）平滑肌瘤2021/3/3063肺良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma2021/3/3064錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）1、病理發(fā)生部位:

（1）中央型:引起阻塞性肺炎與肺不張,腫瘤脂肪組織含量多。（2）周圍型:多見,主要由軟骨、纖維構(gòu)成并混雜有平滑肌和脂肪等組織。2、臨床表現(xiàn)（1）中央型:較小時(shí),很少有臨床癥狀,較大時(shí)主要表現(xiàn)為阻塞性肺炎,引起咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。（2）周圍型:較小時(shí),無癥狀,體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),較大時(shí)可引起咳痰、咳血,并引起氣短等壓迫癥狀。3、X線表現(xiàn)（1）中央型——阻塞性肺炎或肺不張征象（2）周圍型——肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié),大小2—4cm,可達(dá)5cm以上,邊緣光滑、清晰,可有淺分葉,三份之一可見典型爆米花樣鈣化。2021/3/3064錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）2021/3/3065錯(cuò)構(gòu)瘤2021/3/3065錯(cuò)構(gòu)瘤2021/3/30662021/3/30662021/3/30672021/3/30672021/3/3068病例摘要:男性,58歲,室內(nèi)裝修店主,因咳嗽、咳痰2個(gè)月,痰中帶血1周入院。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰,伴右胸背脹痛,無發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、盜汗。曾于附近醫(yī)院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中藥,療效不顯著。l周來間斷痰中帶血,有時(shí)血多痰少,但無大量咯血,即來院就診。發(fā)病以來無明顯消瘦,近日稍感疲乏,食欲尚可,大小便正常。既往無肺炎、結(jié)核病史。吸煙30余年,每日1包左右。近5年從事室內(nèi)裝修業(yè)務(wù),經(jīng)常檢查裝修情況。

2021/3/3068病例摘要:男性,58歲,室內(nèi)裝修店主,2021/3/3069查體:T37℃,P82次/分,R20次/分,BP124/84mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)鎖骨上未及腫大淋巴結(jié),氣管中位,無聲嘶。雙胸廓對(duì)稱,叩清,右下肺可聞及干啰音,無濕啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齊,無雜音。腹平軟、未及肝脾或腫物。未見杵狀指,膝反射正常。未引出病理征。輔助檢查:Hb120g/L,WBC8.1×109/L,胸部X線片示,右肺下野有一約6cm×7cm大小類圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見細(xì)短的毛刺影。2021/3/3069查體:T37℃,P82次/分,R2021/3/3070其診斷依據(jù)是:（1）老年男性,亞急性病程。（2）刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘痰2個(gè)月,伴右胸背脹痛,間斷小量咯血1周。（3）既往吸煙30余年,從事室內(nèi)裝修5年。（4）查體:右下肺可聞及干啰音,無濕啰音。（5）輔助檢查胸片示右肺下野有一約6cm×7cm大小類圓形塊狀陰影,邊緣模糊毛糙,可見細(xì)短的毛刺影2021/3/3070其診斷依據(jù)是:2021/3/3071（1）肺炎:多起病急驟,畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰,血白細(xì)胞多升高,胸片見炎癥滲出陰影或肺實(shí)變影?；颊咂鸩≥^緩,無畏寒,高熱,血白細(xì)胞正常,胸片表現(xiàn)與本病不符,考慮可能性較小。（2）慢性支氣管炎:患者慢性咳嗽,咳痰,應(yīng)考慮該病可能。但本病多病程漫長(zhǎng),遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,逐漸加重,早期胸片可無異常,隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗,紊亂?？股刂委熡行АＥc患者胸片表現(xiàn)不符,考慮本病可能性小。（3）肺結(jié)核:患者慢性咳嗽,咳痰,胸片示右上肺塊狀陰影,應(yīng)考慮該病可能。但本病多見于年輕人,常有低熱,乏力,盜汗,消瘦等結(jié)核中毒癥狀,胸片可見兩肺尖段滲出陰影或空洞,病灶密度高,有時(shí)可有鈣化點(diǎn),邊界清楚。考慮本病的可能性較小?？刹镻PD,痰找結(jié)核菌,痰培養(yǎng)等以進(jìn)一步除外。2021/3/3071（1）肺炎:多起病急驟,畏寒、發(fā)熱、咳2021/3/3072平滑肌瘤

多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立球形病灶,圓形或類圓形,密度均勻,邊界清楚,可有淺分葉。患者年輕,女性多,多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),最終靠病理診斷。2021/3/3072平滑肌瘤2021/3/3073平滑肌瘤2021/3/3073平滑肌瘤2021/3/3074THEEND2021/3/3074THEEND2021/3/3075第五講肺腫瘤2021/3/301第五講肺腫瘤2021/3/3076肺腫瘤

良性:錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤等;低度惡性:類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌惡性:1、轉(zhuǎn)移2、原發(fā):肉瘤肺癌（占原發(fā)性惡性肺腫瘤98%）2021/3/302肺腫瘤良性:錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤等;2021/3/3077支氣管肺癌2021/3/303支氣管肺癌2021/3/3078病理1、肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。2、肺癌的分型1）組織學(xué)上主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌,后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。2）按照腫瘤發(fā)生的部位可分為

（1）中心型（段支氣管以上）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式,分為以下三種:A、管內(nèi)型:腫瘤呈息肉樣或菜花狀向腔內(nèi)生長(zhǎng),引起局限性狹窄;B、管壁型:腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng),致壁不同程度增厚;C、管外型:腫瘤穿破支氣管外膜向肺內(nèi)生長(zhǎng),形成支氣管周圍腫塊,進(jìn)展期肺癌可有以上上述二種或所有改變。組織類型主要見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌、小部分腺癌2021/3/304病理1、肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支2021/3/3079病理（2）周圍型（肺段以下支氣管）可見于各種組織學(xué)類型,其中主要是腺癌（細(xì)支氣管肺泡癌為其亞型）,也見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌。（3）彌漫型（指腫瘤在肺內(nèi)彌漫分布）。此型一般為細(xì)支氣管肺泡癌,可為多發(fā)結(jié)節(jié)型（原發(fā)灶不明確,而表現(xiàn)為沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌）,也可表現(xiàn)為肺炎型（癌組織主要沿肺泡壁蔓延呈肺炎樣實(shí)變）。屬周圍型肺癌特殊類型。2021/3/305病理（2）周圍型（肺段以下支氣管）2021/3/3080病理3）早期肺癌和進(jìn)展型期肺癌早期肺癌中央型是指腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或在肺葉或肺段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng),未侵及周圍肺實(shí)質(zhì),并且無轉(zhuǎn)移者。早期肺癌周圍型是指瘤體直徑在2cm或2cm以下,并且無轉(zhuǎn)移者。在病理上分為原位癌、腔內(nèi)型和管壁型。進(jìn)展期肺癌包括中、晚期肺癌、肺腫瘤體積大,或有轉(zhuǎn)移。

4）肺癌轉(zhuǎn)移常見的轉(zhuǎn)移部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)引起腫大。肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移,形成單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),

胸膜轉(zhuǎn)移致胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液,轉(zhuǎn)移到胸壁引起胸壁腫塊和肋間破壞,轉(zhuǎn)移到心包引起心包積液。還可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到腦、骨、肝等。2021/3/306病理3）早期肺癌和進(jìn)展型期肺癌2021/3/3081臨床表現(xiàn)1、早期可無明顯癥狀與體征。2、腫瘤本身引起的癥狀——刺激性咳嗽（嗆咳）、無痰或少痰、反復(fù)間斷性痰中帶血絲。3、全身癥狀——低熱消瘦、體重減輕、惡病質(zhì)。4、晚期肺癌轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位引起癥狀。5、內(nèi)分泌癥狀。2021/3/307臨床表現(xiàn)2021/3/3082X線表現(xiàn)

1、中央型肺癌

平片:1）早期局限于粘膜內(nèi),可無異常發(fā)現(xiàn)。2）肺門腫塊:系腫瘤向腔外生長(zhǎng)或（和）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致（中心型肺癌的直接征象）。3）阻塞性肺氣腫:系腫瘤引起支氣管部分阻塞所致,是中心型肺癌最早期的X線間接征象。4）阻塞性肺炎:系支氣管狹窄引流不暢所致,其特點(diǎn):（1）抗炎治療后吸收緩慢,吸收不完全;（2）炎癥消退后又在同一部位反復(fù)出現(xiàn)。2021/3/308X線表現(xiàn)

1、中央型肺癌2021/3/3083X線表現(xiàn)5）阻塞性肺不張:腫瘤完全阻塞支氣管所致。（1）肺不張的范圍取決于腫瘤的部位;（2）橫“S”征:發(fā)生于右肺上葉支氣管的肺癌,肺門部腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成“S”狀下緣,為右肺上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)。其他肺葉肺不張往往與肺門腫塊同時(shí)存在,使肺不張肺門側(cè)陰影增大增濃或有腫塊突出。6）轉(zhuǎn)移表現(xiàn):縱隔、肺門淋巴結(jié)腫肌矛盾運(yùn)動(dòng)、胸腔與心包積液、肋骨破壞等。2021/3/309X線表現(xiàn)5）阻塞性肺不張:腫瘤完全阻塞支2021/3/30842021/3/30102021/3/30852021/3/30112021/3/30862021/3/30122021/3/30872021/3/30132021/3/30882021/3/30142021/3/3089右上中央型肺癌2021/3/3015右上中央型肺癌2021/3/30902、周圍型肺癌

早期肺癌:肺內(nèi)2cm以下結(jié)節(jié)陰影,未轉(zhuǎn)移。主要X線征象為空泡征,分葉征,邊緣毛糙、模糊、胸膜凹陷征。進(jìn)展期肺癌:腫塊較大,多在3cm以上。1）腫瘤的密度一般比較均勻,可發(fā)生壞死、液化而形成空洞,肺癌空洞特點(diǎn)多為厚壁,厚薄不均,內(nèi)壁凹陷不平,有的形成壁結(jié)節(jié),空洞內(nèi)少有液平,外緣呈分葉。少數(shù)為薄壁空洞,但壁仍然厚薄不均。具有空洞的肺癌以鱗癌多見,其次是腺癌。

X線顯示內(nèi)有鈣化的腫瘤約有1%,呈結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀。2021/3/30162、周圍型肺癌2021/3/30912）腫瘤的邊緣多數(shù)具有分葉征,臍凹征或臍樣切跡,也有的無分葉與切跡。多數(shù)腫瘤邊緣毛糙,具有毛刺或模糊,以腺癌多見。有的邊緣清楚無毛刺。3）腫瘤的外圍腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎,表現(xiàn)為腫瘤外側(cè)斑片狀陰影。胸膜凹陷征——瘤體內(nèi)瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起,以腺癌與細(xì)支氣管肺泡多見。4）轉(zhuǎn)移表現(xiàn)常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影或彌漫粟粒結(jié)節(jié)影。癌性淋巴管炎為局部的網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀影。肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液等。2021/3/30172）腫瘤的邊緣2021/3/30922021/3/30182021/3/30932021/3/30192021/3/30942021/3/30202021/3/30952021/3/30212021/3/30962021/3/30222021/3/30972021/3/30232021/3/30982021/3/30242021/3/30992021/3/30252021/3/301002021/3/30262021/3/301012021/3/30272021/3/30102（隱匿性肺癌）2021/3/3028（隱匿性肺癌）2021/3/301032021/3/30292021/3/30104腫瘤引起右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/3/3030腫瘤引起右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2021/3/301052021/3/30312021/3/301062021/3/30322021/3/301072021/3/30332021/3/30108周圍型肺癌癌性空洞2021/3/3034周圍型肺癌癌性空洞2021/3/301092021/3/30352021/3/301102021/3/30362021/3/301112021/3/30372021/3/30112圖33-肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌（SQ.CA）-病灶邊緣毛糙,內(nèi)見偏心空洞,內(nèi)壁不規(guī)則,見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起2021/3/3038圖33-肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌2021/3/30113圖34-肺小腺癌右肺中葉外側(cè)段小腺癌（AD.CA）-病灶呈淺分葉狀,直徑約18mm,平掃CT值約24Hu2021/3/3039圖34-肺小腺癌右肺中葉外側(cè)段小腺癌2021/3/30114圖35-肺小腺癌增強(qiáng)掃描:CT值約80Hu,病灶有明顯強(qiáng)化2021/3/3040圖35-肺小腺癌增強(qiáng)掃描:CT值約82021/3/30115圖36-肺小腺癌病灶內(nèi)密度不均勻,可見小結(jié)節(jié)堆聚2021/3/3041圖36-肺小腺癌病灶內(nèi)密度不均勻,2021/3/30116圖37-肺小腺癌病灶遠(yuǎn)端可見胸膜凹陷征2021/3/3042圖37-肺小腺癌病灶遠(yuǎn)端可見胸膜2021/3/301173、彌漫型肺癌兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片狀影,呈粟粒大小至

1cm不等,密度相似,以兩肺中下部較多。肺段、肺葉實(shí)質(zhì),可見空氣支氣管征。2021/3/30433、彌漫型肺癌2021/3/301182021/3/30442021/3/301192021/3/30452021/3/301202021/3/30462021/3/30121圖40-肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布,為廣泛型2021/3/3047圖40-肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（alve2021/3/30122圖41-肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影,也可為斑片影。分布不均勻,以中、下野的病灶居多,少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變,呈網(wǎng)格狀紋理,并出現(xiàn)KerleyB、C線2021/3/3048圖41-肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的2021/3/30123診斷與鑒別診斷中央型肺癌:阻塞性肺不張應(yīng)與肺TB和慢性肺炎肺葉實(shí)變鑒別。TB性肺不張內(nèi)有含氣支氣管,并常見支擴(kuò)、有鈣化、衛(wèi)星灶。TB與肺炎所致肺不張均無肺門淋巴腫大。中央型肺癌需與支氣管內(nèi)膜TB區(qū)別。前者支氣管狹窄較局限,后者狹窄段較長(zhǎng),并呈鋸齒狀,肺門方向無腫塊。2021/3/3049診斷與鑒別診斷2021/3/30124診斷與鑒別診斷周圍型肺癌CT對(duì)早期周圍型肺癌的診斷有重要意義,有助于與肺內(nèi)≤2cm的孤立結(jié)節(jié)鑒別。肺癌的特點(diǎn)是有空泡征、邊緣毛糙、有分葉征,周圍有血管集中和胸膜凹陷等。TB球特點(diǎn)為邊緣光滑清楚,無分葉或分葉較淺,可有鈣化與衛(wèi)星灶。對(duì)于中老年病人,如果以往胸片正常,肺內(nèi)有新出現(xiàn)的孤立結(jié)節(jié),應(yīng)首先考慮肺癌的診斷。若診斷良性結(jié)節(jié),不手術(shù),應(yīng)隨訪2年。（根據(jù)肺癌倍增時(shí)間:小細(xì)胞癌33天,鱗癌100天,大細(xì)胞癌100天,腺癌180天）2021/3/3050診斷與鑒別診斷周圍型肺癌2021/3/30125診斷與鑒別診斷彌漫性肺癌:兩肺多發(fā)斑片影及肺段、肺葉實(shí)變影與肺炎鑒別困難,病變經(jīng)抗感染治療不吸收,有淋巴結(jié)腫大,均有助于與肺炎的鑒別,痰中找病理細(xì)胞,2次陽性,有助于此類肺癌的診斷。2021/3/3051診斷與鑒別診斷彌漫性肺癌:兩肺多發(fā)斑片2021/3/30126肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。根據(jù)肺外MT病人尸檢統(tǒng)計(jì),肺轉(zhuǎn)移占20—54%。頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)性MT均易轉(zhuǎn)移到肺部。途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤的直接侵犯。2021/3/3052肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。根據(jù)肺外2021/3/30127病理1、血行轉(zhuǎn)移:最為常見,為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔V回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小A和毛細(xì)血管后,可浸潤(rùn)并透過血管壁,在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng),形成轉(zhuǎn)移瘤。2、淋巴道轉(zhuǎn)移:多由血行轉(zhuǎn)移至肺小A及毛細(xì)血管床,繼而穿過血管壁侵入支氣管、血管周圍淋巴管,癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖,形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管、血管周圍間質(zhì)、小葉間隔和胸膜下間質(zhì),并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。3、直接向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移:胸膜、胸壁及縱隔MT可向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移。2021/3/3053病理2021/3/30128臨床表現(xiàn)1、先有原發(fā)腫瘤的臨床癥狀與體征,有的缺乏原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。2、輕微病人可無任何癥狀。3、主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛。2021/3/3054臨床表現(xiàn)2021/3/30129X線表現(xiàn)

1、血行轉(zhuǎn)移1）典型表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影及腫塊影,以兩肺中、下肺葉常見,小至粟粒,大達(dá)10cm以上,邊緣清楚,密度均勻,較大腫塊內(nèi)有空洞。2）也可表現(xiàn)單發(fā)的結(jié)節(jié)和腫塊。3）小結(jié)節(jié)及粟粒病變多見于甲癌、肝癌、胰腺癌與絨癌轉(zhuǎn)移;多發(fā)及單發(fā)較大結(jié)節(jié)及腫塊見于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等的轉(zhuǎn)移。成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。2、淋巴道轉(zhuǎn)移:表現(xiàn)為網(wǎng)狀及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)陰影,多見于兩肺中下肺葉,可見K氏B線。3、縱隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯,表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤鄰近肺內(nèi)腫塊。2021/3/3055X線表現(xiàn)

1、血行轉(zhuǎn)移2021/3/301302021/3/30562021/3/301312021/3/30572021/3/301322021/3/30582021/3/301332021/3/30592021/3/301342021/3/30602021/3/301352021/3/30612021/3/30136診斷與鑒別診斷需與肺TB、肺炎、真菌病、塵肺、結(jié)節(jié)病等鑒別。2021/3/3062診斷與鑒別診斷2021/3/30137肺良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）平滑肌瘤2021/3/3063肺良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma2021/3/30138錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）1、病理發(fā)生部位:

（1）中央型:引起阻塞性肺炎與肺不張,腫瘤脂肪組織含量多。（2）周圍型:多見,主要由軟骨、纖維構(gòu)成并混雜有平滑肌和脂肪等組織。2、臨床表現(xiàn)（1）中央型:較小時(shí),很少有臨床癥狀,較大時(shí)主要表現(xiàn)為阻塞性肺炎,引起咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。（2）周圍型:較小時(shí),無癥狀,體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),較大時(shí)可引起咳痰、咳血,并引起氣短等壓迫癥狀。3、X線表現(xiàn)（1）中央型——阻塞性肺炎或肺不張征象（2）周圍型——肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié),大小2—4cm,可達(dá)5cm以上,邊緣光滑、清晰,可有淺分葉,三份之一可見典型爆米花樣鈣化。2021/3/3064錯(cuò)構(gòu)瘤（hamartoma）2021/3/30139錯(cuò)構(gòu)瘤2021/3/3065錯(cuò)構(gòu)瘤2021/3/301402021/3/30662021/