不孕癥患者的治療方案選擇生殖中心李真主要內(nèi)容不孕癥簡(jiǎn)介促排藥物促排方案不孕癥的定義

凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者稱為不孕癥原發(fā)不孕癥繼發(fā)不孕癥女方因素排卵障礙：卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等輸卵管因素：輸卵管阻塞、粘連、功能喪失（Cook導(dǎo)絲術(shù)后）等子宮因素：子宮畸形（單角子宮、子宮縱隔）、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等宮頸因素：宮頸粘液功能異常、免疫學(xué)功能異常等陰道因素：外陰陰道發(fā)育異常及瘢痕等男方因素精液異常：少精、弱精、無(wú)精、畸精率高等性功能異常：外生殖器發(fā)育不良、陽(yáng)痿、早泄、不射精、逆行射精等免疫因素男女雙方因素缺乏性生活的基本知識(shí)盼孕心切致精神過度緊張免疫因素：精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床不孕癥的治療生殖器器質(zhì)性疾病的治療子宮病變：粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡處理輸卵管炎癥：輸卵管通而不暢可行三聯(lián)治療，輸卵管阻塞可行輔助生育技術(shù)治療。排卵障礙：誘發(fā)排卵（CC、來曲唑、HMG、HCG等）人工授精適應(yīng)癥男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育宮頸因素不育生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育原因不明的不育IVF-ET適應(yīng)癥女方各種因素造成的配子運(yùn)輸障礙排卵障礙子宮內(nèi)膜異位癥男性少、弱精子癥原因不明的不育免疫性不孕ICSI-ET適應(yīng)癥嚴(yán)重的少、弱精子癥不可逆的梗阻性無(wú)精子癥生精功能障礙免疫性不育體外受精失敗精子頂體異常需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查的ICSI-ET基本過程確定適應(yīng)癥、完善各項(xiàng)輔助檢查并排除禁忌癥藥物注射超促排卵多次B超監(jiān)測(cè)及內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)取卵術(shù)男方取精

卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù)胚胎培養(yǎng)胚胎移植

黃體期藥物支持促排卵誘發(fā)排卵(induceovulation,IO)以誘導(dǎo)單個(gè)或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的用于有排卵功能障礙的患者控制性超排卵(controlledovarian

hyperstimulation,COH)在可控制范圍內(nèi)誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育和成熟用于輔助生殖技術(shù)的超排卵刺激周期促排卵的藥物非固醇類雌激素類似物：CC芳香化酶抑制劑：LEGn：HMG,uFSH,rFSH,rLH,HCG,rHCGGnRH-aGnRH-ant非固醇類雌激素類似物：CC競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體依賴于H-P-O軸正負(fù)反饋機(jī)制的完整性發(fā)揮作用抗雌激素作用Gn：FSH/LH/HCGα亞單位相同LH和HCG的β亞單位高度同源，有80%相似Gn的生理功能FSH在卵泡發(fā)生過程中對(duì)卵泡的募集和生長(zhǎng)有增強(qiáng)作用，刺激卵泡的生長(zhǎng)和成熟。FSH促進(jìn)顆粒細(xì)胞內(nèi)芳香化酶的活性，使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，增加雌激素的水平和促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖。FSH與LH協(xié)同作用，刺激卵泡內(nèi)各種細(xì)胞的增殖和分化，刺激卵泡生長(zhǎng)發(fā)育。FSH閾值與閾值窗（濃度和時(shí)間）：閾值是決定卵泡是否對(duì)治療發(fā)生反應(yīng)的FSH劑量閾值窗是FSH持續(xù)在閾值上的時(shí)間，決定優(yōu)勢(shì)卵泡的數(shù)量超排卵的基本原理GnRH-ant與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合立即產(chǎn)生抑制效應(yīng)，降低Gn和性激素水平，無(wú)激發(fā)現(xiàn)象。抑制效果為劑量依賴性。保留垂體的反應(yīng)性。GnRH-aGnRH-ant超排卵方案長(zhǎng)方案：黃體中期降調(diào)節(jié)短方案超長(zhǎng)方案微刺激方案拮抗劑方案黃體中期長(zhǎng)方案起始：月經(jīng)規(guī)則：陰超監(jiān)測(cè)排卵，排卵后5天開始降調(diào);月經(jīng)不規(guī)則，Mc3d應(yīng)用OC(媽富隆或達(dá)英)進(jìn)行預(yù)處理，Mc18天（即口服16片時(shí)）開始降調(diào)PCOS患者應(yīng)用媽富隆或達(dá)英，將內(nèi)分泌調(diào)整到正常后進(jìn)入周期降調(diào)時(shí)間：≥14d,達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，開始Gn時(shí)達(dá)菲林降至0.05根據(jù)年齡、卵巢貯備啟動(dòng)Gn用量，舍大舍小顧大體短方案預(yù)處理：卵巢功能正常，前周期可用OC一周期；卵巢功能差，bFSH高，不能用OC（會(huì)致FSH更高，反應(yīng)更差），可于經(jīng)前一周EV4mg至月經(jīng)來潮停藥，或應(yīng)用芬嗎通、克齡蒙一周期方案：Mc2查陰超及激素，并用GnRHa（達(dá)菲林或達(dá)必佳）1支/天，同日或次日開始促排短方案刺激作用強(qiáng)，特別是強(qiáng)化卵泡的募集適用于反應(yīng)不良，卵泡數(shù)量少的病人先“激發(fā)”后“抑制”作用01GnRH-ahCGGn卵泡同步性差易引起E、P↑影響內(nèi)膜生長(zhǎng)及內(nèi)膜容受性超長(zhǎng)方案（湘雅）常規(guī)適應(yīng)證：EMT，高雄，囊腫，高LH，HCG日孕酮高用藥時(shí)間：Mc19~24天根據(jù)體重用藥（＜60kg1/2支，＞60kg2/3支），第二次根據(jù)月經(jīng)周期30~40天后同劑量促排時(shí)間：第二支后28天，查血達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，HMG啟動(dòng)（FSH，LH均很低）微刺激方案

上海九院CC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IUL+HMG：Mc3~8d每日l(shuí)etrozol2.5mg(6d),第6d每日肌注HMG75IU主導(dǎo)卵泡≥18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,根據(jù)精子質(zhì)量選擇授精方式微刺周期注意事項(xiàng)HCG半衰期長(zhǎng)，黃體期易形成囊腫，CC周期不建議使用；GnRHa半衰期短，可替代HCG觸排CC周期因內(nèi)膜因素，全胚胎冷凍或?qū)?yōu)質(zhì)胚冷凍，以后根據(jù)內(nèi)膜行FET新鮮移植隨獲卵數(shù)增加而種植率降低，獲卵多與內(nèi)膜損傷加重可能有關(guān)，同組多獲卵組患者FET臨床妊娠率高于新鮮周期來曲唑應(yīng)用要有相應(yīng)的知情同意書