醫(yī)學(xué)科研選題與設(shè)計(jì)

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院譚紅專教授人民衛(wèi)生出版社12/17/20221醫(yī)學(xué)科研選題與設(shè)計(jì)

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院人民衛(wèi)生出版社12主要內(nèi)容選題：回答為什么做？做什么？來(lái)源要求設(shè)計(jì)：回答怎么做？研究方法的選擇研究設(shè)計(jì)三原則研究對(duì)象的選擇研究因素的確定結(jié)局變量的確定統(tǒng)計(jì)分析方法預(yù)期結(jié)果其它：時(shí)間，人力，經(jīng)費(fèi)，組織等12/17/20222主要內(nèi)容選題：回答為什么做？做什么？12/16/20222第一節(jié)選題一、選題的來(lái)源自選：實(shí)際問(wèn)題、研究興趣招標(biāo)：國(guó)家、企業(yè)、組織12/17/20223第一節(jié)選題一、選題的來(lái)源12/16/20223關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向

科研管理機(jī)構(gòu)和各種科研基金會(huì)定期發(fā)布研究規(guī)劃和指南，指明研究的方向和需要研究的問(wèn)題。我國(guó)科技部、衛(wèi)生部和地方科研管理機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站都會(huì)定期公布各種科研計(jì)劃或項(xiàng)目的招標(biāo)指南，研究者可以從中找到政府關(guān)注的健康問(wèn)題和計(jì)劃資助的研究方向和研究項(xiàng)目。12/17/20224關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向科研管理機(jī)構(gòu)和各種科研基金會(huì)醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題的類型診斷問(wèn)題（確定疾病類型和病因）治療和預(yù)防問(wèn)題（選擇安全有效的防治方法）預(yù)后問(wèn)題（判斷和改善預(yù)后）管理的問(wèn)題12/17/20225醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題的類型診斷問(wèn)題（確定疾病類型和病因）12/16/（一）診斷的問(wèn)題1、病因問(wèn)題●

隨著人類社會(huì)的發(fā)展和自然環(huán)境的變化，新的未知疾病不斷出現(xiàn)，準(zhǔn)確識(shí)別和應(yīng)對(duì)這些新的疾病常常需要進(jìn)行病因的研究；●絕大多數(shù)慢性病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病等，均為環(huán)境和遺傳共同作用的多病因疾病，病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜和不明確,需要病因?qū)W的研究。12/17/20226（一）診斷的問(wèn)題1、病因問(wèn)題12/16/20226●相當(dāng)比例的患者并不具有醫(yī)生或患者本人所熟知的特定疾病的表現(xiàn)形式，這是誤診或漏診的常見(jiàn)原因。各種醫(yī)學(xué)雜志經(jīng)常發(fā)表一些具有不典型臨床癥狀和體征的常見(jiàn)疾病病例報(bào)告，以分享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷積累對(duì)疾病表現(xiàn)形式的更全面的認(rèn)識(shí)。

2、不典型臨床表現(xiàn)的問(wèn)題12/17/20227●相當(dāng)比例的患者并不具有醫(yī)生或患者本人所熟知的特定疾病的表現(xiàn)3、需要早期診斷方法的問(wèn)題●

早期發(fā)現(xiàn)疾病可以早期治療，改善患者的預(yù)后，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)和許多影像學(xué)的輔助診斷方法的快速發(fā)展，極大地拓展了人類認(rèn)識(shí)疾病和健康問(wèn)題的能力，并極大地提升了醫(yī)生診斷疾病的能力，這些技術(shù)依然在不斷進(jìn)步，推動(dòng)著疾病早期診斷的研究進(jìn)展。12/17/202283、需要早期診斷方法的問(wèn)題●早期發(fā)現(xiàn)疾病可以早期治療，改4、需要制定新診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題●

在臨床診斷疾病時(shí)，對(duì)正常和異常的劃分往往是二元的，即有病或無(wú)病。但疾病的發(fā)展常常是漸變與突變、量變與質(zhì)變相結(jié)合的過(guò)程，正常和異常之間常常缺少可明確感知的界限。因此，對(duì)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷切點(diǎn)往往會(huì)具有不同程度的主觀性。切點(diǎn)的確定曾經(jīng)主要依據(jù)人群中相關(guān)生理指標(biāo)的正態(tài)分布，但目前越來(lái)越多的診斷切點(diǎn)是依據(jù)觀察指標(biāo)與危害性結(jié)局之間的關(guān)系來(lái)確定的。12/17/202294、需要制定新診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題●在臨床診斷疾病時(shí)，對(duì)正常和（二）疾病的預(yù)后1、疾病的自然史和臨床過(guò)程的研究●一個(gè)疾病從發(fā)生、發(fā)展到出現(xiàn)結(jié)局的過(guò)程稱為疾病的自然史。疾病的自然史可被劃分為四個(gè)階段，即生物學(xué)發(fā)病階段(一般難于檢出)、亞臨床階段(此階段器官組織已經(jīng)發(fā)生明顯的解剖學(xué)變化，但尚未明顯地影響生理功能，因此缺少臨床癥狀和體征)、臨床階段(出現(xiàn)癥狀或生理功能指標(biāo)出現(xiàn)異常變化)、結(jié)局發(fā)生階段（出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡、疾病好轉(zhuǎn)或痊愈）。12/17/202210（二）疾病的預(yù)后1、疾病的自然史和臨床過(guò)程的研究12/16/2、影響預(yù)后的因素

●疾病的預(yù)后受多種因素的影響，研究各種影響預(yù)后的因素及對(duì)預(yù)后的影響程度非常重要。對(duì)疾病的治療就是通過(guò)改變可改變的預(yù)后因素，促進(jìn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸?！耦A(yù)后研究類似病因?qū)W研究，只是起點(diǎn)為已經(jīng)患有疾病的人，而終點(diǎn)為疾病發(fā)展或接受治療后出現(xiàn)的各種結(jié)局；而病因?qū)W研究起點(diǎn)為尚未患疾病的人群，終點(diǎn)為發(fā)生或未發(fā)生特定的疾病。12/17/2022112、影響預(yù)后的因素12/16/202211

3、疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究●

疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型以數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ)，根據(jù)患者所具有的臨床特征和出現(xiàn)良性/不良結(jié)局的概率，建立預(yù)后影響因素與不良結(jié)局危險(xiǎn)的定量關(guān)系，并將其轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)記分或危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，以及便于理解的圖表，作為臨床實(shí)踐中患者預(yù)后的定量判斷工具，以此幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行治療決策。如高膽固醇患者的危險(xiǎn)分層，高血壓患者的危險(xiǎn)分層，心絞痛患者的危險(xiǎn)分層和腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型等等。這些疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究在臨床實(shí)踐中有很高的應(yīng)用價(jià)值。12/17/202212

3、疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究●（三）疾病的預(yù)防和治療

臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和非藥物，后者又包括手術(shù),理療、生活方式調(diào)整和心理治療等。治療也可以分成病因治療（如感染性疾病的抗生素治療），解剖學(xué)治療(去除或改變異常病變結(jié)構(gòu),如腫瘤手術(shù)切除和冠狀動(dòng)脈內(nèi)擱放支架解決血管狹窄的問(wèn)題），病理生理治療(通過(guò)干預(yù)人體的代謝和生理過(guò)程糾正異常,如大多數(shù)降血壓藥物、調(diào)脂藥物等）。12/17/202213（三）疾病的預(yù)防和治療臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和非藥物，慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群和預(yù)防的目標(biāo)分為三級(jí)：●一級(jí)預(yù)防：是針對(duì)病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防，預(yù)防的目標(biāo)是減少發(fā)病的危險(xiǎn)；

●二級(jí)預(yù)防：關(guān)注已經(jīng)具有某種嚴(yán)重疾病的人群，預(yù)防的目標(biāo)是減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)、減少并發(fā)癥和提高長(zhǎng)期生存率；●三級(jí)預(yù)防：關(guān)注的是終末期患者，而預(yù)防的目標(biāo)是延長(zhǎng)生命，提高短期生存率。12/17/202214慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群12/16/2022141、新的治療方法的研究●包括對(duì)新的藥物和儀器、器械裝置等治療方法的研究，如對(duì)新藥或新儀器的臨床階段的評(píng)價(jià)或?qū)σ延械闹委熕幬锖蛢x器的新的治療功能的評(píng)價(jià)?！裰饕难芯糠椒ㄊ请S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是藥物和治療儀器的安全性、有效性、等效性和非劣效性（和同功能現(xiàn)有治療方法相比）。12/17/2022151、新的治療方法的研究●包括對(duì)新的藥物和儀器、器械裝置等治2、臨床診治指南的更新●新治療方法的研究不斷產(chǎn)生大量新的臨床證據(jù)，不斷更新疾病治療的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)了“臨床疾病防治指南”在形式、內(nèi)容和制定過(guò)程上的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和不斷的更新。●臨床指南應(yīng)代表當(dāng)前某類疾病診斷和治療的最新認(rèn)識(shí)，是臨床實(shí)踐的規(guī)范和指導(dǎo)性文件。一部好的臨床指南不僅指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最佳的治療方案，同時(shí)也能讓臨床醫(yī)生明確地了解哪些治療方法尚需要進(jìn)一步的研究?！衲壳耙呀?jīng)有系統(tǒng)的研究方法作為指南更新過(guò)程的科學(xué)支撐。12/17/2022162、臨床診治指南的更新●新治療方法的研究不斷產(chǎn)生大量新的3、疾病臨床指南的實(shí)施研究●在更新的診治指南和實(shí)際應(yīng)用之間普遍存在差距。影響更新的治療方法和治療理念在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的因素很多，包括患者的依從性、醫(yī)生對(duì)新治療方法的知曉程度、信任程度和實(shí)施程度，社會(huì)保障程度和是否有醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督系統(tǒng)，這些問(wèn)題催生了一個(gè)新的治療研究領(lǐng)域，即實(shí)施研究（lmplementationstudy）?！駥?shí)施研究的主要研究?jī)?nèi)容是評(píng)價(jià)臨床指南在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用狀況和影響因素，建立規(guī)范治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（performancemeasure。12/17/2022173、疾病臨床指南的實(shí)施研究●在更新的診治指南和實(shí)際應(yīng)用之間4、新的治療方法在真實(shí)的臨床實(shí)踐中的評(píng)價(jià)研究

●主要是大規(guī)模的疾病注冊(cè)研究，通過(guò)持續(xù)大量的收集在常規(guī)臨床實(shí)踐接受治療的患者信息和進(jìn)行隨訪，了解一些治療方法在“真實(shí)世界”（realworld）的效果、不良反應(yīng)和影響治療效果的因素，也被稱為療效比較研究（comparablestudy）或真實(shí)世界研究（realworldstudy）。這些注冊(cè)研究可為RCT研究提供補(bǔ)充，可對(duì)已經(jīng)上市后的藥物進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)。12/17/2022184、新的治療方法在真實(shí)的臨床實(shí)踐中的評(píng)價(jià)研究●主要是大5、藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究●藥物流行病學(xué)以研究人群中某種藥的藥效和安全性的變異及影響因素為主要目標(biāo)。藥物基因組學(xué)主要研究遺傳基因變異與藥物代謝和藥物效果的關(guān)聯(lián)，希望能通過(guò)高通量的基因芯片識(shí)別對(duì)藥物具有不同反應(yīng)的個(gè)體，促進(jìn)更有針對(duì)性的治療。藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究進(jìn)展正在不斷挑戰(zhàn)以RCT結(jié)果指導(dǎo)的同一化的臨床治療策略，并將促進(jìn)個(gè)體化治療領(lǐng)域的開(kāi)拓和發(fā)展。12/17/2022195、藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究●藥物流行病學(xué)以研究人群（四）管理的問(wèn)題管理問(wèn)題的研究包括現(xiàn)況的診斷，原因分析及管理措施的評(píng)價(jià)；對(duì)科學(xué)管理，提高管理水平有重要意義。管理研究的方法主要是流行病學(xué)的方法，即管理流行病學(xué)研究的范疇。12/17/202220（四）管理的問(wèn)題管理問(wèn)題的研究包括現(xiàn)況的診斷，原因分析及管理構(gòu)建醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題–

必需有打破砂鍋問(wèn)到底的精神如：一名胸外科醫(yī)師在做手術(shù)的肺癌患者中發(fā)現(xiàn)許多人伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，他的連續(xù)的問(wèn)題包括：肺癌患者為什么會(huì)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松呢？骨質(zhì)疏松與體內(nèi)哪些物質(zhì)的代謝密切相關(guān)？哪些因素與骨的主要成分鈣的代謝異常有關(guān)？最后他確定的研究問(wèn)題是維生素D的缺乏是否與發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)。通過(guò)檢索研究文獻(xiàn)，這位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這的確是一個(gè)非常值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。12/17/202221構(gòu)建醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題–

必需有打破砂鍋問(wèn)到底的精神如：一名胸外科構(gòu)建臨床研究問(wèn)題的PICOT方法

PICOT方法于1995年提出，提供了臨床研究問(wèn)題構(gòu)建時(shí)的邏輯框架或思路，當(dāng)要提出一個(gè)研究問(wèn)題時(shí)，特別是治療方法相關(guān)的研究問(wèn)題，可以按照PICOT的思路加以充實(shí)和完善。12/17/202222構(gòu)建臨床研究問(wèn)題的PICOT方法PICOT方法于●P(Patientpopulationofinterest):代表需要研究的對(duì)象人群，或代表與研究對(duì)象相關(guān)的問(wèn)題；

●I(Interventionorissueofinterest):代表對(duì)研究人群將采用的治療干預(yù)措施或與觀察的指標(biāo)相關(guān)的問(wèn)題；

●C(Comparisonwithanotherintervention/issue):代表對(duì)照組和將給予的治療措施或觀察的指標(biāo)；

●O(Outcomeofinterest)：代表與結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)的問(wèn)題；

●

T(Timeframe)：代表時(shí)間，即擬開(kāi)展的研究觀察時(shí)間和其他相關(guān)的時(shí)間安排；12/17/202223●P(Patientpopulationofint二、選題的要求●可行性●重要性●創(chuàng)新性●符合倫理道德12/17/202224二、選題的要求●可行性12/16/202224醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題選題的FINER標(biāo)準(zhǔn)

●F(Feasible):可行性

●I(Interest):研究者本人的科學(xué)興趣●N(Novel):創(chuàng)新性

●E(Ethical):符合倫理標(biāo)準(zhǔn)

●R(Relevant):與現(xiàn)有知識(shí)、臨床策略和將來(lái)研究的關(guān)聯(lián)性12/17/202225醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題選題的FINER標(biāo)準(zhǔn)●F(Feasibl選題的創(chuàng)新性

創(chuàng)新性是指研究問(wèn)題和采用的研究方法具有原創(chuàng)性、獨(dú)特性和首創(chuàng)性，但在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐工作中提出的研究問(wèn)題不一定是新的問(wèn)題，也往往不是從未有人研究過(guò)的問(wèn)題，在方法學(xué)上大部分需要參考標(biāo)準(zhǔn)化的研究設(shè)計(jì)，但任何研究問(wèn)題都應(yīng)當(dāng)是尚無(wú)明確答案的問(wèn)題，或已經(jīng)有明確的階段性答案，需要發(fā)展和完善。研究結(jié)果應(yīng)能增加新的知識(shí)或信息。12/17/202226選題的創(chuàng)新性創(chuàng)新性是指研究問(wèn)題和采用的研究方法具第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)研究方法的選擇研究設(shè)計(jì)三原則研究對(duì)象的選擇研究因素的確定結(jié)局變量的確定統(tǒng)計(jì)分析方法預(yù)期結(jié)果其它：時(shí)間，人力，經(jīng)費(fèi)，組織等12/17/202227第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)研究方法的選擇一、研究方法的選擇實(shí)驗(yàn)性研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，分子實(shí)驗(yàn)，臨床實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，社區(qū)實(shí)驗(yàn)；觀察性研究：主要是流行病學(xué)的方法，包括描述和分析，還有一些社會(huì)學(xué)研究方法；二次研究：系統(tǒng)綜述，Meta分析。12/17/202228一、研究方法的選擇實(shí)驗(yàn)性研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，分子實(shí)驗(yàn)，二、研究設(shè)計(jì)三原則對(duì)照的原則：醫(yī)學(xué)研究中，沒(méi)有對(duì)照就難有結(jié)果；隨機(jī)的原則：包括隨機(jī)選擇和隨機(jī)分組。隨機(jī)選擇是確保研究對(duì)象的代表性的主要手段，而代表性是研究結(jié)果真實(shí)性的前提；而隨機(jī)分組時(shí)確?？杀刃缘氖侄?；可重復(fù)性：要有符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的樣本量。12/17/202229二、研究設(shè)計(jì)三原則對(duì)照的原則：醫(yī)學(xué)研究中，沒(méi)有對(duì)照就難有結(jié)果（一）設(shè)立對(duì)照組1、實(shí)驗(yàn)性研究1.1隨機(jī)對(duì)照（randomizedcontrol）指將研究對(duì)象按不同的隨機(jī)分配方法（見(jiàn)下）分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組給予新的治療措施，對(duì)照組給予原有的治療措施或標(biāo)準(zhǔn)療法或安慰劑等。12/17/202230（一）設(shè)立對(duì)照組1、實(shí)驗(yàn)性研究12/16/202230研究對(duì)象（病人）實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)）結(jié)局-結(jié)局-結(jié)局+對(duì)照組

結(jié)局+12/17/202231研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)組結(jié)局-結(jié)局-結(jié)局+對(duì)照組結(jié)局+12/16/201.2自身對(duì)照（selfcontrol）與交叉對(duì)照（cross-overcontrol）

自身對(duì)照與交叉對(duì)照均為隨機(jī)對(duì)照的特殊方式。自身對(duì)照：可在口腔、眼、皮膚等科室進(jìn)行。隨機(jī)自身對(duì)照，僅針對(duì)可引起機(jī)體產(chǎn)生兩個(gè)以上且較對(duì)稱部位病變的疾病。交叉對(duì)照：適用于一些慢性經(jīng)過(guò)、病情短期變化不大的疾病，如高血壓、冠心病和支氣管哮喘等非根治性治療。12/17/2022321.2自身對(duì)照（selfcontrol）與交叉對(duì)照（c2、交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期12/17/2022332、交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期12/16/202

1.3非隨機(jī)對(duì)照（nonrandomcontrol）指研究對(duì)象未能隨機(jī)分配的對(duì)照（組）。常見(jiàn)方式有兩種：①按醫(yī)生或患者的意愿分配：將愿意接受新療法的患者列入試驗(yàn)組，不愿的列入對(duì)照組；或者將病情適合于新療法的列入試驗(yàn)組，其余的為對(duì)照組；②為方便計(jì)，研究者臨時(shí)指定或患者隨便進(jìn)入任一組。此類研究偏倚較大。12/17/2022341.3非隨機(jī)對(duì)照（nonrandomcont

1.4歷史對(duì)照（historicalcontrol）在臨床試驗(yàn)中僅設(shè)試驗(yàn)組，而將以往治療的一組同種疾病患者作為對(duì)照組進(jìn)行比較。歷史對(duì)照比較方便，可以縮小研究樣本，節(jié)省人力物力，但偏倚往往大，弊病多，大多不可取。12/17/2022351.4歷史對(duì)照（historicalcontrolFigure7–3.Schematicdiagramofthecomparisonofintensiveinsulintherapyfordiabetesagainstthehistoricalexperienceofstandardinsulintherapyforpreviouspatientswithdiabetes.(nonconcurrentorhistoricalcontrols).12/17/202236Figure7–3.Schematicdiagramo2、非實(shí)驗(yàn)性研究

2.1診斷試驗(yàn):屬于觀察性研究，研究對(duì)象以金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果分組：金標(biāo)準(zhǔn)確診為患被研究疾病的列入病例組，未患該病的列入對(duì)照組。12/17/2022372、非實(shí)驗(yàn)性研究2.1診斷試驗(yàn):屬于觀察性

Consideratestthathasonlypositiveornegativeresults.Afterthetestisperformed,oneoffourpossiblescenarioswilloccur,asdemonstratedinFigure6–2.

DIAGNOSTICVALUEEVALUATION12/17/202238Consideratestthatha

2.2病例對(duì)照研究:

對(duì)照組可包括未發(fā)生研究疾病或事件的其他各種病或事件的患者(而且包括的病種愈多愈好，可防止選擇偏倚)，也可包括未發(fā)生任何病或事件的健康人。對(duì)照的選擇應(yīng)遵循兩條原則：其一，有代表性，能代表產(chǎn)生病例的總體；其二，應(yīng)與病例組可比。12/17/2022392.2病例對(duì)照研究:12/16/202239時(shí)間病例組對(duì)照組研究開(kāi)始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象研究示意圖12/17/202240時(shí)間病例組對(duì)照組研究開(kāi)始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向病例對(duì)照2.3隊(duì)列研究?jī)?nèi)對(duì)照：暴露組與對(duì)照組均在同一研究人群中。如對(duì)冠脈搭橋術(shù)能否降低病死率的一項(xiàng)研究，將研究地區(qū)經(jīng)冠脈造影確診的全部患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行過(guò)搭橋術(shù)的為暴露組，余為對(duì)照組。平行對(duì)照：是外對(duì)照的一種，暴露組與對(duì)照組不在同一研究人群。因?yàn)槟承┣闆r下，如對(duì)職業(yè)病的研究，研究人群中的非暴露者不適合作為對(duì)照。一般人群對(duì)照：是另一種外對(duì)照。12/17/2022412.3隊(duì)列研究?jī)?nèi)對(duì)照：暴露組與對(duì)照組均在同一研究人群中。如N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時(shí)間順序

暴露結(jié)局YN12/17/202242N目標(biāo)人群代表性YEē時(shí)間順序暴露結(jié)局YN12/16/20（二）隨機(jī)化概念：指研究對(duì)象有均等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M。兩層含義：一為隨機(jī)化抽樣；二為隨機(jī)化分配，將研究對(duì)象隨機(jī)化分配至各組，以保證組間均衡可比。12/17/202243（二）隨機(jī)化概念：指研究對(duì)象有均等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ帐箖山M可比；控制研究人員和醫(yī)生與研究對(duì)象的傾向性；符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求：許多統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法均建立在隨機(jī)化基礎(chǔ)上；可評(píng)估研究的隨機(jī)誤差之大小。1、隨機(jī)化的意義12/17/202244使兩組可比；1、隨機(jī)化的意義12/16/2022442、隨機(jī)化的方法2.1簡(jiǎn)單隨機(jī)(simplerandomization)

又稱單純隨機(jī)法:抽簽或拋硬幣或擲骰子;按隨機(jī)數(shù)字表數(shù)字進(jìn)行分配;按有關(guān)軟件經(jīng)隨機(jī)數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)。2.2系統(tǒng)隨機(jī)抽樣（systematicrandomsampling）

將源人群按某種與調(diào)查指標(biāo)無(wú)關(guān)的特征（如門牌號(hào)、出生日期、住院號(hào)）順序給各個(gè)體編號(hào)，再隨機(jī)地抽取一編號(hào)（“抽樣起點(diǎn)”）作為第一調(diào)查個(gè)體，此后則機(jī)械地每間隔某數(shù)量抽取個(gè)體。

12/17/2022452、隨機(jī)化的方法2.1簡(jiǎn)單隨機(jī)(simplerando2.3分層隨機(jī)（stratifiedrandomization）選出研究對(duì)象的2～3個(gè)對(duì)治療效果（或研究因素）影響較大的特征，如性別、年齡、臨床類型等，然后按特征，將樣本分成若干層，再在各層內(nèi)單純隨機(jī)分配。2.4區(qū)組隨機(jī)（blockedrandomization）將研究對(duì)象分成例數(shù)(4或6例)相等的區(qū)組，后在區(qū)組內(nèi)按單純隨機(jī)法分配至兩組。此法使兩組的例數(shù)在區(qū)組內(nèi)或區(qū)組間均相等。12/17/2022462.3分層隨機(jī)（stratifiedrandomizat2.5整群隨機(jī)抽樣（clusterrandomsampling）在源人群中，隨機(jī)抽取人群數(shù)量較少但仍具明確范圍的一個(gè)或多個(gè)群體作為樣本。樣本內(nèi)所有成員，凡符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的均作為研究對(duì)象。2.6多級(jí)隨機(jī)抽樣（multistagerandomsampling）從源人群中，先抽范圍大的單元，后從中抽次級(jí)單元，再在后者中用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法抽取所需數(shù)量的樣本成員。按容量比例概率抽樣法（probabilityproportionaltosize，PPS），是經(jīng)典的多級(jí)隨機(jī)抽樣。12/17/2022472.5整群隨機(jī)抽樣（clusterrandomsamp（三）非隨機(jī)研究的組間均衡在醫(yī)學(xué)科研中，非隨機(jī)研究尚占一定比例。概括之，可分兩類研究：第一類為觀察性研究，研究對(duì)象不能進(jìn)行隨機(jī)分配；第二類為無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)化的研究為增加非隨機(jī)研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性，應(yīng)盡量保持研究各組之間的均衡性和可比性。其措施主要有：配比法（matching），分層分析法和多因素分析法等。12/17/202248（三）非隨機(jī)研究的組間均衡在醫(yī)學(xué)科研中，非隨機(jī)研究尚占一定（四）盲法（blinding）1、意義臨床科研需收集的很多資料，常是通過(guò)詢問(wèn)病史、觀察患者反應(yīng)、測(cè)定一些指標(biāo)獲得。為此，易出現(xiàn)信息偏倚。尤其在研究者或醫(yī)生、患者、檢驗(yàn)人員等有傾向性時(shí)，更易產(chǎn)生此種偏倚。為避免此種偏倚，應(yīng)實(shí)行盲法。12/17/202249（四）盲法（blinding）1、意義12/16/202242.1．單盲（singleblind）

研究對(duì)象不知曉給予措施的性質(zhì)，不知自己被分配在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，而醫(yī)生或研究人員清楚。單盲可避免來(lái)自患者的干擾，且較易實(shí)施。2.2．雙盲（doubleblind）

研究對(duì)象與醫(yī)生或觀察者均不知道研究對(duì)象的分組情況，僅研究者或研究者指定的人員知道。雙盲法比較復(fù)雜，設(shè)計(jì)應(yīng)周密。然而，此法科學(xué)性強(qiáng)，應(yīng)盡可能采用。2、盲法的分類12/17/2022502.1．單盲（singleblind）研究對(duì)象不知曉給予3.3三盲（tripleblind）

研究對(duì)象、觀察者與研究者均不知道研究對(duì)象的分組情況，僅研究者委托的人員掌握著密碼編號(hào)，直至試驗(yàn)結(jié)束、結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析完畢后才揭密。三盲法與雙盲法類似，且可避免研究者或論文撰寫者在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果時(shí)可能出現(xiàn)的傾向性高等院校和科研院所及其附屬醫(yī)院，若具高尚道德、嚴(yán)格制度和奉獻(xiàn)精神，三盲不難實(shí)施。12/17/2022513.3三盲（tripleblind）研究對(duì)象、觀察者與三、研究對(duì)象的選擇研究對(duì)象的選擇，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意代表性、選擇標(biāo)準(zhǔn)、依從性和醫(yī)德以及樣本量等。選擇標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；若無(wú)，應(yīng)選擇最近全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn)。若無(wú)此權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)，則需查閱有關(guān)文獻(xiàn)，并請(qǐng)有關(guān)專家集體討論，再征求權(quán)威人士的意見(jiàn)，如此反復(fù)多次后，制定一套試用標(biāo)準(zhǔn)，再經(jīng)預(yù)試驗(yàn)考核修改并評(píng)價(jià)其效度和信度。否則，標(biāo)準(zhǔn)不合適，可產(chǎn)生選擇偏倚與錯(cuò)誤分類偏倚。

12/17/202252三、研究對(duì)象的選擇研究對(duì)象的選擇，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意代表性、選擇標(biāo)應(yīng)有確切具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)被研究疾病而言，但并非所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均能作為研究對(duì)象，還應(yīng)根據(jù)研究目的與患者能否接受治療等制定納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床實(shí)驗(yàn)的對(duì)象選擇12/17/202253應(yīng)有確切具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)被應(yīng)選擇高度懷疑患被研究疾病、需使用待評(píng)價(jià)診斷方法進(jìn)行診斷的患者作為研究對(duì)象。選擇時(shí)還應(yīng)注意代表性，應(yīng)包括各種臨床類型(輕、中、重型)的患者。不應(yīng)將健康個(gè)體納入研究而作為對(duì)照組研究對(duì)象。2、診斷實(shí)驗(yàn)的對(duì)象選擇12/17/202254應(yīng)選擇高度懷疑患被研究疾病、需使用待評(píng)價(jià)診斷方法進(jìn)行選擇研究對(duì)象，除有明確的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意：①是否有暴露的可能性，如研究避孕環(huán)與宮外孕的關(guān)系時(shí)，不應(yīng)選擇子宮已切除的人作為研究對(duì)象。②選擇新發(fā)生的病例作為病例組成員，以減少回憶偏倚與選擇偏倚。3、病例對(duì)照研究的對(duì)象選擇12/17/202255選擇研究對(duì)象，除有明確的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意：①是否有暴露的可能性選擇的研究對(duì)象，除按研究目的所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意：①便于隨訪且不易失訪；②屬于所研究疾病或事件高發(fā)的人群，因?yàn)榇祟惾巳阂子谶_(dá)到所需例數(shù)，用較短的時(shí)間、較少的人力物力即能奏效；③有比較完整的醫(yī)療衛(wèi)生記錄，便于查詢；④進(jìn)入研究時(shí)，研究對(duì)象無(wú)所研究的疾病或事件。4、隊(duì)列研究的對(duì)象選擇12/17/202256選擇的研究對(duì)象，除按研究目的所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意：①便于隨四、研究因素的確定對(duì)于研究因素的設(shè)計(jì)，其原則為：衡量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確具體，研究因素與研究對(duì)象接觸、暴露的方式及其劑量等等應(yīng)制訂細(xì)致、全面、可行的規(guī)定。研究類型不同，其研究因素性質(zhì)亦各異。臨床試驗(yàn)的研究因素是藥物、手術(shù)及其他治療措施；診斷試驗(yàn)的研究因素為診斷方法；病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究的研究因素通常為各類致病因素或預(yù)后因素或治療的影響因素。除了主要的研究因素外，還有人口學(xué)特征及可能的混雜因素等。12/17/202257四、研究因素的確定對(duì)于研究因素的設(shè)計(jì)，其原則為：衡量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)五、結(jié)局變量的確定選擇的主要原則真實(shí)性和可靠性：也即效度和信度。真實(shí)性指標(biāo)中，應(yīng)重視靈敏度和特異度?？煽啃约纯芍貜?fù)性。全面性：因素對(duì)人的影響是綜合的，不能只看一個(gè)方面。臨床試驗(yàn)觀察指標(biāo)不應(yīng)局限于生物學(xué)標(biāo)志，尚應(yīng)包括心理學(xué)、行為學(xué)和社會(huì)學(xué)標(biāo)志；預(yù)后還需納入生活能力和生存質(zhì)量的項(xiàng)目可行性：時(shí)間，經(jīng)費(fèi)，技術(shù)12/17/202258五、結(jié)局變量的確定選擇的主要原則12/16/202258六、統(tǒng)計(jì)分析方法統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)推斷計(jì)數(shù)與計(jì)量單因素與多因素優(yōu)效、等小、非劣效偏倚及其控制*P值與可信區(qū)間統(tǒng)計(jì)軟件12/17/202259六、統(tǒng)計(jì)分析方法統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)推斷12/16/202259偏倚（bias）指研究者取得的結(jié)果與真實(shí)的客觀結(jié)果之間的誤差，又稱系統(tǒng)誤差。偏倚是由于研究對(duì)象的選擇、資料的收集、觀察指標(biāo)與觀察方式等標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)或方法不對(duì)所致。12/17/202260偏倚（bias）指研究者取得的結(jié)果與真實(shí)的客觀結(jié)果之間的誤差1.選擇偏倚（selectionbias）

由于選擇的研究對(duì)象不能代表靶人群所致。此在臨床各類研究中均常見(jiàn)，以病例對(duì)照研究為最，如入院率偏倚、超診偏倚，且不易避免。為減少選擇偏倚，增加代表性，臨床試驗(yàn)與隊(duì)列研究在立題與確定研究目標(biāo)時(shí)，應(yīng)將靶人群盡量縮小范圍，使選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)與之相適應(yīng)。

12/17/2022611.選擇偏倚（selectionbias）由于選2．信息偏倚（informationbias）指收集資料和測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)與信息不準(zhǔn)確。其原因很多，如研究對(duì)象與研究者各自的傾向性，所確定的研究因素的標(biāo)準(zhǔn)不合理、不統(tǒng)一，收集與觀察的方法不恰當(dāng)、不一致，檢測(cè)的儀器性能不佳、型號(hào)不同、標(biāo)準(zhǔn)不一等等。病例對(duì)照研究，最重要、最不易避免的信息偏倚為回憶偏倚；隊(duì)列研究中為失訪偏倚；臨床試驗(yàn)中則主要為傾向性偏倚、測(cè)量偏倚和無(wú)應(yīng)答偏倚。12/17/2022622．信息偏倚（informationbias）指收集資料和3．混雜偏倚（confoundingbias）指由混雜因素引起的偏倚。混雜因素（confoundingfactors）指既與研究因素有關(guān)、又與所研究的疾病(或事件)有關(guān)、且在試驗(yàn)和對(duì)照兩組之間分布不均的第三變量很多非研究因素均可成為混雜因素，如性別、年齡、民族、職業(yè)、疾病臨床類型、伴隨疾病等等。在資料分析階段可通過(guò)分層分析或多因素模型來(lái)控制混雜偏倚。12/17/2022633．混雜偏倚（confoundingbias）指由混雜因素七、預(yù)期結(jié)果科學(xué)上能回答什么問(wèn)題？對(duì)科學(xué)的貢獻(xiàn)？創(chuàng)新點(diǎn)。實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，包括社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。發(fā)表文章和科技成果的預(yù)期。人才培養(yǎng)。12/17/202264七、預(yù)期結(jié)果科學(xué)上能回答什么問(wèn)題？對(duì)科學(xué)的貢獻(xiàn)？創(chuàng)新點(diǎn)。12八、其它時(shí)間人力經(jīng)費(fèi)組織12/17/202265八、其它時(shí)間12/16/202265謝謝12/17/202266謝謝12/16/202266醫(yī)學(xué)科研選題與設(shè)計(jì)

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院譚紅專教授人民衛(wèi)生出版社12/17/202267醫(yī)學(xué)科研選題與設(shè)計(jì)

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院人民衛(wèi)生出版社12主要內(nèi)容選題：回答為什么做？做什么？來(lái)源要求設(shè)計(jì)：回答怎么做？研究方法的選擇研究設(shè)計(jì)三原則研究對(duì)象的選擇研究因素的確定結(jié)局變量的確定統(tǒng)計(jì)分析方法預(yù)期結(jié)果其它：時(shí)間，人力，經(jīng)費(fèi)，組織等12/17/202268主要內(nèi)容選題：回答為什么做？做什么？12/16/20222第一節(jié)選題一、選題的來(lái)源自選：實(shí)際問(wèn)題、研究興趣招標(biāo)：國(guó)家、企業(yè)、組織12/17/202269第一節(jié)選題一、選題的來(lái)源12/16/20223關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向

科研管理機(jī)構(gòu)和各種科研基金會(huì)定期發(fā)布研究規(guī)劃和指南，指明研究的方向和需要研究的問(wèn)題。我國(guó)科技部、衛(wèi)生部和地方科研管理機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站都會(huì)定期公布各種科研計(jì)劃或項(xiàng)目的招標(biāo)指南，研究者可以從中找到政府關(guān)注的健康問(wèn)題和計(jì)劃資助的研究方向和研究項(xiàng)目。12/17/202270關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向科研管理機(jī)構(gòu)和各種科研基金會(huì)醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題的類型診斷問(wèn)題（確定疾病類型和病因）治療和預(yù)防問(wèn)題（選擇安全有效的防治方法）預(yù)后問(wèn)題（判斷和改善預(yù)后）管理的問(wèn)題12/17/202271醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題的類型診斷問(wèn)題（確定疾病類型和病因）12/16/（一）診斷的問(wèn)題1、病因問(wèn)題●

隨著人類社會(huì)的發(fā)展和自然環(huán)境的變化，新的未知疾病不斷出現(xiàn)，準(zhǔn)確識(shí)別和應(yīng)對(duì)這些新的疾病常常需要進(jìn)行病因的研究；●絕大多數(shù)慢性病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病等，均為環(huán)境和遺傳共同作用的多病因疾病，病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜和不明確,需要病因?qū)W的研究。12/17/202272（一）診斷的問(wèn)題1、病因問(wèn)題12/16/20226●相當(dāng)比例的患者并不具有醫(yī)生或患者本人所熟知的特定疾病的表現(xiàn)形式，這是誤診或漏診的常見(jiàn)原因。各種醫(yī)學(xué)雜志經(jīng)常發(fā)表一些具有不典型臨床癥狀和體征的常見(jiàn)疾病病例報(bào)告，以分享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷積累對(duì)疾病表現(xiàn)形式的更全面的認(rèn)識(shí)。

2、不典型臨床表現(xiàn)的問(wèn)題12/17/202273●相當(dāng)比例的患者并不具有醫(yī)生或患者本人所熟知的特定疾病的表現(xiàn)3、需要早期診斷方法的問(wèn)題●

早期發(fā)現(xiàn)疾病可以早期治療，改善患者的預(yù)后，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)和許多影像學(xué)的輔助診斷方法的快速發(fā)展，極大地拓展了人類認(rèn)識(shí)疾病和健康問(wèn)題的能力，并極大地提升了醫(yī)生診斷疾病的能力，這些技術(shù)依然在不斷進(jìn)步，推動(dòng)著疾病早期診斷的研究進(jìn)展。12/17/2022743、需要早期診斷方法的問(wèn)題●早期發(fā)現(xiàn)疾病可以早期治療，改4、需要制定新診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題●

在臨床診斷疾病時(shí)，對(duì)正常和異常的劃分往往是二元的，即有病或無(wú)病。但疾病的發(fā)展常常是漸變與突變、量變與質(zhì)變相結(jié)合的過(guò)程，正常和異常之間常常缺少可明確感知的界限。因此，對(duì)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷切點(diǎn)往往會(huì)具有不同程度的主觀性。切點(diǎn)的確定曾經(jīng)主要依據(jù)人群中相關(guān)生理指標(biāo)的正態(tài)分布，但目前越來(lái)越多的診斷切點(diǎn)是依據(jù)觀察指標(biāo)與危害性結(jié)局之間的關(guān)系來(lái)確定的。12/17/2022754、需要制定新診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題●在臨床診斷疾病時(shí)，對(duì)正常和（二）疾病的預(yù)后1、疾病的自然史和臨床過(guò)程的研究●一個(gè)疾病從發(fā)生、發(fā)展到出現(xiàn)結(jié)局的過(guò)程稱為疾病的自然史。疾病的自然史可被劃分為四個(gè)階段，即生物學(xué)發(fā)病階段(一般難于檢出)、亞臨床階段(此階段器官組織已經(jīng)發(fā)生明顯的解剖學(xué)變化，但尚未明顯地影響生理功能，因此缺少臨床癥狀和體征)、臨床階段(出現(xiàn)癥狀或生理功能指標(biāo)出現(xiàn)異常變化)、結(jié)局發(fā)生階段（出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡、疾病好轉(zhuǎn)或痊愈）。12/17/202276（二）疾病的預(yù)后1、疾病的自然史和臨床過(guò)程的研究12/16/2、影響預(yù)后的因素

●疾病的預(yù)后受多種因素的影響，研究各種影響預(yù)后的因素及對(duì)預(yù)后的影響程度非常重要。對(duì)疾病的治療就是通過(guò)改變可改變的預(yù)后因素，促進(jìn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸?！耦A(yù)后研究類似病因?qū)W研究，只是起點(diǎn)為已經(jīng)患有疾病的人，而終點(diǎn)為疾病發(fā)展或接受治療后出現(xiàn)的各種結(jié)局；而病因?qū)W研究起點(diǎn)為尚未患疾病的人群，終點(diǎn)為發(fā)生或未發(fā)生特定的疾病。12/17/2022772、影響預(yù)后的因素12/16/202211

3、疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究●

疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型以數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ)，根據(jù)患者所具有的臨床特征和出現(xiàn)良性/不良結(jié)局的概率，建立預(yù)后影響因素與不良結(jié)局危險(xiǎn)的定量關(guān)系，并將其轉(zhuǎn)換成簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)記分或危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，以及便于理解的圖表，作為臨床實(shí)踐中患者預(yù)后的定量判斷工具，以此幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行治療決策。如高膽固醇患者的危險(xiǎn)分層，高血壓患者的危險(xiǎn)分層，心絞痛患者的危險(xiǎn)分層和腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型等等。這些疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究在臨床實(shí)踐中有很高的應(yīng)用價(jià)值。12/17/202278

3、疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模型和預(yù)測(cè)工具的研究●（三）疾病的預(yù)防和治療

臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和非藥物，后者又包括手術(shù),理療、生活方式調(diào)整和心理治療等。治療也可以分成病因治療（如感染性疾病的抗生素治療），解剖學(xué)治療(去除或改變異常病變結(jié)構(gòu),如腫瘤手術(shù)切除和冠狀動(dòng)脈內(nèi)擱放支架解決血管狹窄的問(wèn)題），病理生理治療(通過(guò)干預(yù)人體的代謝和生理過(guò)程糾正異常,如大多數(shù)降血壓藥物、調(diào)脂藥物等）。12/17/202279（三）疾病的預(yù)防和治療臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和非藥物，慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群和預(yù)防的目標(biāo)分為三級(jí)：●一級(jí)預(yù)防：是針對(duì)病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防，預(yù)防的目標(biāo)是減少發(fā)病的危險(xiǎn)；

●二級(jí)預(yù)防：關(guān)注已經(jīng)具有某種嚴(yán)重疾病的人群，預(yù)防的目標(biāo)是減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)、減少并發(fā)癥和提高長(zhǎng)期生存率；●三級(jí)預(yù)防：關(guān)注的是終末期患者，而預(yù)防的目標(biāo)是延長(zhǎng)生命，提高短期生存率。12/17/202280慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群12/16/2022141、新的治療方法的研究●包括對(duì)新的藥物和儀器、器械裝置等治療方法的研究，如對(duì)新藥或新儀器的臨床階段的評(píng)價(jià)或?qū)σ延械闹委熕幬锖蛢x器的新的治療功能的評(píng)價(jià)?！裰饕难芯糠椒ㄊ请S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)是藥物和治療儀器的安全性、有效性、等效性和非劣效性（和同功能現(xiàn)有治療方法相比）。12/17/2022811、新的治療方法的研究●包括對(duì)新的藥物和儀器、器械裝置等治2、臨床診治指南的更新●新治療方法的研究不斷產(chǎn)生大量新的臨床證據(jù)，不斷更新疾病治療的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)了“臨床疾病防治指南”在形式、內(nèi)容和制定過(guò)程上的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和不斷的更新?！衽R床指南應(yīng)代表當(dāng)前某類疾病診斷和治療的最新認(rèn)識(shí)，是臨床實(shí)踐的規(guī)范和指導(dǎo)性文件。一部好的臨床指南不僅指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最佳的治療方案，同時(shí)也能讓臨床醫(yī)生明確地了解哪些治療方法尚需要進(jìn)一步的研究?！衲壳耙呀?jīng)有系統(tǒng)的研究方法作為指南更新過(guò)程的科學(xué)支撐。12/17/2022822、臨床診治指南的更新●新治療方法的研究不斷產(chǎn)生大量新的3、疾病臨床指南的實(shí)施研究●在更新的診治指南和實(shí)際應(yīng)用之間普遍存在差距。影響更新的治療方法和治療理念在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的因素很多，包括患者的依從性、醫(yī)生對(duì)新治療方法的知曉程度、信任程度和實(shí)施程度，社會(huì)保障程度和是否有醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督系統(tǒng)，這些問(wèn)題催生了一個(gè)新的治療研究領(lǐng)域，即實(shí)施研究（lmplementationstudy）?！駥?shí)施研究的主要研究?jī)?nèi)容是評(píng)價(jià)臨床指南在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用狀況和影響因素，建立規(guī)范治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（performancemeasure。12/17/2022833、疾病臨床指南的實(shí)施研究●在更新的診治指南和實(shí)際應(yīng)用之間4、新的治療方法在真實(shí)的臨床實(shí)踐中的評(píng)價(jià)研究

●主要是大規(guī)模的疾病注冊(cè)研究，通過(guò)持續(xù)大量的收集在常規(guī)臨床實(shí)踐接受治療的患者信息和進(jìn)行隨訪，了解一些治療方法在“真實(shí)世界”（realworld）的效果、不良反應(yīng)和影響治療效果的因素，也被稱為療效比較研究（comparablestudy）或真實(shí)世界研究（realworldstudy）。這些注冊(cè)研究可為RCT研究提供補(bǔ)充，可對(duì)已經(jīng)上市后的藥物進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)。12/17/2022844、新的治療方法在真實(shí)的臨床實(shí)踐中的評(píng)價(jià)研究●主要是大5、藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究●藥物流行病學(xué)以研究人群中某種藥的藥效和安全性的變異及影響因素為主要目標(biāo)。藥物基因組學(xué)主要研究遺傳基因變異與藥物代謝和藥物效果的關(guān)聯(lián)，希望能通過(guò)高通量的基因芯片識(shí)別對(duì)藥物具有不同反應(yīng)的個(gè)體，促進(jìn)更有針對(duì)性的治療。藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究進(jìn)展正在不斷挑戰(zhàn)以RCT結(jié)果指導(dǎo)的同一化的臨床治療策略，并將促進(jìn)個(gè)體化治療領(lǐng)域的開(kāi)拓和發(fā)展。12/17/2022855、藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究●藥物流行病學(xué)以研究人群（四）管理的問(wèn)題管理問(wèn)題的研究包括現(xiàn)況的診斷，原因分析及管理措施的評(píng)價(jià)；對(duì)科學(xué)管理，提高管理水平有重要意義。管理研究的方法主要是流行病學(xué)的方法，即管理流行病學(xué)研究的范疇。12/17/202286（四）管理的問(wèn)題管理問(wèn)題的研究包括現(xiàn)況的診斷，原因分析及管理構(gòu)建醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題–

必需有打破砂鍋問(wèn)到底的精神如：一名胸外科醫(yī)師在做手術(shù)的肺癌患者中發(fā)現(xiàn)許多人伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，他的連續(xù)的問(wèn)題包括：肺癌患者為什么會(huì)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松呢？骨質(zhì)疏松與體內(nèi)哪些物質(zhì)的代謝密切相關(guān)？哪些因素與骨的主要成分鈣的代謝異常有關(guān)？最后他確定的研究問(wèn)題是維生素D的缺乏是否與發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)。通過(guò)檢索研究文獻(xiàn)，這位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這的確是一個(gè)非常值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。12/17/202287構(gòu)建醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題–

必需有打破砂鍋問(wèn)到底的精神如：一名胸外科構(gòu)建臨床研究問(wèn)題的PICOT方法

PICOT方法于1995年提出，提供了臨床研究問(wèn)題構(gòu)建時(shí)的邏輯框架或思路，當(dāng)要提出一個(gè)研究問(wèn)題時(shí)，特別是治療方法相關(guān)的研究問(wèn)題，可以按照PICOT的思路加以充實(shí)和完善。12/17/202288構(gòu)建臨床研究問(wèn)題的PICOT方法PICOT方法于●P(Patientpopulationofinterest):代表需要研究的對(duì)象人群，或代表與研究對(duì)象相關(guān)的問(wèn)題；

●I(Interventionorissueofinterest):代表對(duì)研究人群將采用的治療干預(yù)措施或與觀察的指標(biāo)相關(guān)的問(wèn)題；

●C(Comparisonwithanotherintervention/issue):代表對(duì)照組和將給予的治療措施或觀察的指標(biāo)；

●O(Outcomeofinterest)：代表與結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)的問(wèn)題；

●

T(Timeframe)：代表時(shí)間，即擬開(kāi)展的研究觀察時(shí)間和其他相關(guān)的時(shí)間安排；12/17/202289●P(Patientpopulationofint二、選題的要求●可行性●重要性●創(chuàng)新性●符合倫理道德12/17/202290二、選題的要求●可行性12/16/202224醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題選題的FINER標(biāo)準(zhǔn)

●F(Feasible):可行性

●I(Interest):研究者本人的科學(xué)興趣●N(Novel):創(chuàng)新性

●E(Ethical):符合倫理標(biāo)準(zhǔn)

●R(Relevant):與現(xiàn)有知識(shí)、臨床策略和將來(lái)研究的關(guān)聯(lián)性12/17/202291醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題選題的FINER標(biāo)準(zhǔn)●F(Feasibl選題的創(chuàng)新性

創(chuàng)新性是指研究問(wèn)題和采用的研究方法具有原創(chuàng)性、獨(dú)特性和首創(chuàng)性，但在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐工作中提出的研究問(wèn)題不一定是新的問(wèn)題，也往往不是從未有人研究過(guò)的問(wèn)題，在方法學(xué)上大部分需要參考標(biāo)準(zhǔn)化的研究設(shè)計(jì)，但任何研究問(wèn)題都應(yīng)當(dāng)是尚無(wú)明確答案的問(wèn)題，或已經(jīng)有明確的階段性答案，需要發(fā)展和完善。研究結(jié)果應(yīng)能增加新的知識(shí)或信息。12/17/202292選題的創(chuàng)新性創(chuàng)新性是指研究問(wèn)題和采用的研究方法具第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)研究方法的選擇研究設(shè)計(jì)三原則研究對(duì)象的選擇研究因素的確定結(jié)局變量的確定統(tǒng)計(jì)分析方法預(yù)期結(jié)果其它：時(shí)間，人力，經(jīng)費(fèi)，組織等12/17/202293第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)研究方法的選擇一、研究方法的選擇實(shí)驗(yàn)性研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，分子實(shí)驗(yàn)，臨床實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，社區(qū)實(shí)驗(yàn)；觀察性研究：主要是流行病學(xué)的方法，包括描述和分析，還有一些社會(huì)學(xué)研究方法；二次研究：系統(tǒng)綜述，Meta分析。12/17/202294一、研究方法的選擇實(shí)驗(yàn)性研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，分子實(shí)驗(yàn)，二、研究設(shè)計(jì)三原則對(duì)照的原則：醫(yī)學(xué)研究中，沒(méi)有對(duì)照就難有結(jié)果；隨機(jī)的原則：包括隨機(jī)選擇和隨機(jī)分組。隨機(jī)選擇是確保研究對(duì)象的代表性的主要手段，而代表性是研究結(jié)果真實(shí)性的前提；而隨機(jī)分組時(shí)確?？杀刃缘氖侄?；可重復(fù)性：要有符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的樣本量。12/17/202295二、研究設(shè)計(jì)三原則對(duì)照的原則：醫(yī)學(xué)研究中，沒(méi)有對(duì)照就難有結(jié)果（一）設(shè)立對(duì)照組1、實(shí)驗(yàn)性研究1.1隨機(jī)對(duì)照（randomizedcontrol）指將研究對(duì)象按不同的隨機(jī)分配方法（見(jiàn)下）分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組給予新的治療措施，對(duì)照組給予原有的治療措施或標(biāo)準(zhǔn)療法或安慰劑等。12/17/202296（一）設(shè)立對(duì)照組1、實(shí)驗(yàn)性研究12/16/202230研究對(duì)象（病人）實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)）結(jié)局-結(jié)局-結(jié)局+對(duì)照組

結(jié)局+12/17/202297研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)組結(jié)局-結(jié)局-結(jié)局+對(duì)照組結(jié)局+12/16/201.2自身對(duì)照（selfcontrol）與交叉對(duì)照（cross-overcontrol）

自身對(duì)照與交叉對(duì)照均為隨機(jī)對(duì)照的特殊方式。自身對(duì)照：可在口腔、眼、皮膚等科室進(jìn)行。隨機(jī)自身對(duì)照，僅針對(duì)可引起機(jī)體產(chǎn)生兩個(gè)以上且較對(duì)稱部位病變的疾病。交叉對(duì)照：適用于一些慢性經(jīng)過(guò)、病情短期變化不大的疾病，如高血壓、冠心病和支氣管哮喘等非根治性治療。12/17/2022981.2自身對(duì)照（selfcontrol）與交叉對(duì)照（c2、交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期12/17/2022992、交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期12/16/202

1.3非隨機(jī)對(duì)照（nonrandomcontrol）指研究對(duì)象未能隨機(jī)分配的對(duì)照（組）。常見(jiàn)方式有兩種：①按醫(yī)生或患者的意愿分配：將愿意接受新療法的患者列入試驗(yàn)組，不愿的列入對(duì)照組；或者將病情適合于新療法的列入試驗(yàn)組，其余的為對(duì)照組；②為方便計(jì)，研究者臨時(shí)指定或患者隨便進(jìn)入任一組。此類研究偏倚較大。12/17/20221001.3非隨機(jī)對(duì)照（nonrandomcont

1.4歷史對(duì)照（historicalcontrol）在臨床試驗(yàn)中僅設(shè)試驗(yàn)組，而將以往治療的一組同種疾病患者作為對(duì)照組進(jìn)行比較。歷史對(duì)照比較方便，可以縮小研究樣本，節(jié)省人力物力，但偏倚往往大，弊病多，大多不可取。12/17/20221011.4歷史對(duì)照（historicalcontrolFigure7–3.Schematicdiagramofthecomparisonofintensiveinsulintherapyfordiabetesagainstthehistoricalexperienceofstandardinsulintherapyforpreviouspatientswithdiabetes.(nonconcurrentorhistoricalcontrols).12/17/2022102Figure7–3.Schematicdiagramo2、非實(shí)驗(yàn)性研究

2.1診斷試驗(yàn):屬于觀察性研究，研究對(duì)象以金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果分組：金標(biāo)準(zhǔn)確診為患被研究疾病的列入病例組，未患該病的列入對(duì)照組。12/17/20221032、非實(shí)驗(yàn)性研究2.1診斷試驗(yàn):屬于觀察性

Consideratestthathasonlypositiveornegativeresults.Afterthetestisperformed,oneoffourpossiblescenarioswilloccur,asdemonstratedinFigure6–2.

DIAGNOSTICVALUEEVALUATION12/17/2022104Consideratestthatha

2.2病例對(duì)照研究:

對(duì)照組可包括未發(fā)生研究疾病或事件的其他各種病或事件的患者(而且包括的病種愈多愈好，可防止選擇偏倚)，也可包括未發(fā)生任何病或事件的健康人。對(duì)照的選擇應(yīng)遵循兩條原則：其一，有代表性，能代表產(chǎn)生病例的總體；其二，應(yīng)與病例組可比。12/17/20221052.2病例對(duì)照研究:12/16/202239時(shí)間病例組對(duì)照組研究開(kāi)始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險(xiǎn)因素的研究對(duì)象研究示意圖12/17/2022106時(shí)間病例組對(duì)照組研究開(kāi)始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向病例對(duì)照2.3隊(duì)列研究?jī)?nèi)對(duì)照：暴露組與對(duì)照組均在同一研究人群中。如對(duì)冠脈搭橋術(shù)能否降低病死率的一項(xiàng)研究，將研究地區(qū)經(jīng)冠脈造影確診的全部患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行過(guò)搭橋術(shù)的為暴露組，余為對(duì)照組。平行對(duì)照：是外對(duì)照的一種，暴露組與對(duì)照組不在同一研究人群。因?yàn)槟承┣闆r下，如對(duì)職業(yè)病的研究，研究人群中的非暴露者不適合作為對(duì)照。一般人群對(duì)照：是另一種外對(duì)照。12/17/20221072.3隊(duì)列研究?jī)?nèi)對(duì)照：暴露組與對(duì)照組均在同一研究人群中。如N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時(shí)間順序

暴露結(jié)局YN12/17/2022108N目標(biāo)人群代表性YEē時(shí)間順序暴露結(jié)局YN12/16/20（二）隨機(jī)化概念：指研究對(duì)象有均等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M。兩層含義：一為隨機(jī)化抽樣；二為隨機(jī)化分配，將研究對(duì)象隨機(jī)化分配至各組，以保證組間均衡可比。12/17/2022109（二）隨機(jī)化概念：指研究對(duì)象有均等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ帐箖山M可比；控制研究人員和醫(yī)生與研究對(duì)象的傾向性；符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求：許多統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法均建立在隨機(jī)化基礎(chǔ)上；可評(píng)估研究的隨機(jī)誤差之大小。1、隨機(jī)化的意義12/17/2022110使兩組可比；1、隨機(jī)化的意義12/16/2022442、隨機(jī)化的方法2.1簡(jiǎn)單隨機(jī)(simplerandomization)

又稱單純隨機(jī)法:抽簽或拋硬幣或擲骰子;按隨機(jī)數(shù)字表數(shù)字進(jìn)行分配;按有關(guān)軟件經(jīng)隨機(jī)數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)。2.2系統(tǒng)隨機(jī)抽樣（systematicrandomsampling）

將源人群按某種與調(diào)查指標(biāo)無(wú)關(guān)的特征（如門牌號(hào)、出生日期、住院號(hào)）順序給各個(gè)體編號(hào)，再隨機(jī)地抽取一編號(hào)（“抽樣起點(diǎn)”）作為第一調(diào)查個(gè)體，此后則機(jī)械地每間隔某數(shù)量抽取個(gè)體。

12/17/20221112、隨機(jī)化的方法2.1簡(jiǎn)單隨機(jī)(simplerando2.3分層隨機(jī)（stratifiedrandomization）選出研究對(duì)象的2～3個(gè)對(duì)治療效果（或研究因素）影響較大的特征，如性別、年齡、臨床類型等，然后按特征，將樣本分成若干層，再在各層內(nèi)單純隨機(jī)分配。2.4區(qū)組隨機(jī)（blockedrandomization）將研究對(duì)象分成例數(shù)(4或6例)相等的區(qū)組，后在區(qū)組內(nèi)按單純隨機(jī)法分配至兩組。此法使兩組的例數(shù)在區(qū)組內(nèi)或區(qū)組間均相等。12/17/20221122.3分層隨機(jī)（stratifiedrandomizat2.5整群隨機(jī)抽樣（clusterrandomsampling）在源人群中，隨機(jī)抽取人群數(shù)量較少但仍具明確范圍的一個(gè)或多個(gè)群體作為樣本。樣本內(nèi)所有成員，凡符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的均作為研究對(duì)象。2.6多級(jí)隨機(jī)抽樣（multistagerandomsampling）從源人群中，先抽范圍大的單元，后從中抽次級(jí)單元，再在后者中用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法抽取所需數(shù)量的樣本成員。按容量比例概率抽樣法（probabilityproportionaltosize，PPS），是經(jīng)典的多級(jí)隨機(jī)抽樣。12/17/20221132.5整群隨機(jī)抽樣（clusterrandomsamp（三）非隨機(jī)研究的組間均衡在醫(yī)學(xué)科研中，非隨機(jī)研究尚占一定比例。概括之，可分兩類研究：第一類為觀察性研究，研究對(duì)象不能進(jìn)行隨機(jī)分配；第二類為無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)化的研究為增加非隨機(jī)研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性，應(yīng)盡量保持研究各組之間的均衡性和可比性。其措施主要有：配比法（matching），分層分析法和多因素分析法等。12/17/2022114（三）非隨機(jī)研究的組間均衡在醫(yī)學(xué)科研中，非隨機(jī)研究尚占一定（四）盲法（blinding）1、意義臨床科研需收集的很多資料，常是通過(guò)詢問(wèn)病史、觀察患者反應(yīng)、測(cè)定一些指標(biāo)獲得。為此，易出現(xiàn)信息偏倚。尤其在研究者或醫(yī)生、患者、檢驗(yàn)人員等有傾向性時(shí)，更易產(chǎn)生此種偏倚。為避免此種偏倚，應(yīng)實(shí)行盲法。12/17/2022115（四）盲法（blinding）1、意義12/16/202242.1．單盲（singleblind）

研究對(duì)象不知曉給予措施的性質(zhì)，不知自己被分配在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，而醫(yī)生或研究人員清楚。單盲可避免來(lái)自患者的干擾，且較易實(shí)施。2.2．雙盲（doubleblind）

研究對(duì)象與醫(yī)生或觀察者均不知道研究對(duì)象的分組情況，僅研究者或研究者指定的人員知道。雙盲法比較復(fù)雜，設(shè)計(jì)應(yīng)周密。然而，此法科學(xué)性強(qiáng)，應(yīng)盡可能采用。2、盲法的分類12/17/20221162.1．單盲（singleblind）研究對(duì)象不知曉給予3.3三盲（tripleblind）

研究對(duì)象、觀察者與研究者均不知道研究對(duì)象的分組情況，僅研究者委托的人員掌握著密碼編號(hào)，直至試驗(yàn)結(jié)束、結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析完畢后才揭密。三盲法與雙盲法類似，且可避免研究者或論文撰寫者在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果時(shí)可能出現(xiàn)的傾向性高等院校和科研院所及其附屬醫(yī)院，若具高尚道德、嚴(yán)格制度和奉獻(xiàn)精神，三盲不難實(shí)施。12/17/20221173.3