教學(xué)查房異位妊娠教學(xué)查房異位妊娠1查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。2病例47床，住院號：21700396妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤病例47床，住院號：217003963病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)?；颊?2小時前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1.目前雙腎未見積水聲像2.右側(cè)附件區(qū)混合光團----請結(jié)合尿TT，宮外孕？請結(jié)合臨床3.左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.盆腔內(nèi)稀疏混合光團----血凝塊考慮5.盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時。平素月4體格檢查T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。體格檢查T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/525輔助檢查我院尿妊娠試驗陽性。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見細密光點漂浮。診斷：腹腔積液聲像輔助檢查我院尿妊娠試驗陽性。6問題提問1：診斷依據(jù)是什么提問2：估計腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義?提問3：術(shù)前準備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補液怎么做？術(shù)前談話特別注意點

.提問4：如果術(shù)后監(jiān)測HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?

問題提問1：診斷依據(jù)是什么7后穹窿穿刺未及不凝血。右側(cè)附件區(qū)見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。術(shù)后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；血β-HCG＜2000U/L；對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理總結(jié)一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時積極術(shù)前準備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。后穹窿穿刺未及不凝血?？偨Y(jié)一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性8拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮9

異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宮體腔以外著床。異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）10

異位妊娠分類因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）

腹腔妊娠（abdominalpregnancy）闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）宮頸妊娠（cervicalpregnancy）子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）異位妊娠分類因部位不同可分為：11

異位妊娠

輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部異位妊娠12查房異位妊娠教學(xué)課件13

異位妊娠（一）.病因１.輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎

②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術(shù)史３.輸卵管發(fā)育不良或功能異常４.輔助生殖技術(shù)５.避孕失敗６.其它

異位妊娠（一）.病因14

異位妊娠（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點：1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。異位妊娠15～～16查房異位妊娠教學(xué)課件17查房異位妊娠教學(xué)課件18

異位妊娠

2）.輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。異位妊娠19查房異位妊娠教學(xué)課件20查房異位妊娠教學(xué)課件21腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。痛，輕微腹肌緊張。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳我院尿妊娠試驗陽性。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。絨毛膜促性腺激素（HCG）測定腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳22

異位妊娠3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：異位妊娠23查房異位妊娠教學(xué)課件24

異位妊娠

２.子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。異位妊娠25

異位妊娠（三）.臨床表現(xiàn)

１.癥狀：１）.停經(jīng)２）.腹痛異位妊娠26

異位妊娠

３）.陰道流血４）.暈厥與休克５）.腹部包塊異位妊娠27

異位妊娠2.體征

1）.一般情況：貧血貌

2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳痛，輕微腹肌緊張。

3）.盆腔檢查：宮頸舉痛異位妊娠28盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大血β-HCG＜2000U/L；47床，住院號：21700396盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm?；颊弑Ｊ刂委煹臈l件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）后穹窿穿刺未及不凝血。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠（四）.診斷

1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定

2.超聲診斷

3.陰道后穹隆穿刺

4.腹腔鏡檢查

5.子宮內(nèi)膜病理檢查盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位29

異位妊娠（五）.鑒別診斷異位妊娠30查房異位妊娠教學(xué)課件31查房異位妊娠教學(xué)課件32

異位妊娠（六）.治療：手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。異位妊娠33

異位妊娠

１.手術(shù)治療：★保守手術(shù)★根治手術(shù)★腹腔鏡手術(shù)異位妊娠34掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像?！锔问中g(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象絨毛膜促性腺激素（HCG）測定后穹窿穿刺未及不凝血。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號?！锔问中g(shù)精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠手術(shù)治療適用于：１）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；２）.診斷不明確；掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。異位妊35

異位妊娠

３）.異位妊娠有進展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；異位妊娠36

異位妊娠（１）.根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者異位妊娠37

異位妊娠（２）.保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者異位妊娠38

異位妊娠

（３）.腹腔鏡手術(shù)：異位妊娠39異位妊娠２.藥物治療（１）.化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能力的年輕患者。異位妊娠40異位妊娠

符合條件：１.無藥物治療的禁忌證；２.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.無明顯活動性出血；異位妊娠41異位妊娠（２）.中藥治療異位妊娠42異位妊娠３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；異位妊娠43異位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；ｅ.輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無腹腔內(nèi)出血；異位妊娠44對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見細密光點漂浮。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。末次月經(jīng)2016年10月29。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm?！锔问中g(shù)T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg?！锔问中g(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下45病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍46病史回顧檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗陽性。病史回顧檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×1447查體T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。查體T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mm48診斷依據(jù)1、病史2、實驗室檢測3、輔助檢測患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。尿妊娠試驗陽性。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。診斷依據(jù)1、病史患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、49患者女性，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診，門診就診時，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。尿妊娠試驗陽性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經(jīng)史與陰道流血、腹脹病史?；颊吲裕?3歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因50需要注意問題12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。宮內(nèi)早孕可能 排除的方法診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超 需要注意問題12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。宮內(nèi)早孕可能 51患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。查房異位妊娠教學(xué)課件52鑒別診斷應(yīng)與流產(chǎn)、黃體破裂等鑒別鑒別診斷應(yīng)與流產(chǎn)、黃體破裂等鑒別53檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者47床，住院號：21700396血β-HCG＜2000U/L；子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。卵巢妊娠（ovarianpregnancy）左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。提問4：如果術(shù)后監(jiān)測HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?卵巢妊娠（ovarianpregnancy）子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大提問2：估計腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義?患者12小時前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1.我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部47床，住院號：21700396壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部參考資料1.第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊54教學(xué)查房異位妊娠教學(xué)查房異位妊娠55查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。56病例47床，住院號：21700396妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤病例47床，住院號：2170039657病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)?；颊?2小時前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗陽性，查“B超示：1.目前雙腎未見積水聲像2.右側(cè)附件區(qū)混合光團----請結(jié)合尿TT，宮外孕？請結(jié)合臨床3.左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.盆腔內(nèi)稀疏混合光團----血凝塊考慮5.盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時。平素月58體格檢查T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。體格檢查T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/5259輔助檢查我院尿妊娠試驗陽性。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見細密光點漂浮。診斷：腹腔積液聲像輔助檢查我院尿妊娠試驗陽性。60問題提問1：診斷依據(jù)是什么提問2：估計腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義?提問3：術(shù)前準備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補液怎么做？術(shù)前談話特別注意點

.提問4：如果術(shù)后監(jiān)測HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?

問題提問1：診斷依據(jù)是什么61后穹窿穿刺未及不凝血。右側(cè)附件區(qū)見一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。術(shù)后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；血β-HCG＜2000U/L；對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理總結(jié)一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時積極術(shù)前準備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測HCG，注意并發(fā)癥。后穹窿穿刺未及不凝血。總結(jié)一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性62拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理拓展對于特殊類型的異位妊娠個體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮63

異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宮體腔以外著床。異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）64

異位妊娠分類因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）

腹腔妊娠（abdominalpregnancy）闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）宮頸妊娠（cervicalpregnancy）子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）異位妊娠分類因部位不同可分為：65

異位妊娠

輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部異位妊娠66查房異位妊娠教學(xué)課件67

異位妊娠（一）.病因１.輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎

②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術(shù)史３.輸卵管發(fā)育不良或功能異常４.輔助生殖技術(shù)５.避孕失?。?其它

異位妊娠（一）.病因68

異位妊娠（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點：1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。異位妊娠69～～70查房異位妊娠教學(xué)課件71查房異位妊娠教學(xué)課件72

異位妊娠

2）.輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。異位妊娠73查房異位妊娠教學(xué)課件74查房異位妊娠教學(xué)課件75腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。痛，輕微腹肌緊張。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳我院尿妊娠試驗陽性。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。絨毛膜促性腺激素（HCG）測定腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳76

異位妊娠3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：異位妊娠77查房異位妊娠教學(xué)課件78

異位妊娠

２.子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。異位妊娠79

異位妊娠（三）.臨床表現(xiàn)

１.癥狀：１）.停經(jīng)２）.腹痛異位妊娠80

異位妊娠

３）.陰道流血４）.暈厥與休克５）.腹部包塊異位妊娠81

異位妊娠2.體征

1）.一般情況：貧血貌

2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳痛，輕微腹肌緊張。

3）.盆腔檢查：宮頸舉痛異位妊娠82盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大血β-HCG＜2000U/L；47床，住院號：21700396盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm?；颊弑Ｊ刂委煹臈l件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）后穹窿穿刺未及不凝血。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠（四）.診斷

1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定

2.超聲診斷

3.陰道后穹隆穿刺

4.腹腔鏡檢查

5.子宮內(nèi)膜病理檢查盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位83

異位妊娠（五）.鑒別診斷異位妊娠84查房異位妊娠教學(xué)課件85查房異位妊娠教學(xué)課件86

異位妊娠（六）.治療：手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。異位妊娠87

異位妊娠

１.手術(shù)治療：★保守手術(shù)★根治手術(shù)★腹腔鏡手術(shù)異位妊娠88掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤12月10日我院查尿妊娠試驗陽性。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像?！锔问中g(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象絨毛膜促性腺激素（HCG）測定后穹窿穿刺未及不凝血。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號。★根治手術(shù)精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠手術(shù)治療適用于：１）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；２）.診斷不明確；掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。異位妊89

異位妊娠

３）.異位妊娠有進展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；異位妊娠90

異位妊娠（１）.根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者異位妊娠91

異位妊娠（２）.保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者異位妊娠92

異位妊娠

（３）.腹腔鏡手術(shù)：異位妊娠93異位妊娠２.藥物治療（１）.化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能力的年輕患者。異位妊娠94異位妊娠

符合條件：１.無藥物治療的禁忌證；２.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.無明顯活動性出血；異位妊娠95異位妊娠（２）.中藥治療異位妊娠96異位妊娠３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；異位妊娠97異位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；ｅ.輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無腹腔內(nèi)出血；異位妊娠98對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見細密光點漂浮。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。末次月經(jīng)2016年10月29。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm?！锔问中g(shù)T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg?！锔问中g(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下99病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。病史回顧患者12小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍100病史回顧檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，