特發(fā)性炎癥性肌病診治進(jìn)展特發(fā)性炎癥性肌病診治進(jìn)展特發(fā)性炎癥性肌病的分類特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathicinflammatorymyositis,IIM）是一組病因不甚明確的炎癥性橫紋肌病，其特點是髖周、肩周、頸、咽部肌群進(jìn)行性無力傳統(tǒng)分類本組病共包括：①原發(fā)性多發(fā)性肌炎（PM）②原發(fā)性皮肌炎（DM）③惡性腫瘤相關(guān)DM或PM④兒童期DM或PM⑤其他結(jié)締組織病伴發(fā)的PM或DM⑥包涵體肌炎⑦其他肌炎，如嗜酸粒細(xì)胞性肌炎（見于嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征），局灶結(jié)節(jié)性肌炎等（見于結(jié)節(jié)病等）特發(fā)性炎癥性肌病的分類特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic特發(fā)性炎性肌病流行病學(xué)炎性肌病可見于任何年齡國外報道發(fā)病率為0.5-8.4/10萬人，我國尚無確切流行病學(xué)資料發(fā)病的年齡分布呈雙峰型，10-15歲形成一個小峰，45-60歲形成一個大峰青春期及年青人發(fā)病相對較少總的男女發(fā)病率之比為1:2.5，與結(jié)締組織病相伴時男女比例可高達(dá)1:10兒童或肌炎伴惡性腫瘤時，男女發(fā)病比例接近1:1特發(fā)性炎性肌病流行病學(xué)炎性肌病可見于任何年齡特發(fā)性炎性肌病的病因遺傳因素HLA-DR3陽性者患炎癥性肌病風(fēng)險較高HLA-DR52與抗Jo-1抗體陽性有關(guān)HLA-DR、DR6和DQ可能與包涵體肌炎關(guān)系密切IIM可能還與TNF-α、IL-1、TNF受體-1以補(bǔ)體C4、C2相關(guān)基因有一定關(guān)聯(lián)性感染病毒（柯薩奇、EB）、弓形蟲等免疫異常Jo-1、Mi-2抗體等與IIM有關(guān)PM/DM常伴發(fā)其他自身免疫病腫瘤皮肌炎患者常合并惡性腫瘤，腫瘤有效治療后，皮肌炎可緩解特發(fā)性炎性肌病的病因遺傳因素特發(fā)性炎性肌病的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，IIM發(fā)病可能是機(jī)體在多種因素的作用下出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能和/或體液免疫功能異常所致細(xì)胞免疫異常-PM體液免疫異常-DM特發(fā)性炎性肌病的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，IIM發(fā)病可能是機(jī)體在多種臨床表現(xiàn)（1）皮膚表現(xiàn)雙上瞼水腫性紫紅斑：

具有特征性；上胸V字形區(qū)紅斑Gottron丘疹：

手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸側(cè)紫紅色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘著性鱗屑皮膚異色病樣改變：

同一部位同時存在色素沉著、減退或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)（1）皮膚表現(xiàn)特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件Gottron’spaculesGottron’spaculesGottron’ssignGottron’ssignMechanic‘shands（技工手）：指墊皮膚角化、增厚、教裂。手掌、足底、軀干和四肢也可有角化過度伴毛囊角化;手指的掌面和側(cè)面出現(xiàn)污穢、暗黑色的橫條紋。因與手工勞動者的手部改變類似，故名“技工手”Mechanic‘shands（技工手）：指墊皮膚角化、特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件臨床表現(xiàn)（2）肌炎表現(xiàn)主要侵犯四肢近端橫紋肌，出現(xiàn)四肢肌無力，伴肌群疼痛和壓痛以對稱性四肢近端肌無力為特征肩胛帶、骨盆帶肌最常見其次為頸肌、咽喉肌，呼吸肌受累少見面肌及眼輪匝肌受累罕見約50％的患者可伴肌痛、肌壓痛或運(yùn)動痛臨床表現(xiàn)（2）肌炎表現(xiàn)肩帶肌及上肢近端肌：上肢平舉、上舉困難骨盆帶肌及大腿肌：抬腿困難，坐下或蹲下起立困難頸屈肌：平臥抬頭困難喉部：發(fā)音困難，聲啞咽、食管上端橫紋肌受累：吞咽困難，飲水嗆咳食管下段和小腸蠕動減弱與擴(kuò)張：反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙胸腔肌和膈肌受累:呼吸表淺、呼吸困難，急性呼吸功能不全肩帶肌及上肢近端?。荷现脚e、上舉困難臨床表現(xiàn)（3）呼吸系統(tǒng)受累約30%患者有肺間質(zhì)改變間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎、吸入性肺炎等嚴(yán)重者可有急進(jìn)型肺泡炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺等X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影在晚期肺纖維化X線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰影肺部受累是常見死亡原因之一，是影響PM/DM預(yù)后的重要原因之一

臨床表現(xiàn)（3）呼吸系統(tǒng)受累特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件一般實驗室檢查血清肌酶升高CK、AST、LDH、ALT、醛縮酶肌電圖呈肌源性改變其他24小時尿肌酸增加抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體（+）等一般實驗室檢查血清肌酶升高關(guān)于肌酸激酶（CK）檢測CK是肌肉炎性損傷的標(biāo)志酶，最敏感，可用于診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后的評價指標(biāo)對CK評價需注意以下幾點（1）血清CK水平可不增高:①血清中存在CK抑制物；②疾病晚期肌肉嚴(yán)重萎縮；③少數(shù)早期病人。（2）CK改變非PM／DM所特有，其他肌損傷、肌肉病變也可出現(xiàn)：劇烈運(yùn)動、癲癇發(fā)作、低氧、鈍挫傷、心肌梗死、假性肥大性肌營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下、腫瘤等；（3）CK活性受藥物的影響：酒精、降脂藥、青霉胺等；（4）糖皮質(zhì)激素本身可以使CK水平降低，糖皮質(zhì)激素治療后肌酸酶?？擅黠@下降，但不一定出現(xiàn)肌力改善。

關(guān)于肌酸激酶（CK）檢測CK是肌肉炎性損傷的標(biāo)志酶，最敏感，19MyositisAutoantibodySubsetsDMOverlapSRPU1RNPPM-SclKuMi-2MJPL-12Jo-1PL-7PM/NMEJTIF-1γHMGCRMDA-5SAEADMAnti-Synthetases抗3羥3甲基輔酶還原酶蛋白抗體抗小泛素變構(gòu)激活酶信號識別顆粒蛋白抗體19MyositisAutoantibodySubset有關(guān)自身抗體檢查肌炎特異性抗體自身抗體(myositis—specificautoantibodies，MSAs)抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl—tRNAsynthetase，ARS)抗體目前發(fā)現(xiàn)的抗ARS抗體有針對組氨酸(Jo—1)、蘇氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨?；铣擅傅目贵w10余種，其中抗Jo-1抗體最常見也最具臨床意義抗Jo一1抗體在PM／DM中陽性率為10％-30％抗ARS抗體陽性的患者常有發(fā)熱、肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”等臨床表現(xiàn)而被稱為“抗合成酶綜合征(antisynthetasesyndrome，ASS)”部分ASS并不會出現(xiàn)上述所有癥狀，也有的ASS可以無肌炎的表現(xiàn)有關(guān)自身抗體檢查肌炎特異性抗體自身抗體(myositis—s抗信號識別顆粒(signalrecognitionparticle，SRP)抗體抗SRP抗體主要見于PM，陽性率約為4％-5％以往認(rèn)為抗SRP抗體陽性者常在秋冬季發(fā)病，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴(yán)重肌炎，且常伴有心臟受累；無肺間質(zhì)病變和關(guān)節(jié)炎；對激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)差，預(yù)后較差但最近不少研究證明抗SRP陽性的患者發(fā)病并無明顯季節(jié)性，心臟受累也不明顯，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性?？捎蟹伍g質(zhì)病變，也可見于DM患者，預(yù)后及生存率與抗SRP陰性患者相比也無明顯差別，甚至好于陰性患者抗SRP陽性患者的病理特點常較一致表現(xiàn)為明顯的肌纖維壞死常無炎性細(xì)胞的浸潤肌細(xì)胞表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物(MHC)1分子也不明顯這種表現(xiàn)非常類似免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎抗SRP還可偶見于非IIM的萎縮性肌病患者抗信號識別顆粒(signalrecognitionpar抗Mi-2抗體抗Mi-2抗體在PM／DM患者中的陽性率約4％-20％多見于DM，而PM中較少見有人認(rèn)為這是DM的特異性抗體與DM患者的皮疹有關(guān)此抗體陽性者95%可見皮疹少見肺間質(zhì)病變，預(yù)后較好抗Mi-2抗體Anti-CADM-140AmyopathicDMwithrapidlyprogressiveILDinJapanese(Sato,ArthRheum,2005and2009)Acute/subacuteinterstitialpneumonitisinDMinChinese(Chen,RheumInt,2011)AlsodescribedinotherAsianpopulationswithsimilarphenotypeTargetautoantigenisMDA-5.WhatisMDA-5?InvolvedininnateimmunedefenseagainstvirusesAnti-CADM-140AmyopathicDMwit24Anti-CADM-140Novelcutaneousphenotypeofpalmarpapulesandcutaneousulcerations–severevasculopathyRapidlyprogressiveILDFiorentino,JAmAcadDerm,201124Anti-CADM-140Novelcutaneous對皮肌炎(DM)/臨床無肌病性皮肌炎(CADM)患者進(jìn)行CADM-140kd抗體檢測不僅可以判斷DM/CADM是否合并肺間質(zhì)病變,還可能是伴發(fā)急進(jìn)型肺問質(zhì)病變的血清學(xué)標(biāo)記,動態(tài)觀察血清CADM-140kd抗體水平也許有助于預(yù)測肺間質(zhì)病變病程中華皮膚病學(xué)雜志，2011，44（7）:311-15對皮肌炎(DM)/臨床無肌病性皮肌炎(CADM)患者進(jìn)行CA肌炎相關(guān)性抗體約60％-80％的患者可出現(xiàn)抗核抗體(ANA）陽性約20％的患者類風(fēng)濕閃子(RF)可陽性，但滴度較低另外部分患者血清中還可檢測出針對肌紅蛋白、肌球蛋向、肌鈣蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特異性抗體抗scI一70抗體常出現(xiàn)在伴發(fā)系統(tǒng)性硬化病(SSc)的DM患者中抗SSA抗體和抗SSB抗體見于伴發(fā)干燥綜合征(SS)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的患者中抗PM-Scl抗體見于10％的肌炎患者，其中一半合并有硬皮病。約l／3的患者可出現(xiàn)抗Ku抗體肌炎相關(guān)性抗體肌肉病理PM的病理學(xué)特征（1）PM肌活檢標(biāo)本的普通蘇木紊一伊紅(HE)染色常表現(xiàn)為肌纖維大小不一、變性、壞死和再生，以及炎性細(xì)胞的浸潤這種表現(xiàn)并不具有特異性，可見于各種原因引起的肌肉病變，不能用之將PM與其他肌病相鑒別肌肉病理PM的病理學(xué)特征（1）PM的病理學(xué)特征（2）免疫組織化學(xué)檢測可見肌細(xì)胞表達(dá)MHCⅠ類分子，浸潤的炎性細(xì)胞主要為CD8+T細(xì)胞，呈多灶狀分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)，這是PM較特征性的表現(xiàn)，也是診斷PM最重要的病理標(biāo)準(zhǔn)。因為可以用它區(qū)分藥物性、代謝性等非IIM肌病非IlM肌病主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞而非CD8+T細(xì)胞的浸潤，且肌細(xì)胞不表達(dá)MHC1分子PM的病理學(xué)特征（2）DM的病理學(xué)特征DM的肌肉病理特點是炎癥分布位于血管周圍或在束間隔及其周圍，而不在肌束內(nèi)浸潤的炎性細(xì)胞以B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主肌纖維表達(dá)MHCⅠ類分子也明顯上調(diào)肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低，但剩余的毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束或束周而導(dǎo)致束周萎縮束周萎縮是DM的特征性表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為如果肌活檢見有束周萎縮的表現(xiàn)，即使未見明顯的炎癥表現(xiàn)也可診斷DMDM的病理學(xué)特征特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件2014年第205次歐洲會議提出了特發(fā)性炎性肌病各臨床亞型的病理特點抗合成酶綜合征的病理特征包括：（1）肌纖維萎縮、壞死和再生，（2）較少炎癥浸潤，無炎癥細(xì)胞浸入未壞死肌纖維，（3）肌束膜結(jié)締組織碎片（結(jié)締組織AP染色陽性），（4）、束周肌細(xì)胞膜表達(dá)膜攻擊復(fù)合物，（5）電鏡下可見肌動蛋白在肌細(xì)胞核內(nèi)聚集成塊抗SRP和HMGCR陽性的NAM的病理特點包括：（1）肌內(nèi)膜MHC-1陽性，（2）肌內(nèi)膜或血管壁膜攻擊復(fù)合物陽性，（3）肌束內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤，（4）1/4病例可有炎癥浸潤，但無CD8+T細(xì)胞浸入未壞死肌細(xì)胞的特征。2014年第205次歐洲會議提出了特發(fā)性炎性肌病各臨床亞型的皮肌炎和其他結(jié)締組織病的重疊綜合征的病理特征包括：肌活檢特征各異肌纖維萎縮，I型和II型肌纖維萎縮，或II型肌纖維萎縮為主無或局灶性MHC-1表達(dá)非特異性炎癥浸潤：無多肌炎/皮肌炎特征性炎癥表現(xiàn)肌束膜結(jié)締組織增寬血管病變或血管炎皮肌炎和其他結(jié)締組織病的重疊綜合征的病理特征包括：診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上大多數(shù)醫(yī)生對PM／DM的診斷仍然采用1975年Bohan／Peter建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡稱B／P標(biāo)準(zhǔn)）Bohan和Peter(1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力

（2）血清酶譜升高，特別是CK升高

（3）肌電圖異常

（4）肌活檢異常

（5）特征性的皮膚損害

具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)-(4)項中的三項可能為PM，只具備二項為疑診PM。具備第(5)條，再加三項或四項可確診為DM；第(5)條，加上二項可能為DM，第(5)條，加上一項為可疑DM。

NEnglJMed，1975，292:344-347．診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)NEnglJMed，1975，292:Bohan&Peter1975PM/DM標(biāo)準(zhǔn)的缺點單一中心系列研究沒說明如何排除其他肌病，包涵體肌病等尚未定義每條的異常無程度區(qū)分大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)不特異“特征性皮肌炎皮疹”不特定敏感性和特異性在皮膚科和神經(jīng)科無驗證應(yīng)用B／P標(biāo)準(zhǔn)注意事項該標(biāo)準(zhǔn)可能會導(dǎo)致對PM的過度診斷它不能將PM與包涵體肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鑒別Oddis&Medsger1995clinRheumatol9:497Bohan&Peter1975PM/DM標(biāo)準(zhǔn)的缺點單特發(fā)性炎性肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

經(jīng)歷了1975年的Bohan&Peter的標(biāo)準(zhǔn)、1995年Tanimoto診斷標(biāo)準(zhǔn)、1997年Targoff標(biāo)準(zhǔn)、1991年和2003年Dalakas診斷標(biāo)準(zhǔn)及2004年ENMC分級標(biāo)準(zhǔn)其中1975年Bohan&Peter的標(biāo)準(zhǔn)、1995年Tanimoto診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年Targoff標(biāo)準(zhǔn)三個標(biāo)準(zhǔn)都缺乏特異性病理描述1991年和2003年Dalakas診斷標(biāo)準(zhǔn)，稍微有些特征性描述，把炎性肌病從病理上分成了多肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎1993年提出了病理表現(xiàn)為肌細(xì)胞含有淀粉樣物的空泡變性者，診斷包涵體肌炎2003年提出了病理表現(xiàn)為非特異性或皮肌炎病理特征者，診斷無肌病性皮肌炎2004年ENMC分級標(biāo)準(zhǔn)中，又提出了非特異性肌炎和免疫介導(dǎo)壞死性肌炎特發(fā)性炎性肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

經(jīng)歷了1975年的Bohan&歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)在2004年提出了另一種IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)與B／P標(biāo)準(zhǔn)最大的不同是：①將IIM分為5類：PM、DM、包涵體肌炎(IBM)、非特異性肌炎(nonspecitlcmyositis，NSM)和免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎(immune—mediatedneerotizingmyopathy．IMNM)其中NSM和IMNM是首次被明確定義②對無肌病性皮肌炎(amyopathicdermatomyositis，ADM)提出了較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意的是ADM并不是固定不變的，部分患者經(jīng)過一段時間可發(fā)展成典型的DMAMD可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變及食管病變，也可伴發(fā)腫瘤性疾病。歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)在200患者積分>7.5可診斷如無皮疹則需>8.7患者積分>7.5可診斷鑒別診斷如果有典型的皮疹和肌無力的表現(xiàn)，DM一般不難診斷。臨床上最容易誤診的是PM，應(yīng)鑒別的肌病類型主要包括：感染相關(guān)性肌病IBM甲狀腺相關(guān)性肌病代謝性肌病藥物性肌病激素性肌病肌營養(yǎng)不良癥嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎腫瘤相關(guān)性肌病等鑒別診斷如果有典型的皮疹和肌無力的表現(xiàn)，DM一般不難診斷。臨IIM的治療治療原則：應(yīng)遵循個體化治療的原則一般治療：

休息及營養(yǎng)，避曬，排查惡性腫瘤藥物治療：糖皮質(zhì)激素：避免使用含氟激素，可引起激素性肌病免疫抑制劑：間質(zhì)性肺炎可用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等其他：靜脈用免疫球蛋白、蛋白同化劑、生物制劑、間充質(zhì)干細(xì)胞等外用藥：外用遮光劑，皮損除可外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司等有惡性腫瘤、肺纖維化、心臟受累者療效差I(lǐng)IM的治療治療原則：應(yīng)遵循個體化治療的原則有惡性腫瘤、肺纖關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍然是治療PM和DM的首選藥物，但激素的用法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一般開始劑量為潑尼松l-2mg/kg/d(60～100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素常在用藥1～2個月后癥狀開始改善,然后開始逐漸減量激素的減量應(yīng)遵循個體化原則，減藥過快出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)對于嚴(yán)重的肌病患者或伴嚴(yán)重吞咽困難、心肌受累或進(jìn)展性肺間質(zhì)病變的患者，可加用甲潑尼龍沖擊治療，方法是甲潑尼龍每日500～1000mg，靜脈滴注，連用3d對激素治療無效的患者首先應(yīng)考慮診斷是否正確，還應(yīng)考慮是否初始治療時間過短或減藥太快所致，是否出現(xiàn)了激素性肌病診斷正確者應(yīng)加用免疫抑制劑治療關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍然是治療PM和DM的首選藥物關(guān)于免疫抑制劑的應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)治療PM／DM最常用的二線藥不僅對控制肌肉的炎癥有幫助，而且對改善皮膚癥狀也有益處起效比硫唑嘌呤(AZA)快常用的劑量7.5-20mg口服,每周1次AZAAZA治療PM／DM的劑量為口服l～2mg/kg/dAZA起效時間較慢，通常在用藥6個月后才能判斷是否對PM／DM有明顯的療效關(guān)于免疫抑制劑的應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)環(huán)孢素A(CsA)主要用于MTX或AZA治療無效的難治性病例CsA起效時間比AZA快常用的劑量為3-5mg/kg/d用藥期問主要應(yīng)監(jiān)測血壓及腎功能，當(dāng)血清肌酐增加>30％時應(yīng)停藥環(huán)磷酰胺(CTX)CTX在治療肌炎中不如MTX和AZA常用，且單獨應(yīng)用對肌炎無效主要用于伴有肺間質(zhì)病變的病例用法為口服2-2.5mg/kg/d，或每月靜脈滴注0.5-1.0g／m2環(huán)孢素A(CsA)關(guān)于抗瘧藥的應(yīng)用抗瘧藥對DM的皮膚病變有效，但對肌肉病變無明顯作用治療劑量為羥氯喹300-400mg/d應(yīng)注意的是抗瘧藥可誘導(dǎo)肌病的發(fā)生，患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力，易與肌炎進(jìn)展混淆此時肌肉活檢有助于肌病的鑒別關(guān)于抗瘧藥的應(yīng)用抗瘧藥對DM的皮膚病變有效，但對肌肉病變無明靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)的應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)對于復(fù)發(fā)性和難治性的病例，可考慮加用IVIg常規(guī)治療劑量是0.4g/kg.d,每月用5d，連續(xù)用3-6個月以維持療效對于DM難治性的皮疹加用小劑量的IVIg(0.1g/kg.d,每月連用5d，共3個月)可取得明顯效果IVIg不良反應(yīng)較少可有頭痛、寒戰(zhàn)、胸部不適等表現(xiàn)對于有免疫球蛋白缺陷的患者應(yīng)禁用IVIg靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)的應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白(IV關(guān)于生物制劑的應(yīng)用近年來有不少用抗腫瘤壞死因子單抗、抗B細(xì)胞抗體或抗補(bǔ)體C5治療難治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小樣本或個案報告，確切的療效有待于迸一步的大樣本研究血漿置換療法有研究表明血漿置換治療對PM／DM治療無明顯效果，可能只有“生化的改善”，即短暫的肌酶下降而對整體病程無明顯的作用關(guān)于生物制劑的應(yīng)用關(guān)于免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上免疫抑制劑聯(lián)合療法主要用于復(fù)發(fā)性或難治性PM／DM病例目前只見于個案報道，無系統(tǒng)性臨床研究結(jié)果有報道MTX+CsA聯(lián)合治療激素抵抗型肌病有效CTX+CsA治療DM的肺間質(zhì)病變有效激素+CsA+lVlg聯(lián)合比激素+CsA治療更易維持肌病的緩解狀態(tài)關(guān)于免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上免疫抑制劑聯(lián)合療法主要IIM的預(yù)后IIM的預(yù)后特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件預(yù)后不良因素病情嚴(yán)重呼吸肌受累、吞咽肌受累重要臟器受累心臟受累、嚴(yán)重肺間質(zhì)病變、肺間質(zhì)纖維化合并有惡性腫瘤伴有其他結(jié)締組織病對糖皮質(zhì)激素抵抗ChinJClinicians(ElectronicEdition),2013,7(13):5806-5809TheJournalofＲheumatology,2011,38:1636-1816預(yù)后不良因素病情嚴(yán)重ChinJClinicians(E小結(jié)炎性性肌病的病因與發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是多因性的，PM與細(xì)胞免疫關(guān)系密切，DM發(fā)病可能以體液免疫為主臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣診斷尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床仍以1975年的B/P標(biāo)準(zhǔn)為常用，但需注意過度診斷問題某些新的血清學(xué)標(biāo)志可能對診斷與病情判斷有意義治療要注意個體化，GC仍是主要治療措施預(yù)后與病情活度、重要器官受累以及腫瘤、GC抵抗有關(guān)小結(jié)炎性性肌病的病因與發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一謝謝大家！ThankYou!謝謝大家！ThankYou!特發(fā)性炎癥性肌病診治進(jìn)展特發(fā)性炎癥性肌病診治進(jìn)展特發(fā)性炎癥性肌病的分類特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathicinflammatorymyositis,IIM）是一組病因不甚明確的炎癥性橫紋肌病，其特點是髖周、肩周、頸、咽部肌群進(jìn)行性無力傳統(tǒng)分類本組病共包括：①原發(fā)性多發(fā)性肌炎（PM）②原發(fā)性皮肌炎（DM）③惡性腫瘤相關(guān)DM或PM④兒童期DM或PM⑤其他結(jié)締組織病伴發(fā)的PM或DM⑥包涵體肌炎⑦其他肌炎，如嗜酸粒細(xì)胞性肌炎（見于嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征），局灶結(jié)節(jié)性肌炎等（見于結(jié)節(jié)病等）特發(fā)性炎癥性肌病的分類特發(fā)性炎癥性肌病（idiopathic特發(fā)性炎性肌病流行病學(xué)炎性肌病可見于任何年齡國外報道發(fā)病率為0.5-8.4/10萬人，我國尚無確切流行病學(xué)資料發(fā)病的年齡分布呈雙峰型，10-15歲形成一個小峰，45-60歲形成一個大峰青春期及年青人發(fā)病相對較少總的男女發(fā)病率之比為1:2.5，與結(jié)締組織病相伴時男女比例可高達(dá)1:10兒童或肌炎伴惡性腫瘤時，男女發(fā)病比例接近1:1特發(fā)性炎性肌病流行病學(xué)炎性肌病可見于任何年齡特發(fā)性炎性肌病的病因遺傳因素HLA-DR3陽性者患炎癥性肌病風(fēng)險較高HLA-DR52與抗Jo-1抗體陽性有關(guān)HLA-DR、DR6和DQ可能與包涵體肌炎關(guān)系密切IIM可能還與TNF-α、IL-1、TNF受體-1以補(bǔ)體C4、C2相關(guān)基因有一定關(guān)聯(lián)性感染病毒（柯薩奇、EB）、弓形蟲等免疫異常Jo-1、Mi-2抗體等與IIM有關(guān)PM/DM常伴發(fā)其他自身免疫病腫瘤皮肌炎患者常合并惡性腫瘤，腫瘤有效治療后，皮肌炎可緩解特發(fā)性炎性肌病的病因遺傳因素特發(fā)性炎性肌病的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，IIM發(fā)病可能是機(jī)體在多種因素的作用下出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能和/或體液免疫功能異常所致細(xì)胞免疫異常-PM體液免疫異常-DM特發(fā)性炎性肌病的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，IIM發(fā)病可能是機(jī)體在多種臨床表現(xiàn)（1）皮膚表現(xiàn)雙上瞼水腫性紫紅斑：

具有特征性；上胸V字形區(qū)紅斑Gottron丘疹：

手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸側(cè)紫紅色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘著性鱗屑皮膚異色病樣改變：

同一部位同時存在色素沉著、減退或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)（1）皮膚表現(xiàn)特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件Gottron’spaculesGottron’spaculesGottron’ssignGottron’ssignMechanic‘shands（技工手）：指墊皮膚角化、增厚、教裂。手掌、足底、軀干和四肢也可有角化過度伴毛囊角化;手指的掌面和側(cè)面出現(xiàn)污穢、暗黑色的橫條紋。因與手工勞動者的手部改變類似，故名“技工手”Mechanic‘shands（技工手）：指墊皮膚角化、特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件臨床表現(xiàn)（2）肌炎表現(xiàn)主要侵犯四肢近端橫紋肌，出現(xiàn)四肢肌無力，伴肌群疼痛和壓痛以對稱性四肢近端肌無力為特征肩胛帶、骨盆帶肌最常見其次為頸肌、咽喉肌，呼吸肌受累少見面肌及眼輪匝肌受累罕見約50％的患者可伴肌痛、肌壓痛或運(yùn)動痛臨床表現(xiàn)（2）肌炎表現(xiàn)肩帶肌及上肢近端?。荷现脚e、上舉困難骨盆帶肌及大腿?。禾壤щy，坐下或蹲下起立困難頸屈肌：平臥抬頭困難喉部：發(fā)音困難，聲啞咽、食管上端橫紋肌受累：吞咽困難，飲水嗆咳食管下段和小腸蠕動減弱與擴(kuò)張：反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙胸腔肌和膈肌受累:呼吸表淺、呼吸困難，急性呼吸功能不全肩帶肌及上肢近端?。荷现脚e、上舉困難臨床表現(xiàn)（3）呼吸系統(tǒng)受累約30%患者有肺間質(zhì)改變間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎、吸入性肺炎等嚴(yán)重者可有急進(jìn)型肺泡炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺等X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影在晚期肺纖維化X線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰影肺部受累是常見死亡原因之一，是影響PM/DM預(yù)后的重要原因之一

臨床表現(xiàn)（3）呼吸系統(tǒng)受累特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件一般實驗室檢查血清肌酶升高CK、AST、LDH、ALT、醛縮酶肌電圖呈肌源性改變其他24小時尿肌酸增加抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體（+）等一般實驗室檢查血清肌酶升高關(guān)于肌酸激酶（CK）檢測CK是肌肉炎性損傷的標(biāo)志酶，最敏感，可用于診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后的評價指標(biāo)對CK評價需注意以下幾點（1）血清CK水平可不增高:①血清中存在CK抑制物；②疾病晚期肌肉嚴(yán)重萎縮；③少數(shù)早期病人。（2）CK改變非PM／DM所特有，其他肌損傷、肌肉病變也可出現(xiàn)：劇烈運(yùn)動、癲癇發(fā)作、低氧、鈍挫傷、心肌梗死、假性肥大性肌營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下、腫瘤等；（3）CK活性受藥物的影響：酒精、降脂藥、青霉胺等；（4）糖皮質(zhì)激素本身可以使CK水平降低，糖皮質(zhì)激素治療后肌酸酶?？擅黠@下降，但不一定出現(xiàn)肌力改善。

關(guān)于肌酸激酶（CK）檢測CK是肌肉炎性損傷的標(biāo)志酶，最敏感，70MyositisAutoantibodySubsetsDMOverlapSRPU1RNPPM-SclKuMi-2MJPL-12Jo-1PL-7PM/NMEJTIF-1γHMGCRMDA-5SAEADMAnti-Synthetases抗3羥3甲基輔酶還原酶蛋白抗體抗小泛素變構(gòu)激活酶信號識別顆粒蛋白抗體19MyositisAutoantibodySubset有關(guān)自身抗體檢查肌炎特異性抗體自身抗體(myositis—specificautoantibodies，MSAs)抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl—tRNAsynthetase，ARS)抗體目前發(fā)現(xiàn)的抗ARS抗體有針對組氨酸(Jo—1)、蘇氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨?；铣擅傅目贵w10余種，其中抗Jo-1抗體最常見也最具臨床意義抗Jo一1抗體在PM／DM中陽性率為10％-30％抗ARS抗體陽性的患者常有發(fā)熱、肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”等臨床表現(xiàn)而被稱為“抗合成酶綜合征(antisynthetasesyndrome，ASS)”部分ASS并不會出現(xiàn)上述所有癥狀，也有的ASS可以無肌炎的表現(xiàn)有關(guān)自身抗體檢查肌炎特異性抗體自身抗體(myositis—s抗信號識別顆粒(signalrecognitionparticle，SRP)抗體抗SRP抗體主要見于PM，陽性率約為4％-5％以往認(rèn)為抗SRP抗體陽性者常在秋冬季發(fā)病，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴(yán)重肌炎，且常伴有心臟受累；無肺間質(zhì)病變和關(guān)節(jié)炎；對激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)差，預(yù)后較差但最近不少研究證明抗SRP陽性的患者發(fā)病并無明顯季節(jié)性，心臟受累也不明顯，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性?？捎蟹伍g質(zhì)病變，也可見于DM患者，預(yù)后及生存率與抗SRP陰性患者相比也無明顯差別，甚至好于陰性患者抗SRP陽性患者的病理特點常較一致表現(xiàn)為明顯的肌纖維壞死常無炎性細(xì)胞的浸潤肌細(xì)胞表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物(MHC)1分子也不明顯這種表現(xiàn)非常類似免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎抗SRP還可偶見于非IIM的萎縮性肌病患者抗信號識別顆粒(signalrecognitionpar抗Mi-2抗體抗Mi-2抗體在PM／DM患者中的陽性率約4％-20％多見于DM，而PM中較少見有人認(rèn)為這是DM的特異性抗體與DM患者的皮疹有關(guān)此抗體陽性者95%可見皮疹少見肺間質(zhì)病變，預(yù)后較好抗Mi-2抗體Anti-CADM-140AmyopathicDMwithrapidlyprogressiveILDinJapanese(Sato,ArthRheum,2005and2009)Acute/subacuteinterstitialpneumonitisinDMinChinese(Chen,RheumInt,2011)AlsodescribedinotherAsianpopulationswithsimilarphenotypeTargetautoantigenisMDA-5.WhatisMDA-5?InvolvedininnateimmunedefenseagainstvirusesAnti-CADM-140AmyopathicDMwit75Anti-CADM-140Novelcutaneousphenotypeofpalmarpapulesandcutaneousulcerations–severevasculopathyRapidlyprogressiveILDFiorentino,JAmAcadDerm,201124Anti-CADM-140Novelcutaneous對皮肌炎(DM)/臨床無肌病性皮肌炎(CADM)患者進(jìn)行CADM-140kd抗體檢測不僅可以判斷DM/CADM是否合并肺間質(zhì)病變,還可能是伴發(fā)急進(jìn)型肺問質(zhì)病變的血清學(xué)標(biāo)記,動態(tài)觀察血清CADM-140kd抗體水平也許有助于預(yù)測肺間質(zhì)病變病程中華皮膚病學(xué)雜志，2011，44（7）:311-15對皮肌炎(DM)/臨床無肌病性皮肌炎(CADM)患者進(jìn)行CA肌炎相關(guān)性抗體約60％-80％的患者可出現(xiàn)抗核抗體(ANA）陽性約20％的患者類風(fēng)濕閃子(RF)可陽性，但滴度較低另外部分患者血清中還可檢測出針對肌紅蛋白、肌球蛋向、肌鈣蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特異性抗體抗scI一70抗體常出現(xiàn)在伴發(fā)系統(tǒng)性硬化病(SSc)的DM患者中抗SSA抗體和抗SSB抗體見于伴發(fā)干燥綜合征(SS)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的患者中抗PM-Scl抗體見于10％的肌炎患者，其中一半合并有硬皮病。約l／3的患者可出現(xiàn)抗Ku抗體肌炎相關(guān)性抗體肌肉病理PM的病理學(xué)特征（1）PM肌活檢標(biāo)本的普通蘇木紊一伊紅(HE)染色常表現(xiàn)為肌纖維大小不一、變性、壞死和再生，以及炎性細(xì)胞的浸潤這種表現(xiàn)并不具有特異性，可見于各種原因引起的肌肉病變，不能用之將PM與其他肌病相鑒別肌肉病理PM的病理學(xué)特征（1）PM的病理學(xué)特征（2）免疫組織化學(xué)檢測可見肌細(xì)胞表達(dá)MHCⅠ類分子，浸潤的炎性細(xì)胞主要為CD8+T細(xì)胞，呈多灶狀分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)，這是PM較特征性的表現(xiàn)，也是診斷PM最重要的病理標(biāo)準(zhǔn)。因為可以用它區(qū)分藥物性、代謝性等非IIM肌病非IlM肌病主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞而非CD8+T細(xì)胞的浸潤，且肌細(xì)胞不表達(dá)MHC1分子PM的病理學(xué)特征（2）DM的病理學(xué)特征DM的肌肉病理特點是炎癥分布位于血管周圍或在束間隔及其周圍，而不在肌束內(nèi)浸潤的炎性細(xì)胞以B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主肌纖維表達(dá)MHCⅠ類分子也明顯上調(diào)肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低，但剩余的毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束或束周而導(dǎo)致束周萎縮束周萎縮是DM的特征性表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為如果肌活檢見有束周萎縮的表現(xiàn)，即使未見明顯的炎癥表現(xiàn)也可診斷DMDM的病理學(xué)特征特發(fā)性炎癥性肌病的診治進(jìn)展課件2014年第205次歐洲會議提出了特發(fā)性炎性肌病各臨床亞型的病理特點抗合成酶綜合征的病理特征包括：（1）肌纖維萎縮、壞死和再生，（2）較少炎癥浸潤，無炎癥細(xì)胞浸入未壞死肌纖維，（3）肌束膜結(jié)締組織碎片（結(jié)締組織AP染色陽性），（4）、束周肌細(xì)胞膜表達(dá)膜攻擊復(fù)合物，（5）電鏡下可見肌動蛋白在肌細(xì)胞核內(nèi)聚集成塊抗SRP和HMGCR陽性的NAM的病理特點包括：（1）肌內(nèi)膜MHC-1陽性，（2）肌內(nèi)膜或血管壁膜攻擊復(fù)合物陽性，（3）肌束內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤，（4）1/4病例可有炎癥浸潤，但無CD8+T細(xì)胞浸入未壞死肌細(xì)胞的特征。2014年第205次歐洲會議提出了特發(fā)性炎性肌病各臨床亞型的皮肌炎和其他結(jié)締組織病的重疊綜合征的病理特征包括：肌活檢特征各異肌纖維萎縮，I型和II型肌纖維萎縮，或II型肌纖維萎縮為主無或局灶性MHC-1表達(dá)非特異性炎癥浸潤：無多肌炎/皮肌炎特征性炎癥表現(xiàn)肌束膜結(jié)締組織增寬血管病變或血管炎皮肌炎和其他結(jié)締組織病的重疊綜合征的病理特征包括：診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上大多數(shù)醫(yī)生對PM／DM的診斷仍然采用1975年Bohan／Peter建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡稱B／P標(biāo)準(zhǔn)）Bohan和Peter(1975)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力

（2）血清酶譜升高，特別是CK升高

（3）肌電圖異常

（4）肌活檢異常

（5）特征性的皮膚損害

具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)-(4)項中的三項可能為PM，只具備二項為疑診PM。具備第(5)條，再加三項或四項可確診為DM；第(5)條，加上二項可能為DM，第(5)條，加上一項為可疑DM。

NEnglJMed，1975，292:344-347．診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)NEnglJMed，1975，292:Bohan&Peter1975PM/DM標(biāo)準(zhǔn)的缺點單一中心系列研究沒說明如何排除其他肌病，包涵體肌病等尚未定義每條的異常無程度區(qū)分大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)不特異“特征性皮肌炎皮疹”不特定敏感性和特異性在皮膚科和神經(jīng)科無驗證應(yīng)用B／P標(biāo)準(zhǔn)注意事項該標(biāo)準(zhǔn)可能會導(dǎo)致對PM的過度診斷它不能將PM與包涵體肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鑒別Oddis&Medsger1995clinRheumatol9:497Bohan&Peter1975PM/DM標(biāo)準(zhǔn)的缺點單特發(fā)性炎性肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

經(jīng)歷了1975年的Bohan&Peter的標(biāo)準(zhǔn)、1995年Tanimoto診斷標(biāo)準(zhǔn)、1997年Targoff標(biāo)準(zhǔn)、1991年和2003年Dalakas診斷標(biāo)準(zhǔn)及2004年ENMC分級標(biāo)準(zhǔn)其中1975年Bohan&Peter的標(biāo)準(zhǔn)、1995年Tanimoto診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年Targoff標(biāo)準(zhǔn)三個標(biāo)準(zhǔn)都缺乏特異性病理描述1991年和2003年Dalakas診斷標(biāo)準(zhǔn)，稍微有些特征性描述，把炎性肌病從病理上分成了多肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎1993年提出了病理表現(xiàn)為肌細(xì)胞含有淀粉樣物的空泡變性者，診斷包涵體肌炎2003年提出了病理表現(xiàn)為非特異性或皮肌炎病理特征者，診斷無肌病性皮肌炎2004年ENMC分級標(biāo)準(zhǔn)中，又提出了非特異性肌炎和免疫介導(dǎo)壞死性肌炎特發(fā)性炎性肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

經(jīng)歷了1975年的Bohan&歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)在2004年提出了另一種IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)與B／P標(biāo)準(zhǔn)最大的不同是：①將IIM分為5類：PM、DM、包涵體肌炎(IBM)、非特異性肌炎(nonspecitlcmyositis，NSM)和免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎(immune—mediatedneerotizingmyopathy．IMNM)其中NSM和IMNM是首次被明確定義②對無肌病性皮肌炎(amyopathicdermatomyositis，ADM)提出了較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意的是ADM并不是固定不變的，部分患者經(jīng)過一段時間可發(fā)展成典型的DMAMD可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變及食管病變，也可伴發(fā)腫瘤性疾病。歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)在200患者積分>7.5可診斷如無皮疹則需>8.7患者積分>7.5可診斷鑒別診斷如果有典型的皮疹和肌無力的表現(xiàn)，DM一般不難診斷。臨床上最容易誤診的是PM，應(yīng)鑒別的肌病類型主要包括：感染相關(guān)性肌病IBM甲狀腺相關(guān)性肌病代謝性肌病藥物性肌病激素性肌病肌營養(yǎng)不良癥嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎腫瘤相關(guān)性肌病等鑒別診斷如果有典型的皮疹和肌無力的表現(xiàn)，DM一般不難診斷。臨IIM的治療治療原則：應(yīng)遵循個體化治療的原則一般治療：

休息及營養(yǎng)，避曬，排查惡性腫瘤藥物治療：糖皮質(zhì)激素：避免使用含氟激素，可引起激素性肌病免疫抑制劑：間質(zhì)性肺炎可用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等其他：靜脈用免疫球蛋白、蛋白同化劑、生物制劑、間充質(zhì)干細(xì)胞等外用藥：外用遮光劑，皮損除可外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司等有惡性腫瘤、肺纖維化、心臟受累者療效差I(lǐng)IM的治療治療原則：應(yīng)遵循個體化治療的原則有惡性腫瘤、肺纖關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍然是治療PM和DM的首選藥物，但激素的用法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一般開始劑量為潑尼松l-2mg/kg/d(60～100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素常在用藥1～2個月后癥狀開始改善,然后開始逐漸減量激素的減量應(yīng)遵循