全科醫(yī)學的診療思維模式重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室李法琦全科醫(yī)學的診療思維模式重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研1第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強調(diào)的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式這里所指的問2第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。常見到?？漆t(yī)生按照教科書的編寫順序來教學生，從基礎(chǔ)講到臨床可謂系統(tǒng)完整，但那是在知道了哪一種疾病的前提下，從典型的一般的順序加以描述的，是從一般推廣到個別。

但臨床實際服務(wù)的特點與之相反，是從個別的具體的病人聯(lián)系到一般的認知過程，在未知何種疾病的情況下只能以主訴、癥狀和健康問題為切入點來思考問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式從主訴、癥狀3第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療臨床思維的基本特征：1.以病人為中心、以問題為導向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學和循證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療臨床思維的基4第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護病人最高利益的立場上來思考問題，進行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學模式指導下的“全人照顧”理念第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式以病人為中心的全人照5第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學科性的全面照顧。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式6第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生：涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術(shù)輔助手段。全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)生有更強的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生比專科醫(yī)生：7第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式診斷思維的類型:模型辨認窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式診斷思維的類型:8第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式一、全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W的診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。全科醫(yī)學涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾?。徽w重于細胞，這就是全科醫(yī)學的基本思路。為了將這種思路應(yīng)用到醫(yī)療實踐中來解決每天所遇到的問題，總括來說：“常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠遠多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率”。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式一、全科醫(yī)療常見臨床9第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。

以癥狀學為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式為了能夠做出10圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復的最佳場所。主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒成本等選擇和解釋診斷試驗）；圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

不同的癥狀反映不同的疾病，一個癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個癥狀可能反映多個器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個專業(yè)科室。所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序第一節(jié)以問11第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見的30個癥狀（占常見癥狀85%）。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（一）常見癥狀與問題12第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘；10.肩部疼痛；第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中常見癥狀大13全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：14全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：15第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中臨床16全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：文化低與健康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：17全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫問題、難對付病人問題、各種預防保健問題、各種健康教育問題。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：18第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常見疾病每個全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常見疾病19第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)20第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎21第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（22第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式7.皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風）、脊柱退行性疾?。ㄈ?，頸椎關(guān)節(jié)強直、腰椎關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機指）、足底筋膜炎。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式7.皮膚：感染（細菌23第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿24第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生日常工作中遇到的半數(shù)以上的問題都集中在表2前20個最常見的癥狀、疾病和問題。因此，在學習和培訓過程中要有重點地培養(yǎng)診治最常見的前20-30種癥狀、疾病和問題的臨床能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生日常工作中遇25表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容26表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容27（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等一、全科醫(yī)療常見臨床問題（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式圖4是按照圖3展開后具體應(yīng)用的實例。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、（8）創(chuàng)傷（trauma）；檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考，根據(jù)“運算”結(jié)診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)成本等選擇和解釋診斷試驗）；疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保重復的思維過程進行臨床判斷也是不恰當?shù)模褂脮r應(yīng)予以用一句話簡練地概括問題是什么？第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式在以問題為導向的診療思維指引下便產(chǎn)生了相應(yīng)的以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem-orientedmedicalrecord，POMR），這是一種用于病人就診時的病歷記錄方法，圍繞具體的健康問題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計劃而進行書寫。（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？第一節(jié)以問28應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知的其他成員或整個家庭。（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？用流行病學和循證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果（為了確證或排除某個診在日常接診中，會碰到大量的這類身心疾病，應(yīng)考慮到軀全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。就診頻繁，干預難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會問果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人以病人為中心的全人照顧的思維定式：為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示?？鐚W科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時，個人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時，病人極少主動就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。第一節(jié)以29第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

根據(jù)疾病一般發(fā)展進程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個方面的原因：

1.一種疾患可能是一過性的或自限性的，出現(xiàn)了可逆性的功能障礙，然后又完全消失了，沒有留下可以建立一種診斷假說的任何證據(jù)。這種疾患通常存在的時間很短，但也可以存在幾個月、幾年之久，而最終還是沒有被診斷就消失了。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式根據(jù)疾病一般發(fā)30第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式2.現(xiàn)有的疾病范疇無法包含所有的健康問題，一些問題處于疾病范疇的邊緣或處于中間狀態(tài)，這類問題并不被?？漆t(yī)生所認識。3.一種疾患可能會保持未分化狀態(tài)達很多年，例如，一過性的視覺模糊可在被診斷為多發(fā)性硬化癥的前幾年反復出現(xiàn)；而有的問題僅是某種癥狀而已，甚至始終無法作出明確的疾病診斷。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式2.現(xiàn)有的疾病范疇無31第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式4.健康有問題不等于患有生物學方面的疾病，病人主訴的許多健康問題在傳統(tǒng)的國家疾病分類的病種中是找不到的，這就是為什么世界家庭醫(yī)生組織不得不研發(fā)出ICPC辦法的原因。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，與居民關(guān)系密切，接觸這些早期未分化的健康問題的機會要比專科醫(yī)生多得多，應(yīng)主動去發(fā)現(xiàn)這些問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式4.健康有問題不等于32第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

而對于問題的處理來說，這一時期是最好的時機，能以最小代價，取得最好的效果，預后也最理想。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認識和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴重的、威脅生命的疾病從一般問題中識別出來并及時轉(zhuǎn)診的技能；②確認與健康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會源性的能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式而對于問題的處33第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常伴隨大量的心理、社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系。在日常接診中，會碰到大量的這類身心疾病，應(yīng)考慮到軀體與精神之間的相互影響，并意識到提供整體性服務(wù)的重要性。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和實驗室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常伴隨大量的心34第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式這些病人的問題往往是由心理、社會方面的因素引起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我們通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式35第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負責處理。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）急性問題、一過36第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人需要長期連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，他們就診頻繁，干預難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會問題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復的最佳場所。我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點在社區(qū)。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（四）慢性疾患多，持37第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診；對于?？妻q論的病人更是經(jīng)過多次濃縮，使?？萍膊〉幕疾÷蚀蟠蟾哂谄渌剖?。因此，家庭醫(yī)療和?？漆t(yī)療中同樣癥狀的疾病預測值可以十分不同，就是因為他們服務(wù)人群的疾病現(xiàn)患率是不同的。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（五）社區(qū)人群的患病38第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式例如，對無其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血。他們不一定研究了服務(wù)人群的各種現(xiàn)患率，但對其所接觸病人群體各種問題多寡的實際經(jīng)驗與統(tǒng)計數(shù)字是一致的。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式例如，對無其他癥狀的39第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（六）健康問題具有很40第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，關(guān)鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。全科醫(yī)生應(yīng)學會透過現(xiàn)象看本質(zhì)，善于在紛繁復雜的假象中辨別問題的性質(zhì)和原因。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式41第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復雜的社區(qū)中健康問題的原因和影響是多緯度的和錯綜復雜的，其性質(zhì)呈現(xiàn)多因多果的關(guān)系。問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。全科醫(yī)生在社區(qū)中能接觸到問題的所有方面，對把握問題的整體特性極為有利，但要把握問題的整體特性，分析各因素之間的相互關(guān)系和相互作用，就必須掌握廣泛的知識和系統(tǒng)論的方法及相應(yīng)的技能。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（七）健康問題的成因42第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。部分人是受到種種妨礙可及性服務(wù)的因素的影響，但許多人并非如此，對此要加強居民自我保健知識和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（八）社區(qū)中健康問題43持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生根據(jù)疾病一般發(fā)展進程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個方面的原因：斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。重要的問題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。所接觸病人群體各種問題多寡的實際經(jīng)驗與統(tǒng)計數(shù)則較少可能由嚴重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險問題標識法等，在此一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必（7）自身免疫?。╝utoimmunedisease）；起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）識及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生，其診治目標已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生第一節(jié)以44第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，維護病人的安全是第一位的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功，必須給予高度重視。對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個月的癥狀必須首先注意排除一些嚴重的疾患。換句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險問題標識法等，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合使用一般鑒別診斷方法。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除45第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1.診斷鑒別分類診斷鑒別分類（diagnostictriage）指在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應(yīng)處理。首先，必須認真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（二）診斷鑒別分類和危46第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并在進行疾病鑒別診斷時注意易漏診和誤診的問題和疾病。進而，基于診斷鑒別分類來決策是否進行轉(zhuǎn)診，若無需轉(zhuǎn)診，那是否進行下一步的實驗室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求47圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如，咳嗽、乏力或失眠功能性危險癥狀或病情是否緊急？器質(zhì)性急性慢性家庭或生活事件

具體的精神病癥急性慢性最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類癥狀類型及其相關(guān)癥狀功能性危險48第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求2.危險問題標識法（red-flagapproach）

是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進行鑒別診斷。表3列舉了在接診乏力病人和腰痛病人時必須考慮的危險問題，以及相應(yīng)的臨床初步診斷的要點，懷疑有危險情況時需要經(jīng)正確處理后轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的上級醫(yī)療機構(gòu)進行確診。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求2.危險問題標識法（49表3提示乏力病人患有進行性或危及生命

的疾病表現(xiàn)表3提示乏力病人患有進行性或危及生命

的疾病表現(xiàn)50表3提示腰痛病人患有進行性

或危及生命的疾病表現(xiàn)表3提示腰痛病人患有進行性

或危及生命的疾病表現(xiàn)51第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求3．鑒別診斷方法對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它?！痹阼b別診斷時如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法—即按照病理學的分類方法將全部疾病分為9組，進行鑒別時以成組疾病納入或排出來思考問題。否則對于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個一個地進行考慮是行不通的；依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求3．鑒別診斷方法52第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求“VINDICATE”是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的：（1）循環(huán)、血管疾?。╲asculardisease）；（2）炎癥（inflammatorydisease）；（3）新生物、腫瘤（neoplasm）；（4）退行性變（degenerative，deficiency）；（5）中毒（intoxication）；（6）先天性疾?。╟ongenitaldisease）；（7）自身免疫?。╝utoimmunedisease）；（8）創(chuàng)傷（trauma）；（9）內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrinedisease）。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求“VINDICATE53第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1.重要的問題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。2.對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（三）管理臨床重要問54第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗和檢查項目的不良習慣。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（3）確認病人已明白55第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求二、全科醫(yī)療的基本診療流程診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求二、全科醫(yī)療的基本56第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求流程圖（algorithm）在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet，flowchart）。在這種流程圖中的每一分支點處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考，根據(jù)“運算”結(jié)果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點。為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求流程圖（algori57圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開始治療需要進一步檢查嗎？評價或診斷性檢查進一步處理再評價恢復了嗎？是轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復是圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重58第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復判斷一次。圖4是按照圖3展開后具體應(yīng)用的實例。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求其中的關(guān)鍵步驟：是急59圖4急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）圖4急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）60第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求流程圖的不足是，對于復雜的臨床問題每一步只用是與否來回答與決策，有時變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復的思維過程進行臨床判斷也是不恰當?shù)?，使用時應(yīng)予以注意。轉(zhuǎn)診時要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗、輔助檢查；②確診；③治療；④?？茝驮\、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求流程圖的不足是，對于61第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓練循證醫(yī)學和以問題為基礎(chǔ)的教學法（Problem-BasedLearning，PBL）的發(fā)祥地國際著名的加拿大McMaster大學提出在臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)生和醫(yī)學生按下述題目簡練地陳述病人的基本情況：1.病人的姓名、年齡、性別；2.就診日期；3.主訴：第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求三、陳述病人狀況的基62第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）？（3）數(shù)量（頻度）、強度、操作程序如何？（4）何時開始的？是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）或發(fā)作性的、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求每個主訴均按下述問題63第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求4.以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？5.對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史；6.那些疾病是如何治療的？7.家庭史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；8.社會史（與主訴或疾病治療有關(guān)的）；第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求4.以前是否有類似64第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求9.病人的：（1）想法（認為自己患了何?。浚?；（2）關(guān)心（擔心什么？）；（3）期望（想象自身將會發(fā)生什么？）；10.就診時的情況：（1）急性或慢性疾??？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11.有關(guān)的體格檢查結(jié)果；第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求9.病人的：65第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求12.有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）；13.用一句話簡練地概括問題是什么？14.你認為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求12.有關(guān)的診斷試驗6615.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16.你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17.你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求15.你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）第二節(jié)67響到主訴評價或治療的其他疾病既往史；流程圖（algorithm）在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。orientedmedicalrecord，POMR），這是一種用按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)基礎(chǔ)上再結(jié)合使用一般鑒別診斷方法?？鐚W科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？眼：結(jié)膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢（包括第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。表3提示乏力病人患有進行性或危及生命

的疾病表現(xiàn)第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求18.你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題？如何比較利弊的大?。咳绾芜x擇適應(yīng)的治療方案和可接受的成本？）？19.你將如何監(jiān)控治療？20.若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃？響到主訴評價或治療的其他疾病既往史；第二節(jié)全科醫(yī)療的診68第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求21.為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險？如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）？第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求21.為了解決上述問69

全科醫(yī)學的診療思維模式重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室李法琦全科醫(yī)學的診療思維模式重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研70第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強調(diào)的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式這里所指的問71第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。常見到專科醫(yī)生按照教科書的編寫順序來教學生，從基礎(chǔ)講到臨床可謂系統(tǒng)完整，但那是在知道了哪一種疾病的前提下，從典型的一般的順序加以描述的，是從一般推廣到個別。

但臨床實際服務(wù)的特點與之相反，是從個別的具體的病人聯(lián)系到一般的認知過程，在未知何種疾病的情況下只能以主訴、癥狀和健康問題為切入點來思考問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式從主訴、癥狀72第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療臨床思維的基本特征：1.以病人為中心、以問題為導向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學和循證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療臨床思維的基73第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護病人最高利益的立場上來思考問題，進行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學模式指導下的“全人照顧”理念第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式以病人為中心的全人照74第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學科性的全面照顧。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式75第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生：涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術(shù)輔助手段。全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)生有更強的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生：76第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式診斷思維的類型:模型辨認窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式診斷思維的類型:77第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式一、全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W的診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。全科醫(yī)學涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾??；整體重于細胞，這就是全科醫(yī)學的基本思路。為了將這種思路應(yīng)用到醫(yī)療實踐中來解決每天所遇到的問題，總括來說：“常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠遠多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率”。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式一、全科醫(yī)療常見臨床78第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。

以癥狀學為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式為了能夠做出79圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復的最佳場所。主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒成本等選擇和解釋診斷試驗）；圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾?。?）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

不同的癥狀反映不同的疾病，一個癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個癥狀可能反映多個器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個專業(yè)科室。所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序第一節(jié)以問80第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見的30個癥狀（占常見癥狀85%）。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（一）常見癥狀與問題81第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘；10.肩部疼痛；第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中常見癥狀大82全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：83全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：84第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)療中臨床85全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：文化低與健康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：86全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫問題、難對付病人問題、各種預防保健問題、各種健康教育問題。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：87第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常見疾病每個全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常見疾病88第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)89第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎90第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（91第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式7.皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風）、脊柱退行性疾?。ㄈ纾i椎關(guān)節(jié)強直、腰椎關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機指）、足底筋膜炎。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式7.皮膚：感染（細菌92第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿93第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生日常工作中遇到的半數(shù)以上的問題都集中在表2前20個最常見的癥狀、疾病和問題。因此，在學習和培訓過程中要有重點地培養(yǎng)診治最常見的前20-30種癥狀、疾病和問題的臨床能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式全科醫(yī)生日常工作中遇94表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容95表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容96（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等一、全科醫(yī)療常見臨床問題（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式圖4是按照圖3展開后具體應(yīng)用的實例。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、（8）創(chuàng)傷（trauma）；檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考，根據(jù)“運算”結(jié)診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)成本等選擇和解釋診斷試驗）；疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保重復的思維過程進行臨床判斷也是不恰當?shù)模褂脮r應(yīng)予以用一句話簡練地概括問題是什么？第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式在以問題為導向的診療思維指引下便產(chǎn)生了相應(yīng)的以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem-orientedmedicalrecord，POMR），這是一種用于病人就診時的病歷記錄方法，圍繞具體的健康問題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)計劃而進行書寫。（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？第一節(jié)以問97應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知的其他成員或整個家庭。（5）什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅(qū)癥狀？用流行病學和循證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心

家庭醫(yī)療的內(nèi)容有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果（為了確證或排除某個診在日常接診中，會碰到大量的這類身心疾病，應(yīng)考慮到軀全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。就診頻繁，干預難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會問果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人以病人為中心的全人照顧的思維定式：為全科醫(yī)療服務(wù)開發(fā)編制的基本程序如圖3所示?？鐚W科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時，個人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時，病人極少主動就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。第一節(jié)以98第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

根據(jù)疾病一般發(fā)展進程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個方面的原因：

1.一種疾患可能是一過性的或自限性的，出現(xiàn)了可逆性的功能障礙，然后又完全消失了，沒有留下可以建立一種診斷假說的任何證據(jù)。這種疾患通常存在的時間很短，但也可以存在幾個月、幾年之久，而最終還是沒有被診斷就消失了。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式根據(jù)疾病一般發(fā)99第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式2.現(xiàn)有的疾病范疇無法包含所有的健康問題，一些問題處于疾病范疇的邊緣或處于中間狀態(tài)，這類問題并不被?？漆t(yī)生所認識。3.一種疾患可能會保持未分化狀態(tài)達很多年，例如，一過性的視覺模糊可在被診斷為多發(fā)性硬化癥的前幾年反復出現(xiàn)；而有的問題僅是某種癥狀而已，甚至始終無法作出明確的疾病診斷。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式2.現(xiàn)有的疾病范疇無100第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式4.健康有問題不等于患有生物學方面的疾病，病人主訴的許多健康問題在傳統(tǒng)的國家疾病分類的病種中是找不到的，這就是為什么世界家庭醫(yī)生組織不得不研發(fā)出ICPC辦法的原因。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，與居民關(guān)系密切，接觸這些早期未分化的健康問題的機會要比?？漆t(yī)生多得多，應(yīng)主動去發(fā)現(xiàn)這些問題。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式4.健康有問題不等于101第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式

而對于問題的處理來說，這一時期是最好的時機，能以最小代價，取得最好的效果，預后也最理想。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認識和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴重的、威脅生命的疾病從一般問題中識別出來并及時轉(zhuǎn)診的技能；②確認與健康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會源性的能力。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式而對于問題的處102第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常伴隨大量的心理、社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系。在日常接診中，會碰到大量的這類身心疾病，應(yīng)考慮到軀體與精神之間的相互影響，并意識到提供整體性服務(wù)的重要性。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和實驗室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（二）常伴隨大量的心103第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式這些病人的問題往往是由心理、社會方面的因素引起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我們通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式104第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負責處理。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（三）急性問題、一過105第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人需要長期連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，他們就診頻繁，干預難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會問題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復的最佳場所。我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點在社區(qū)。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（四）慢性疾患多，持106第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診；對于?？妻q論的病人更是經(jīng)過多次濃縮，使專科疾病的患病率大大高于其他科室。因此，家庭醫(yī)療和?？漆t(yī)療中同樣癥狀的疾病預測值可以十分不同，就是因為他們服務(wù)人群的疾病現(xiàn)患率是不同的。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（五）社區(qū)人群的患病107第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式例如，對無其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血。他們不一定研究了服務(wù)人群的各種現(xiàn)患率，但對其所接觸病人群體各種問題多寡的實際經(jīng)驗與統(tǒng)計數(shù)字是一致的。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式例如，對無其他癥狀的108第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（六）健康問題具有很109第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，關(guān)鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。全科醫(yī)生應(yīng)學會透過現(xiàn)象看本質(zhì)，善于在紛繁復雜的假象中辨別問題的性質(zhì)和原因。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式110第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復雜的社區(qū)中健康問題的原因和影響是多緯度的和錯綜復雜的，其性質(zhì)呈現(xiàn)多因多果的關(guān)系。問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。全科醫(yī)生在社區(qū)中能接觸到問題的所有方面，對把握問題的整體特性極為有利，但要把握問題的整體特性，分析各因素之間的相互關(guān)系和相互作用，就必須掌握廣泛的知識和系統(tǒng)論的方法及相應(yīng)的技能。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（七）健康問題的成因111第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。部分人是受到種種妨礙可及性服務(wù)的因素的影響，但許多人并非如此，對此要加強居民自我保健知識和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（八）社區(qū)中健康問題112持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生根據(jù)疾病一般發(fā)展進程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個方面的原因：斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？跨學科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。重要的問題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。所接觸病人群體各種問題多寡的實際經(jīng)驗與統(tǒng)計數(shù)則較少可能由嚴重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險問題標識法等，在此一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必（7）自身免疫病（autoimmunedisease）；起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）識及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面：然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生，其診治目標已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生第一節(jié)以113第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，維護病人的安全是第一位的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功，必須給予高度重視。對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個月的癥狀必須首先注意排除一些嚴重的疾患。換句話說，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險問題標識法等，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合使用一般鑒別診斷方法。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除114第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1.診斷鑒別分類診斷鑒別分類（diagnostictriage）指在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應(yīng)處理。首先，必須認真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求（二）診斷鑒別分類和危115第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并在進行疾病鑒別診斷時注意易漏診和誤診的問題和疾病。進而，基于診斷鑒別分類來決策是否進行轉(zhuǎn)診，若無需轉(zhuǎn)診，那是否進行下一步的實驗室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求116圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如，咳嗽、乏力或失眠功能性危險癥狀或病情是否緊急？器質(zhì)性急性慢性家庭或生活事件

具體的精神病癥急性慢性最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類癥狀類型及其相關(guān)癥狀功能性危險117第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求2.危險問題標識法（red-flagapproach）

是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進行鑒別診斷。表3列舉了在接診乏力病人和腰痛病人時必須考慮的危險問題，以及相應(yīng)的臨床初步診斷的要點，懷疑有危險情況時需要經(jīng)正確處理后轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的上級醫(yī)療機構(gòu)進行確診。第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求2.危險問題標識法（118表3提示乏力病人患有進行性或危及生命

的疾病表現(xiàn)表3提示乏力病人患有進行性或危及生命

的疾病表現(xiàn)119表3提示腰痛病人患有進行性

或危及生命的疾病表現(xiàn)表3提示腰痛病人患有進行性

或危及生命的疾病表現(xiàn)120第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求3．鑒別診斷方法對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它。”在鑒別診斷時如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法—即按照病理學的分類方法將全部疾病分為9組，進行鑒