普外一科段玉霞傷口評估與測量普外一科段玉霞傷口評估與測量1傷口評估---目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估傷口進展的依據(jù)。分析傷口愈合中的有利因素和不利因素。預(yù)知可能需要的時間及費用。便于臨床溝通、統(tǒng)計、總結(jié)經(jīng)驗，供連續(xù)護理及教學之用。傷口評估---目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估傷口進2最佳傷口處理方案步驟傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)性處理跟蹤與繼續(xù)教育12345最佳傷口處理方案步驟傷口評估確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療3傷口評估---方法觀察交談測量實驗室檢查傷口評估---方法觀察4傷口評估---工具棒狀工具：棉棒或探針線狀測量工具：米尺、同心圓尺描繪傷口的工具：無菌透明薄膜、測量格紙手電筒照相機記號筆傷口情況記錄筆其它：數(shù)字化疼痛評估表傷口評估---工具棒狀工具：棉棒或探針5完整的傷口評估全身性因素局部因素完整的傷口評估6全身評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部評估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面分析傷口愈合中的有利因素和不利因素全身評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部7全身性評估的內(nèi)容年齡潛在性疾病

糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況感覺性或運動性障礙性疾病心理狀況全身用藥情況全身性評估的內(nèi)容年齡8創(chuàng)面局部評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部評估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面預(yù)期能順利愈合愈合延遲感染“不確定因素”Wound-bed準備選用合適的敷料護理，配合必要的輔助治療創(chuàng)面局部評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面9局部性評估內(nèi)容傷口的病因創(chuàng)傷的類型以及所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)

濕潤或者干燥脫水

壞死組織

滲出物的特點與多少

局部溫度

異物

環(huán)境異物，如灰塵

敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍的臨床表現(xiàn)創(chuàng)面的解剖部位局部性評估內(nèi)容傷口的病因10傷口的病因機械性化學性血管病變性過敏性感染性放射性溫度惡性腫瘤未知病因傷口的病因機械性放射性11傷口邊緣及周圍皮膚顏色：紅腫、色素沉著、色素缺乏溫度厚度內(nèi)卷或外翻彈性：硬化、水腫干燥、浸漬傷口邊緣及周圍皮膚顏色：紅腫、色素沉著、色素缺乏12傷口的位置1、作為傷口的評估成分2、傷口的位置可暗示潛在的問題3、有些部位要考慮具體的護理方案骶尾部、臀部：敷料易于卷起腳傷口的包扎傷口的位置1、作為傷口的評估成分13傷口分類以傷口顏色分類傷口分期分類傷口愈合時間按傷口完整性傷口是否有污染傷口分類以傷口顏色分類14感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛肉芽暗紅、易破碎、流血、滲液增多氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹全身癥狀：發(fā)熱實驗室檢查：

血常規(guī)白細胞≥10×109mmol/l。

創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個/m3。

感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛15傷口感染—不典型者老年人免疫力低下全身激素治療者白細胞減少者不能顯示正常的炎癥反應(yīng)傷口感染—不典型者老年人免疫力低下16顯示傷口感染可能肉芽易破碎和流血數(shù)周傷口保持同樣大小或生長緩慢傷口惡臭短期滲液增加傷口組織內(nèi)有假膜存在顯示傷口感染可能肉芽易破碎和流血17疼痛休息時痛或更換敷料時周圍觸痛全身或局部疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題傷口變得疼痛考慮感染疼痛休息時痛或更換敷料時周圍觸痛18傷口評估---測量頻率

慢性傷口：一次/1-2周

急性傷口：一次/2-4小時或每次換藥時形狀和大小會隨傷口發(fā)展而改變壞死組織會掩蓋傷口的實際大小檢測傷口的形狀也有助于選擇敷料傷口評估---測量頻率19傷口的二維測量（1）線性測量傷口的大小：長*寬cm/mm測量最長和最寬：順著身體縱軸最長為長；與長垂直的最長為寬。傷口的二維測量（1）線性測量20線性測量的局限性測量結(jié)果的不一致無法顯示傷口的外觀、周圍皮膚情況不規(guī)則傷口難于反映真實大小等線性測量的局限性測量結(jié)果的不一致21傷口的二維測量（2）模擬（防止交叉感染）用于平的淺的傷口

材料：醋酸紙、塑料片

可計算傷口的表面積

可直接比較傷口的大小不能提供傷口的深度傷口的二維測量（2）模擬（防止交叉感染）22傷口的二維測量（3）拍照優(yōu)點：便宜、易用、有外觀大小不足：不顯示深度不易真實反應(yīng)顏色的差別要在同一距離和角度受拍照技術(shù)相機像素的影響傷口的二維測量（3）拍照23傷口的測量--三維測量（1）線性測量長*寬*高cm/mm傷口的高度：棉簽垂直于傷口最深處黑痂傷口應(yīng)先清創(chuàng)再測量傷口的測量--三維測量（1）線性測量24傷口的測量--三維測量（2）傷口塑模用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實際上日常工作中很少用到。

（3）注水通過注人生理鹽水測量傷口體積，實際上日常工作中也很少用到。受體位的影響，而且如果傷口會滲漏液體到體內(nèi)，將會造成注入的液體滿留。

傷口的測量--三維測量（2）傷口塑模25瘺管兩個空腔臟器之間或從一個空腔臟器到皮膚的通道稱瘺管瘺管兩個空腔臟器之間或從一個空腔臟器到皮膚的通道稱瘺管26竇道周圍皮膚和傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端竇道周圍皮膚和傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲27潛行傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋裝空穴潛行傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋裝空穴28傷口滲液評估顏色粘稠度氣味滲液量傷口滲液評估顏色29傷口滲液-顏色黑色：銀離子敷料綠色：綠膿桿菌棕褐色：大腸桿菌黃色：傷口有腐肉或瘺紅色：紅細胞存在，血管損傷傷口滲液-顏色黑色：銀離子敷料30傷口滲液-粘稠度粘稠度高：含有大量蛋白質(zhì)，感染/炎癥期，有壞死組織，或膽道瘺管；粘稠度低：含蛋白質(zhì)分量少，靜脈血管疾病、充血性心臟病、營養(yǎng)不良，清澈、血清樣稀薄滲液：正常肉芽組織傷口滲液-粘稠度粘稠度高：含有大量蛋白質(zhì)，感染/炎癥期，有壞31氣味惡臭：顯示感染或被糞液等污染揭開一些密封的敷料時也會聞到一些異味氣味惡臭：顯示感染或被糞液等污染32傷口滲出液—量少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（﹥10ml/24h）干濕潤潮濕飽和漏出傷口滲出液—量少量（5ml/24h）33傷口床外觀肉芽生長上皮生長黃色腐肉黑色壞死感染傷口床外觀肉芽生長34肉芽過長肉芽高出皮膚水平影響上皮爬行用泡沫敷料加壓或硝酸銀棒燒灼肉芽過長肉芽高出皮膚水平35傷口床的記錄記錄顏色和傷口床百分百比，面積大的或嚴重的放在前面用1/4

2/43/44/4或100%75%50%25%如圖傷口床的記錄記錄顏色和傷口床百分百比，面積大的或嚴重的放在前36普外一科段玉霞傷口評估與測量普外一科段玉霞傷口評估與測量37傷口評估---目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估傷口進展的依據(jù)。分析傷口愈合中的有利因素和不利因素。預(yù)知可能需要的時間及費用。便于臨床溝通、統(tǒng)計、總結(jié)經(jīng)驗，供連續(xù)護理及教學之用。傷口評估---目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估傷口進38最佳傷口處理方案步驟傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)性處理跟蹤與繼續(xù)教育12345最佳傷口處理方案步驟傷口評估確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療39傷口評估---方法觀察交談測量實驗室檢查傷口評估---方法觀察40傷口評估---工具棒狀工具：棉棒或探針線狀測量工具：米尺、同心圓尺描繪傷口的工具：無菌透明薄膜、測量格紙手電筒照相機記號筆傷口情況記錄筆其它：數(shù)字化疼痛評估表傷口評估---工具棒狀工具：棉棒或探針41完整的傷口評估全身性因素局部因素完整的傷口評估42全身評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部評估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面分析傷口愈合中的有利因素和不利因素全身評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部43全身性評估的內(nèi)容年齡潛在性疾病

糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況感覺性或運動性障礙性疾病心理狀況全身用藥情況全身性評估的內(nèi)容年齡44創(chuàng)面局部評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部評估“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面預(yù)期能順利愈合愈合延遲感染“不確定因素”Wound-bed準備選用合適的敷料護理，配合必要的輔助治療創(chuàng)面局部評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面45局部性評估內(nèi)容傷口的病因創(chuàng)傷的類型以及所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)

濕潤或者干燥脫水

壞死組織

滲出物的特點與多少

局部溫度

異物

環(huán)境異物，如灰塵

敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍的臨床表現(xiàn)創(chuàng)面的解剖部位局部性評估內(nèi)容傷口的病因46傷口的病因機械性化學性血管病變性過敏性感染性放射性溫度惡性腫瘤未知病因傷口的病因機械性放射性47傷口邊緣及周圍皮膚顏色：紅腫、色素沉著、色素缺乏溫度厚度內(nèi)卷或外翻彈性：硬化、水腫干燥、浸漬傷口邊緣及周圍皮膚顏色：紅腫、色素沉著、色素缺乏48傷口的位置1、作為傷口的評估成分2、傷口的位置可暗示潛在的問題3、有些部位要考慮具體的護理方案骶尾部、臀部：敷料易于卷起腳傷口的包扎傷口的位置1、作為傷口的評估成分49傷口分類以傷口顏色分類傷口分期分類傷口愈合時間按傷口完整性傷口是否有污染傷口分類以傷口顏色分類50感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛肉芽暗紅、易破碎、流血、滲液增多氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹全身癥狀：發(fā)熱實驗室檢查：

血常規(guī)白細胞≥10×109mmol/l。

創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個/m3。

感染傷口局部癥狀：紅、腫、熱、痛51傷口感染—不典型者老年人免疫力低下全身激素治療者白細胞減少者不能顯示正常的炎癥反應(yīng)傷口感染—不典型者老年人免疫力低下52顯示傷口感染可能肉芽易破碎和流血數(shù)周傷口保持同樣大小或生長緩慢傷口惡臭短期滲液增加傷口組織內(nèi)有假膜存在顯示傷口感染可能肉芽易破碎和流血53疼痛休息時痛或更換敷料時周圍觸痛全身或局部疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題傷口變得疼痛考慮感染疼痛休息時痛或更換敷料時周圍觸痛54傷口評估---測量頻率

慢性傷口：一次/1-2周

急性傷口：一次/2-4小時或每次換藥時形狀和大小會隨傷口發(fā)展而改變壞死組織會掩蓋傷口的實際大小檢測傷口的形狀也有助于選擇敷料傷口評估---測量頻率55傷口的二維測量（1）線性測量傷口的大小：長*寬cm/mm測量最長和最寬：順著身體縱軸最長為長；與長垂直的最長為寬。傷口的二維測量（1）線性測量56線性測量的局限性測量結(jié)果的不一致無法顯示傷口的外觀、周圍皮膚情況不規(guī)則傷口難于反映真實大小等線性測量的局限性測量結(jié)果的不一致57傷口的二維測量（2）模擬（防止交叉感染）用于平的淺的傷口

材料：醋酸紙、塑料片

可計算傷口的表面積

可直接比較傷口的大小不能提供傷口的深度傷口的二維測量（2）模擬（防止交叉感染）58傷口的二維測量（3）拍照優(yōu)點：便宜、易用、有外觀大小不足：不顯示深度不易真實反應(yīng)顏色的差別要在同一距離和角度受拍照技術(shù)相機像素的影響傷口的二維測量（3）拍照59傷口的測量--三維測量（1）線性測量長*寬*高cm/mm傷口的高度：棉簽垂直于傷口最深處黑痂傷口應(yīng)先清創(chuàng)再測量傷口的測量--三維測量（1）線性測量60傷口的測量--三維測量（2）傷口塑模用牙科印模的藻酸鹽或海綿敷料等塑出傷口體積。實際上日常工作中很少用到。

（3）注水通過注人生理鹽水測量傷口體積，實際上日常工作中也很少用到。受體位的影響，而且如果傷口會滲漏液體到體內(nèi)，將會造成注入的液體滿留。

傷口的測量--三維測量（2）傷口塑模61瘺管兩個空腔臟器之間或從一個空腔臟器到皮膚的通道稱瘺管瘺管兩個空腔臟器之間或從一個空腔臟器到皮膚的通道稱瘺管62竇道周圍皮膚和傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端竇道周圍皮膚和傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲63潛