莊河第四醫(yī)院心血管內(nèi)科操作常規(guī)醫(yī)務(wù)科2010年6月5日心血管內(nèi)科操作常規(guī)一、心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3．心包腔內(nèi)給藥治療。禁忌癥：1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。操作步驟：一．術(shù)前準(zhǔn)備

1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。

2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。

3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。

4．術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。

5．開放靜脈通路。

6．向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。

7．簽署手術(shù)知情同意書。二．操作方法

1．心包穿刺術(shù)

（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。

（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

（3）將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。

（4）緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。

（5）進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。

（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。2．持續(xù)引流

（1）心電、血壓監(jiān)測(cè)。

（2）取半臥位30°，暴露前胸、上腹部。

（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。

（5）沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。

（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。

（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。三．并發(fā)癥及處理

1．肺損傷、肝損傷最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。

2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。

3．心律失常穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。

4．感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。注意事項(xiàng)：1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。

2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。

3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4．穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。

5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。

6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。

7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。

8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。二、六分鐘步行試驗(yàn)適應(yīng)癥：六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）主要用于評(píng)價(jià)中、重度心肺疾病患者對(duì)治療干預(yù)的療效，測(cè)量患者的功能狀態(tài)，可作為臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)觀察指標(biāo)之一，也是患者生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。禁忌癥：1．絕對(duì)禁忌證近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死；2．相對(duì)禁忌證靜息心率>120/min，收縮壓>180mmHg和舒張壓>100mmHg。操作步驟：一．操作方法

1．試驗(yàn)場(chǎng)地

（1）室內(nèi)封閉走廊（氣候適宜可在戶外），應(yīng)少有人走動(dòng)。

（2）地面平直堅(jiān)硬，路長(zhǎng)應(yīng)達(dá)50m，若無(wú)條件可用20或30m，過(guò)短會(huì)降低步行距離。

（3）折返處置錐形標(biāo)記，起始的地板上有鮮艷的彩帶，標(biāo)記每圈的起始。

2．設(shè)備要求

（1）計(jì)時(shí)器和圈數(shù)計(jì)數(shù)器；

（2）氧氣源（如需要）；

（3）血壓計(jì)；

（4）除顫器；

（5）記錄表；

（6）便于推動(dòng)的椅子；

（7）標(biāo)記折返點(diǎn)的標(biāo)記物。

3．患者準(zhǔn)備

（1）穿舒適的衣服和合適的鞋子；

（2）晨間和午后進(jìn)行試驗(yàn)的患者試驗(yàn)前可少量進(jìn)餐；

（3）試驗(yàn)前2h內(nèi)患者不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)前不應(yīng)進(jìn)行熱身活動(dòng)；

（4）患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用原有的治療；

（5）可以使用日常的行走工具（如拐杖等）。

4．具體試驗(yàn)方法

（1）對(duì)每一患者的每次試驗(yàn)應(yīng)在一天中的相同時(shí)間進(jìn)行。

（2）試驗(yàn)前患者在起點(diǎn)旁坐椅子休息至少10min，核查有無(wú)禁忌證，測(cè)量脈搏和血壓，（有條件時(shí)測(cè)血氧飽和度），填寫記錄表（見表1），向患者介紹試驗(yàn)過(guò)程。

（3）讓患者站起，用Borg分級(jí)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)前呼吸困難和全身疲勞情況（表2）。

（4）計(jì)時(shí)器設(shè)定到6min。

（5）請(qǐng)患者站在起步線上，一旦開始行走，立即起動(dòng)計(jì)時(shí)器?；颊咴趨^(qū)間內(nèi)盡自己體能往返行走。行走中不要說(shuō)話，不能跑跳，折返處不能猶豫，醫(yī)務(wù)人員不能伴隨患者行走。允許患者必要時(shí)放慢速度，停下休息，但監(jiān)測(cè)人員要鼓勵(lì)患者盡量繼續(xù)行走。監(jiān)測(cè)人員每分鐘報(bào)時(shí)一次。用規(guī)范的語(yǔ)言告知和鼓勵(lì)患者：在患者行走中，需每分鐘重復(fù)說(shuō)：“您做得很好，堅(jiān)持走下去，您還有幾分鐘”。如患者中途需要休息，可以說(shuō)：“如果需要，您可以靠在墻上休息一會(huì)，但一旦感覺可以走了就請(qǐng)繼續(xù)行走”。

（6）6min時(shí)試驗(yàn)結(jié)束，提前15s告知患者：“試驗(yàn)即將結(jié)束，聽到停止后請(qǐng)?jiān)卣咀　！苯Y(jié)束時(shí)標(biāo)記好停止的地點(diǎn)。如提前終止，則要患者立即休息并記錄提前終止的地點(diǎn)、時(shí)間和原因。祝賀患者完成了試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)束后用Borg分級(jí)評(píng)價(jià)患者的呼吸困難和全身疲勞情況，并詢問(wèn)患者感覺不能走得更遠(yuǎn)的最主要原因。

（7）記下計(jì)數(shù)器紀(jì)錄的圈數(shù)。統(tǒng)計(jì)患者總步行距離，四舍五入精確到米。監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓、心率，有條件者測(cè)血氧飽和度，認(rèn)真填寫記錄表。

5．試驗(yàn)的中止原因

（1）胸痛

（2）難以忍受的呼吸困難

（3）下肢痙攣

（4）步履蹣跚

（5）出汗

（6）面色蒼白二、結(jié)果分析

1．目前無(wú)理想的正常參考值，不同研究的結(jié)果不同，健康者一般為400~700m。

2．個(gè)體患者治療后提高70m以上才有顯著意義。

3．建議用絕對(duì)值表示六分鐘步行距離的變化。

4．六分鐘步行距離短無(wú)特異性和診斷意義，而其下降則應(yīng)全面查找功能損害的原因。三、常規(guī)心電圖檢查一．方法

患者取仰臥位，平靜呼吸，全身放松，避免肌肉顫抖。須放置的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)包括：

1．肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ：紅色電極板連接至右上肢；Ⅱ：黃色電極板連接至左上肢；Ⅲ：綠色電極板連接至左下肢；Ⅳ：黑色電極板連接至右下肢。

2．單極胸導(dǎo)聯(lián)探查電極在胸部一般有12個(gè)放置點(diǎn)：V1導(dǎo)聯(lián)，電極位于胸骨右緣第4肋間；V2導(dǎo)聯(lián)，電極位于胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)，電極位于V2和V4導(dǎo)聯(lián)連線的中點(diǎn)；V4導(dǎo)聯(lián)，電極位于左鎖骨中線第5肋間；V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)與V4導(dǎo)聯(lián)處于同一水平，分別位于左腋前線與左腋中線；根據(jù)臨床需要，必要時(shí)加做V7導(dǎo)聯(lián)，電極位于左腋后線V5同一水平；V8導(dǎo)聯(lián)，電極位于左肩胛線V5同一水平；V9導(dǎo)聯(lián)，電極位于后正中線V5同一水平；V3R、V4R、V5R電極位于右前胸V3、V4、V5相對(duì)應(yīng)位置。

描記心電圖時(shí)應(yīng)先校正增益標(biāo)準(zhǔn)電壓，通常1mV＝10mm，記錄紙移動(dòng)速度一般為25mm/s。二．臨床意義

1．正常心電圖

P波：電壓<0.25mV，時(shí)間<0.11s，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立。

P-R間期：0.12~0.20s。

QRS間期：0.06~0.10s。

QRS波形態(tài)與電壓：aVR主波向下，R波<0.5mV。

胸導(dǎo)聯(lián)：R波自V1至V6逐漸加大；S波自V1至V6逐漸縮??；R/Sv1<1，R/Sv6>1。Rv1<1.0mV，Rv5<2.5mV。

各導(dǎo)聯(lián)沒有異常Q波（Q波時(shí)間>0.04s，Q波電壓>1/4R電壓），但aVR導(dǎo)聯(lián)可為QS或Qr型，V1導(dǎo)聯(lián)可為QS型。

ST段：各導(dǎo)聯(lián)向下偏移應(yīng)<0.05mV；向上偏移<0.1mV，但V1V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.3mV。

T波：T波在aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置，Ⅰ、Ⅱ、V4V6導(dǎo)聯(lián)多直立，其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。

Q-Tc間期：不應(yīng)>0.44s。

電軸：正常心電軸－30~+110°；電軸左偏：－30°~－90°，電軸右偏：>+110°。

P-P或R-R間期>0.60s，<1.0s。

2．心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各種心律失常的心電圖表現(xiàn)參見各有關(guān)書籍。心電監(jiān)測(cè)操作步驟：一．原理

利用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)心臟病患者、各種危重患者、接受特殊治療或手術(shù)的患者等進(jìn)行心電活動(dòng)監(jiān)測(cè)。通常進(jìn)行持續(xù)的床旁心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)致命性或潛在致命性心律失常，可能影響血流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，監(jiān)測(cè)心肌缺血情況，以隨時(shí)了解患者的心臟狀態(tài)。二．方法

1．清潔皮膚可用丙酮或乙醚乙醇混合液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，必要時(shí)剃毛并用細(xì)砂皮紙輕輕磨去表皮。

2．電極貼敷部位

（1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及兩側(cè)鎖骨中線第7肋間。

（2）模擬V1導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及胸骨右緣第4肋間。

（3）模擬V5導(dǎo)聯(lián)：兩側(cè)鎖骨下以及左鎖骨中線第5肋間。

3．連接連接導(dǎo)線并與中心站相接。

4．監(jiān)測(cè)時(shí)間根據(jù)患者病情需要而定。注意事項(xiàng)：1．監(jiān)測(cè)內(nèi)容為心率、心律、ST段變化等。

2．分析ST段的變化時(shí)應(yīng)注意基礎(chǔ)心電圖的ST段狀況。

3．注意心電變化與臨床表現(xiàn)的關(guān)系及臨床意義。

4．發(fā)現(xiàn)急癥情況，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

5．注意心電干擾信號(hào)，以免誤診。

6．電極貼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易損傷皮膚，應(yīng)定期更換。

7．現(xiàn)在的心電監(jiān)測(cè)常伴血壓、血氧等監(jiān)測(cè)，應(yīng)綜合監(jiān)測(cè)。四、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)概述：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatorybloodpressuremonitoring）是采用特殊血壓測(cè)量和記錄裝置，在一定時(shí)間內(nèi)間隔測(cè)量并記錄24h的血壓，以了解不同生理狀態(tài)下血壓的動(dòng)態(tài)變化。適應(yīng)癥：1．確診可疑的高血壓患者。

2．判斷“白大衣高血壓”和頑固性高血壓。

3．捕捉陣發(fā)性血壓升高，協(xié)助鑒別繼發(fā)性高血壓。

4．評(píng)價(jià)抗高血壓藥物的療效及指導(dǎo)治療。

5．血管迷走性暈厥及起搏器綜合征。

6．自主神經(jīng)功能障礙者。禁忌癥：一般無(wú)絕對(duì)禁忌證，下列情況應(yīng)暫緩進(jìn)行：

1．須保持安靜休息的患者，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛。

2．血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚疾病、血管疾病、傳染病急性期。

3．嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)早搏、心房顫動(dòng)（因不易達(dá)到準(zhǔn)確的自動(dòng)血壓測(cè)量）。操作步驟：結(jié)果判斷：包括血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律。

1．血壓水平正常狀態(tài)下，白晝血壓均值>24h血壓均值>夜間血壓均值。正常參考值為：白晝血壓均值<135/85mmHg，24h血壓均值<130/80mmHg，夜間血壓均值<125/75mmHg。

2．血壓變異性指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度的指標(biāo)，包括短時(shí)（30min）血壓變異性和長(zhǎng)時(shí)（24h）血壓變異性。

3．血壓晝夜節(jié)律正常血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，夜間2∶00~3∶00為最低谷，清晨6∶00~8∶00及午后4∶00~6∶00達(dá)兩個(gè)高峰，之后漸降至低谷，曲線如長(zhǎng)柄勺。如夜間血壓下降率<10%為節(jié)律異常，稱為非勺形。注意事項(xiàng)：1．佩戴袖帶的上臂在自動(dòng)測(cè)量時(shí)盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)，避免上肢肌肉收縮。

2．袖帶束縛松緊合適，避免上肢大幅度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致袖帶移位或松脫而使測(cè)量數(shù)據(jù)發(fā)生誤差，教會(huì)患者定時(shí)檢查調(diào)整。

3．睡眠中注意上臂位置，避免軀干受壓。

4．監(jiān)測(cè)當(dāng)天佩戴袖帶的肢體應(yīng)避免抽血等損傷，以免發(fā)生淤血或感染。

5．盡量保持日常工作、生活，記錄監(jiān)測(cè)日志。五、心臟電復(fù)律與除顫概述：體外心臟電復(fù)律是以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，在體外經(jīng)胸壁同步瞬間發(fā)放高能電脈沖，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫則是應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，以終止心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)），恢復(fù)心臟搏動(dòng)。適應(yīng)癥：任何導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，而且藥物不能及時(shí)有效控制的快速性心律失常，例如：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)是直流電復(fù)律治療中最常見的一種心律失常。須根據(jù)患者的病因、病程、心臟功能和心房大小等因素，判定是否是電復(fù)律治療的適應(yīng)證或禁忌證。

心房顫動(dòng)的電復(fù)律適應(yīng)證：

1．風(fēng)濕性心臟病患者，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間<1年，心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)（NYHA），X線胸片的心胸比例<55%，超聲心動(dòng)圖檢查左心房?jī)?nèi)徑<45mm。

2．持續(xù)性心房顫動(dòng)伴快速心室率，藥物治療無(wú)效，加重或誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血。

3．去除或有效控制心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）后，心房顫動(dòng)持續(xù)存在。

4．風(fēng)濕性心臟病患者，外科行二尖瓣置換術(shù)3~6個(gè)月后，左心房?jī)?nèi)徑已明顯減小，但仍有持續(xù)心房顫動(dòng)者。

5．陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)房室旁路快速傳導(dǎo)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。1．慢性心房顫動(dòng)，病程>1年。

2．風(fēng)濕性心臟病患者，左心房?jī)?nèi)徑>45mm，或嚴(yán)重心功能不全。

3．合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（例如低鉀血癥）。

4．風(fēng)濕活動(dòng)期或心肌炎急性期。

5．未能有效控制或糾正心房顫動(dòng)的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等）。

6．檢查發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓或近期血栓栓塞史。

7．電復(fù)律后，患者不能耐受長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療。

8．既往二次電復(fù)律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥，但短期內(nèi)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。

9．合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（已安裝起搏器者除外）。

10．慢性心房顫動(dòng)患者不能接受抗凝治療者。操作步驟：一．基本原理

在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心肌通以高能電脈沖，使大部分心肌纖維（約75%以上）同時(shí)除極，抑制心肌內(nèi)各種異位起搏點(diǎn)及邊界電流，阻斷快速性心律失常的折返途徑，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)得以重新控制整個(gè)心臟電活動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。

體外同步電復(fù)律時(shí)高能電脈沖的發(fā)放必須以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步發(fā)放在R波降支或S波起始后30ms的心室絕對(duì)不應(yīng)期，從而不在心室的易損期中發(fā)放高能電脈沖，避免引起心室顫動(dòng)等并發(fā)癥。

為確保體外電復(fù)律/除顫的安全性和減小對(duì)心肌組織的損傷，均采用直流電為電能。二．術(shù)前準(zhǔn)備

1．糾正誘發(fā)快速性心律失常的病因（例如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂），控制心力衰竭。

2．停用洋地黃類藥物24h。

3．慢性心房顫動(dòng)患者，復(fù)律前華法林抗凝治療3周，INR控制2.0~3.0；復(fù)律前1周服用胺碘酮（0.2g，3/d），或復(fù)律前1~3d，服用奎尼丁（0.2g，3/d）。

4．復(fù)律前禁食12h。

5．向患者及家屬簡(jiǎn)述電復(fù)律的過(guò)程，必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。請(qǐng)患者或委托人簽署知情同意書。

6．檢查氧氣設(shè)備、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟臨時(shí)起搏器和各種搶救藥品。

7．心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的電除顫屬緊急心肺復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)立即進(jìn)行，無(wú)須向家屬詳細(xì)交待。三．治療操作

1．患者平臥硬板床，去除假牙，脫去上衣。建立靜脈通路，測(cè)量血壓，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫器的心電圖導(dǎo)聯(lián)。

2．心臟復(fù)律除顫器接通電源和接地后，在示波屏上選擇R波振幅高大的導(dǎo)聯(lián)，并選擇同步復(fù)律，檢查示波屏上的同步信號(hào)是否準(zhǔn)確。轉(zhuǎn)復(fù)除顫電極板上均勻涂上導(dǎo)電膠或裹以4層濕生理鹽水紗布。

3．通過(guò)麻醉機(jī)對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧。靜脈緩慢推注地西泮（0.3~0.5mg/kg）或氯胺酮（0.5~1.0mg/kg），或硫噴妥鈉（1.5~3.0mg/kg），使患者進(jìn)入矇眬或嗜睡狀態(tài)，表現(xiàn)為不能正常數(shù)數(shù)或睫毛反射消失。

4．選擇輸出能量，心房顫動(dòng)患者一般為150~300J，心房撲動(dòng)為25~50J，室上性心動(dòng)過(guò)速為50~150J，室性心動(dòng)過(guò)速100~00J。心室撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí)采用非同步除顫，除顫能量為300~360J。

5．采用標(biāo)準(zhǔn)位（兩個(gè)電極板分別放在前胸心尖部和胸骨右緣第2~3肋間）或前后位（兩個(gè)電極板分別放在背部左肩胛下區(qū)和胸骨左緣第3~4肋間），將電極板與皮膚接觸緊密。

6．再次確認(rèn)同步性能正常后，充電到設(shè)定能量后放電轉(zhuǎn)復(fù)。

7．轉(zhuǎn)復(fù)成功后，觀察心率、心律、血壓和呼吸狀況，請(qǐng)患者活動(dòng)一下四肢和做伸舌動(dòng)作，了解有無(wú)血栓栓塞。四．術(shù)后處理

1．監(jiān)測(cè)心率、血壓24h。

2．酌情靜脈用藥減少心律失常的復(fù)發(fā)。

3．心室撲動(dòng)或顫動(dòng)患者，應(yīng)糾正酸堿平衡紊亂，去除誘發(fā)因素。

4．心房顫動(dòng)患者，服用長(zhǎng)期抗心律失常藥，預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，華法林抗凝治療4周。六、左心導(dǎo)管檢查及造影適應(yīng)癥：用于下列疾病的診斷、鑒別診斷和指導(dǎo)治療（如手術(shù)適應(yīng)證和治療方式的選擇）。

1．瓣膜性心臟疾病

2．心肌?。ǚ屎裥托募〔?，擴(kuò)張型心肌病，限制型心肌?。?。

3．某些先天性心臟病。4．冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。

5．心臟及某些臟器腫瘤。禁忌癥：1．同右心導(dǎo)管檢查及造影。

2．嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。

3．未控制的嚴(yán)重高血壓。操作步驟：一．原理

利用心導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)心腔及大血管的壓力測(cè)定、心臟和血管造影及其不同部位的血?dú)鉁y(cè)定。二．操作方法及程序

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）向患者說(shuō)明術(shù)中需與醫(yī)生配合的事項(xiàng)，向家屬解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。

（2）藥品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。

（3）動(dòng)脈穿刺針和擴(kuò)張器鞘管套裝，左心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、高壓注射裝置。

（4）心臟監(jiān)護(hù)儀，多導(dǎo)生理記錄儀，除顫器，臨時(shí)起搏系統(tǒng)，氣管插管，輔助通氣設(shè)備。

2．手術(shù)方法

（1）血管入路：多采用經(jīng)股動(dòng)脈，也可采用經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等途徑。

（2）Seldinger法經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并置入鞘管，可酌情給予肝素2000~3000U，高凝狀態(tài)或操作時(shí)間延長(zhǎng)，可追加肝素。經(jīng)常抽吸鞘側(cè)管，觀察有無(wú)血栓阻塞。

（3）在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動(dòng)脈或相應(yīng)的周圍動(dòng)脈處分別進(jìn)行左心室造影、主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈造影（選擇性或非選擇性）。左心室造影、主動(dòng)脈造影通常選用豬尾形導(dǎo)管，使用高壓注射裝置注射造影劑。

（4）根據(jù)診斷需要測(cè)量左心室各部位壓力、主動(dòng)脈各部位壓力以及周圍動(dòng)脈各部位壓力，并可記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。

（5）根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測(cè)定血氧含量和氧飽和度等。

（6）檢查結(jié)束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫15~25min，加壓包扎。注意穿刺動(dòng)脈的末梢供血狀態(tài)。

3．術(shù)后處理

（1）對(duì)局部壓迫止血的患者，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)10~24h，沙袋壓迫6h。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及末梢循環(huán)狀況。

（2）鼓勵(lì)患者飲水或予以靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄。注意糾正電解質(zhì)紊亂。

4．并發(fā)癥及處理

（1）心律失常：常見于心室內(nèi)導(dǎo)管操作時(shí)，多為室性快速性心律失常，應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴(yán)重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。

（2）急性肺水腫或心力衰竭加重：應(yīng)終止檢查并立即予以搶救治療（如靜脈注射嗎啡、呋塞米等）。

（3）心臟穿孔：應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時(shí)，立即進(jìn)行心包穿刺抽液或心包引流、快速補(bǔ)液，密切觀察。若破口較大，血液動(dòng)力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補(bǔ)。

（4）栓塞：包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同，其后果差異很大，最嚴(yán)重的栓塞是腦動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，對(duì)于高?；颊叱浞挚鼓?。一旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。

（5）與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、肺水腫和造影劑腎病等。盡量使用非離子型低滲造影劑。對(duì)于高?；颊咝g(shù)前給予抗過(guò)敏藥物（糖皮質(zhì)激素、苯海拉明），腎功能不全者酌情補(bǔ)足體液。對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏者應(yīng)使用腎上腺素，并給予呼吸循環(huán)支持。對(duì)于肺水腫和腎功能不全者可給予利尿藥。

（6）與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：見動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)。

（7）導(dǎo)管打結(jié)或斷裂：應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管，避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。三．結(jié)果判斷與臨床意義

1．左心檢查

（1）左心室和主動(dòng)脈造影：可評(píng)價(jià)左心室收縮功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，有無(wú)室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄及反流、室間隔缺損等。有助于診斷冠狀動(dòng)脈疾病，心肌病變，某些先天性心臟病和瓣膜病，主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈疾病。

（2）左心室和主動(dòng)脈壓力測(cè)量：測(cè)量左心室壓力曲線有助于評(píng)價(jià)左心室收縮及舒張功能，測(cè)量左心室心尖部－左心室流出道－主動(dòng)脈壓力階差有助于判斷和評(píng)價(jià)左室流出道梗阻和主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄等。

2．周圍動(dòng)脈檢查

（1）周圍動(dòng)脈造影：確定動(dòng)脈狹窄和阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈出血、先天性畸形、腫瘤。

（2）臨床意義：診斷周圍動(dòng)脈疾病；評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度；尋找出血原因和部位；腫物定位及指導(dǎo)栓塞治療。注意事項(xiàng)：1．對(duì)腎功能不全患者，應(yīng)用非離子型造影劑，盡量減少造影劑用量。對(duì)心功能可耐受者，術(shù)前后給予水化治療，必要時(shí)利尿治療。

2．心功能衰竭應(yīng)減少造影劑用量，注意利尿，并盡可能在病情穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。

3．過(guò)敏體質(zhì)者術(shù)前后可給予苯海拉明20mg肌內(nèi)注射，造影前靜注地塞米松5~10mg。對(duì)有嚴(yán)重碘過(guò)敏者（如發(fā)生過(guò)敏性休克，喉頭水腫等），不再行血管造影檢查。

4．術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意控制血壓。七、心電圖阿托品試驗(yàn)適應(yīng)癥：1．功能性心動(dòng)過(guò)緩與器質(zhì)性心動(dòng)過(guò)緩的鑒別。

2．病態(tài)竇房結(jié)綜合征的輔助診斷。

3．房室傳導(dǎo)阻滯定位的輔助判斷。

4．其他緩慢型心律失常的鑒別診斷。操作步驟：一．方法

首先記錄休息時(shí)心電圖供對(duì)照，而后靜脈注射阿托品1.5~2.0mg（0.03mg/kg），在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20min分別描記一次Ⅱ?qū)?lián)心電圖，記錄心率。二．結(jié)果判斷

1．陽(yáng)性結(jié)果注射后在上述時(shí)間內(nèi)，竇性心率<90/min，或出現(xiàn)交界區(qū)心律。

2．陰性結(jié)果注射后在上述時(shí)間內(nèi)，竇性心率≥90/min，或原來(lái)的竇房阻滯、竇性靜止消失。三．臨床意義

竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)輔助鑒別是否由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，提示竇房結(jié)功能不良；阿托品試驗(yàn)陰性，提示系迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致心動(dòng)過(guò)緩。注意事項(xiàng)：青光眼、前列腺肥大患者慎用。八、傾斜試驗(yàn)原理：

人體直立時(shí)，由于重力作用，有300~800ml血液蓄積于下肢，引起中心靜脈壓、每搏輸出量及動(dòng)脈血壓下降，反射性引起交感神經(jīng)張力升高，表現(xiàn)為心率增快、收縮壓輕度下降、舒張壓輕度升高，這是正常的代償性生理反應(yīng)。血管迷走性暈厥患者直立時(shí)下肢血液蓄積程度較正常人嚴(yán)重，中心靜脈壓降低明顯，回心血量減少，交感神經(jīng)張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室收縮力顯著增加，過(guò)度刺激左心室后下壁的壓力感受器（一種無(wú)髓鞘的C神經(jīng)纖維），結(jié)果反射性地引起交感神經(jīng)張力降低，血管擴(kuò)張，血壓下降，大腦驟然缺血，發(fā)生暈厥，有時(shí)伴有迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過(guò)緩?；颊哌@樣的直立反應(yīng)與臨床實(shí)際發(fā)生的暈厥表現(xiàn)相似，因此被用以輔助診斷血管迷走性暈厥。適應(yīng)癥：1．明確適應(yīng)證

（1）發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)患者的不明原因暈厥或雖有器質(zhì)性心臟病但排除了其本身所致的反復(fù)暈厥發(fā)作的患者；

（2）房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴暈厥患者安置起搏器后仍然發(fā)生暈厥，且排除了起搏器故障者。

2．相對(duì)適應(yīng)證

（1）隨訪評(píng)價(jià)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療效果；

（2）評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病或自主神經(jīng)功能不全患者的不明原因暈厥；

（3）評(píng)價(jià)反復(fù)發(fā)作的頭暈或?yàn)l臨暈厥。禁忌癥：1．發(fā)生于房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的暈厥、而未安置起搏器者。

2．發(fā)熱、急性炎癥、嚴(yán)重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其他嚴(yán)重疾病不便檢查者。操作步驟：一．操作方法及程序

1．試驗(yàn)前準(zhǔn)備患者安靜平臥10min，建立靜脈通道，檢查時(shí)輸注普通生理鹽水，連續(xù)或密切監(jiān)測(cè)心率與血壓，并進(jìn)行相應(yīng)記錄，最好同時(shí)配帶動(dòng)態(tài)心電圖記錄。

2．基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)傾斜60°~80°，一般為70°，基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)持續(xù)30~45min，或至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)終止試驗(yàn)。若無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)，則進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)。

3．藥物激發(fā)試驗(yàn)

（1）異丙腎上腺素：為最常選用的藥物。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，若未取得診斷結(jié)論，患者恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素1μg/min，起效后（心率增加10%）再次傾斜70°、10min；如果仍未激發(fā)，增加異丙腎上腺素的劑量至3μg/min（心率增加20%）、5μg/min（心率增加30%），重復(fù)上述步驟?；蛘咴诨A(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，若未取得陽(yáng)性結(jié)果，患者恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素3μg/min，待心率增加至100~120/min，再次傾斜70°，維持藥物靜脈滴注，若出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或患者出現(xiàn)交界區(qū)心律、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、高血壓或心絞痛等任何一種情況，立即終止試驗(yàn)，如果持續(xù)10~15min沒有陽(yáng)性反應(yīng)即為陰性，終止試驗(yàn)。

（2）硝酸甘油（0.2~0.3mg）舌下含化，維持傾斜70°、10~20min，若沒有出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)則試驗(yàn)結(jié)果為陰性。二．結(jié)果判斷

受試者在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀（瀕臨知覺喪失、嚴(yán)重頭暈、虛弱無(wú)力、黑矇、聽力遙遠(yuǎn)或喪失、惡心、面色蒼白、大汗、維持自主體位困難等癥狀之一項(xiàng)或幾項(xiàng)），同時(shí)伴有以下情況之一者，為傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性：①收縮壓≤70mmHg或較傾斜前降低50%，有的患者即使血壓未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀，仍應(yīng)判為陽(yáng)性；②心動(dòng)過(guò)緩（以下表現(xiàn)之一：心率<50次/min，交界區(qū)心律持續(xù)10s、竇性停搏≥3s，心率下降超過(guò)傾斜位最大心率的30%）。注意事項(xiàng)：1．試驗(yàn)條件試驗(yàn)前停用一切可能影響自主神經(jīng)功能的藥物（評(píng)價(jià)藥物療效時(shí)例外），檢查室應(yīng)該光線暗淡、溫度適宜。

2．患者準(zhǔn)備試驗(yàn)前禁食4~12h，若為首次試驗(yàn)，須停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上；若為評(píng)價(jià)藥物療效，重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻，以減少自主神經(jīng)晝夜變化所致的誤差，并盡量保持藥物劑量、持續(xù)時(shí)間等其他試驗(yàn)條件的一致。

3．注意保護(hù)患者傾斜臺(tái)要求有支撐腳板，兩側(cè)有護(hù)欄，胸部和膝關(guān)節(jié)處有固定帶，以免膝關(guān)節(jié)屈曲，致受試者跌倒，傾斜臺(tái)變位應(yīng)平穩(wěn)迅速，要求10~15s內(nèi)準(zhǔn)確到位；應(yīng)備有心肺復(fù)蘇設(shè)備。

4．監(jiān)護(hù)人員全過(guò)程中應(yīng)專人在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人員包括對(duì)心肺復(fù)蘇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，應(yīng)熟悉暈厥的常見病因、傾斜試驗(yàn)的技術(shù)規(guī)則，并能正確處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重緩慢或快速性心律失常，甚至心臟驟停等。九、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查原理：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）的基本原理同經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE），其主要不同在于檢查途徑及所使用的探頭不同。TEE主要用于TTE顯像困難或難以顯示的部位。某些心血管疾病，在TTE檢查圖像不清晰、深部結(jié)構(gòu)不易觀察而診斷不能明確者，均可考慮進(jìn)行TEE檢查。適應(yīng)癥：1．栓塞性疾病栓子來(lái)源的檢測(cè)。

2．人工瓣膜結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)價(jià)。

3．自體瓣膜結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)價(jià)。

4．感染性心內(nèi)膜炎。

5．心臟腫瘤或占位性病變的檢測(cè)。

6．胸主動(dòng)脈病變的檢測(cè)。

7．疑難患者，疑有心血管原因而須明確診斷者。

8．肺動(dòng)脈高壓患者需明確病因者。

9．先心病患者，了解解剖結(jié)構(gòu)及心內(nèi)或大血管分流情況。

10．術(shù)中監(jiān)護(hù)。禁忌癥：1．絕對(duì)禁忌證

（1）食管梗阻性疾病。

（2）食管瘺、撕裂或穿孔。

（3）食管憩室。

（4）食管靜脈曲張。

2．相對(duì)禁忌證

（1）近期內(nèi)行胃食管手術(shù)。

（2）活動(dòng)性上消化道出血。

（3）嚴(yán)重的頸椎病。

（4）吞咽困難。

（5）嚴(yán)重的心律失常。

（6）未控制的心力衰竭。

（7）劇烈咳嗽。

（8）急性心肌梗死。操作步驟：一．檢查程序及方法

1．檢查前準(zhǔn)備

（1）常規(guī)檢查前禁食6~12h，急診檢查前至少禁食4h。檢查前可用鎮(zhèn)靜劑。

（2）檢查者應(yīng)核查感染篩查結(jié)果及肝功能、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果。

（3）檢查前簽署知情同意書。

（4）病情較重者應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，以便在發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行處理。

（5）急救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備：包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧設(shè)備、輸液器材、吸引器、除顫器及急救藥品。

（6）食管探頭消毒。

（7）取出活動(dòng)義齒。

2．操作方法

（1）咽部局麻。

（2）常規(guī)檢查時(shí)，患者取左側(cè)屈膝臥位。

（3）將2%鹽酸利多卡因凝膠涂于探頭表面。

（4）囑患者咬住開口器，將探頭送入咽部，使探頭前段呈弧形，以適應(yīng)咽部與食管的彎曲。此時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)沿咽后壁將探頭推進(jìn)食管。一般探頭頂端距門齒40~45cm時(shí)，說(shuō)明探頭頂端已達(dá)胃底。

（5）探頭達(dá)胃底部即應(yīng)開始記錄，一般采用探頭逐漸后撤、自深至淺進(jìn)行檢查，操作管柄旋鈕微動(dòng)探頭，并轉(zhuǎn)動(dòng)相控陣裝置進(jìn)行0°~180°的系列連續(xù)切面探查。檢查過(guò)程一般為20min左右。

（6）檢查結(jié)束，清水沖洗探頭，消毒。二．并發(fā)癥

1．局麻藥過(guò)敏。

2．誤吸。

3．咽喉部腫痛、出血、喉痙攣。

4．食管穿孔、出血或局部血腫。

5．心律失常。

6．其他意外：如心肌梗死、急性心力衰竭、休克、大出血或猝死等。注意事項(xiàng)：1．檢查過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的一般情況及心電圖變化。

2．插管應(yīng)輕柔，勿施暴力。探頭進(jìn)入食管后，向前推進(jìn)不應(yīng)有阻力；撤出探頭時(shí)，探頭應(yīng)保持各向自由。

3．檢查后2h內(nèi)禁食禁水，之后可視情況進(jìn)流食。

4．危重患者，建議盡可能在床旁進(jìn)行。

5．受解剖學(xué)的限制，某些部位的結(jié)構(gòu)可能仍無(wú)法顯示；對(duì)腔室內(nèi)徑及某些血流無(wú)法精確測(cè)量，建議臨床結(jié)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖綜合分析。十、常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查原理：超聲心動(dòng)圖根據(jù)其成像原理可被分為以下類型：①M(fèi)型超聲心動(dòng)圖；②二維超聲心動(dòng)圖；③多普勒超聲心動(dòng)圖，其中包括連續(xù)波、脈沖波多普勒超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒血流顯像。

超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量受多種因素影響，除與超聲心動(dòng)圖儀的性能有關(guān)外，與患者的身體狀況（如肺氣腫、肥胖、胸廓畸形等）也有關(guān)系。超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量直接影響結(jié)果判定的準(zhǔn)確性。適應(yīng)癥：適用于所有懷疑或確診的心血管疾病患者。

1．了解心臟和大血管的解剖和功能。

2．評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀況。

3．了解心包的形態(tài)學(xué)改變，及其對(duì)心臟的影響。

4．了解心臟周圍器官、組織病變與心臟的關(guān)系。操作步驟：1．患者一般取左側(cè)臥位或平臥位。

2．連接（超聲心動(dòng)圖儀配備的）心電圖。

3．常規(guī)行胸骨旁左緣和心尖部探查，必要時(shí)行劍突下和胸骨上窩探查。

4．二維超聲心動(dòng)圖須探查的切面：胸骨旁左室長(zhǎng)軸、短軸（含：大動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、左室乳頭肌、心尖等水平）、胸骨旁四腔、心尖四腔、心尖五腔、心尖兩腔切面。須記錄各切面的異常所見。

5．心臟的基本測(cè)量。主動(dòng)脈根部直徑、主動(dòng)脈瓣開放幅度、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度，以上可由二維超聲心動(dòng)圖測(cè)得，條件許可時(shí)亦可由M型超聲心動(dòng)圖測(cè)得（M型取樣線與所測(cè)結(jié)構(gòu)垂直）。必要時(shí)測(cè)左右心房的上下徑和左右徑。

6．對(duì)異常所見做相應(yīng)的測(cè)量，如室壁的回聲中斷、心內(nèi)占位性病變、大動(dòng)脈的擴(kuò)張、心包液性暗區(qū)等。

7．計(jì)算左心室舒張末容量和收縮末容量，并由此計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。對(duì)無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常者，可應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖的Teichholz公式；但對(duì)存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常者，宜使用心尖雙平面或單平面Simpson法計(jì)算左室舒張末、收縮末容量及LVEF。

8．使用具備多普勒功能的超聲心動(dòng)圖儀，可行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。多普勒超聲心動(dòng)圖包含：彩色多普勒血流顯像、脈沖波和連續(xù)波多普勒。探查須包括各個(gè)瓣膜的血流信號(hào)及其頻譜，心房、心室及大動(dòng)脈水平是否有分流流束。必要時(shí)根據(jù)多普勒血流頻譜計(jì)算跨瓣、跨隔壓差。

9．對(duì)懷疑有心內(nèi)右向左分流者，可行右心聲學(xué)造影檢查。

10．書寫超聲心動(dòng)圖報(bào)告。注意事項(xiàng)：1．建議對(duì)超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)圖像不清晰或無(wú)法顯示某些切面圖像者，應(yīng)在報(bào)告中予以說(shuō)明。

2．危重患者的超聲心動(dòng)圖檢查，建議盡可能在床旁進(jìn)行。十一、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)概述：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是一種心功能試驗(yàn)，通過(guò)給心臟一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，超過(guò)病變冠狀動(dòng)脈供血貯備能力時(shí)心肌出現(xiàn)缺血，心電圖可出現(xiàn)缺血性ST段改變。按運(yùn)動(dòng)量可分為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為活動(dòng)平板試驗(yàn)和蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。適應(yīng)癥：1．冠心病的輔助診斷檢查。

2．冠心病患者危險(xiǎn)分層。

3．評(píng)價(jià)為冠心病患者抗心肌缺血治療的療效。

4．心肌梗死患者預(yù)后評(píng)估。

5．客觀評(píng)定心功能，合理安排勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量。

6．飛行員體格檢查。

7．其他。禁忌癥：1．不穩(wěn)定性心絞痛。

2．急性心肌梗死進(jìn)展期或有并發(fā)癥者。

3．未控制的有癥狀的心力衰竭。

4．嚴(yán)重心律失常。

5．嚴(yán)重高血壓［收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg］。

6．嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病。

7．肥厚型心肌病及其他類型的流出道梗阻。

8．左主干冠狀動(dòng)脈狹窄。

9．主動(dòng)脈夾層。

10．急性全身性疾患和電解質(zhì)紊亂。操作步驟：一、方法

1．活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)受檢者在活動(dòng)平板上做步行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量可由改變平板機(jī)轉(zhuǎn)速及坡度逐級(jí)增加。常采用Bruce方案，自1.7mph、傾斜坡度10%（5METs）始，每級(jí)增加23METs，每級(jí)3min。

2．蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)受檢者坐于自行車功量計(jì)上作蹬車運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量由功量計(jì)改變蹬車阻力而逐級(jí)增加，所做外功由功量計(jì)直接顯示，功量單位為kg·m/min。

運(yùn)動(dòng)方案：男性：300→600→900→1200→1500；女性：200→400→600→800。每級(jí)3min。

運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：

（1）達(dá)到目標(biāo)心率［85%預(yù)期最大心率（相當(dāng)于195－年齡）］；

（2）出現(xiàn)中度至重度心絞痛；

（3）在沒有Q波可供診斷的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（V1或aVR導(dǎo)聯(lián)除外）；

（4）ST段水平或下垂型下降>0.2mV；

（5）下述心律失常：室性早搏二聯(lián)律、室早RonT、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速；

（6）血壓不升或下降>10mmHg；

（7）血壓過(guò)高，超過(guò)210mmHg；

（8）呼吸困難、頭暈、眼花、蒼白、發(fā)紺；

（9）步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)；

（10）患者強(qiáng)烈要求停止運(yùn)動(dòng)。二．結(jié)果判斷及臨床意義

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性指標(biāo)：

（1）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；

（2）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖J點(diǎn)后6080ms，ST段呈水平型或下垂型下降≥0.1mV，或較運(yùn)動(dòng)前加深>0.1mV；

（3）心電圖在沒有Q波可供診斷的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（V1或aVR導(dǎo)聯(lián)除外）。三．臨床意義

（1）盡管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病存在假陽(yáng)性與假陰性，但仍是診斷冠心病有價(jià)值的輔助診斷方法，結(jié)合患者年齡、性別、有無(wú)胸痛和冠心病的危險(xiǎn)因素等為冠心病的診斷和鑒別診斷提供參考。

（2）確診的冠心病患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)判斷病情嚴(yán)重性及預(yù)后有重要意義。例如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有明顯的心電圖改變，出現(xiàn)重度心絞痛及運(yùn)動(dòng)低血壓者說(shuō)明有嚴(yán)重心肌缺血。注意事項(xiàng)：（1）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總體上安全性較好，可能出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥包括：快速和緩慢心律失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血壓和休克；非心臟并發(fā)癥包括肌肉骨骼損傷等。

（2）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)，在病人的床旁能進(jìn)行急救。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)場(chǎng)所必須配備硝酸甘油、利多卡因、除顫器等急救設(shè)備及藥品。

（3）試驗(yàn)過(guò)程中，進(jìn)行心電圖、心率和血壓的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

（4）心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)從低運(yùn)動(dòng)量開始，如100~200kg·m/min，每3min遞增100~200kg·m/min，心率達(dá)120~125/min即終止運(yùn)動(dòng)。十二、體外反搏術(shù)適應(yīng)癥：1．冠心病勞力性心絞痛、心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2．腦血栓、腦腔隙性梗死、腦供血不全、腦動(dòng)脈硬化癥。

3．血栓性閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎。

4．眼科疾患視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、視神經(jīng)炎等。

5．突發(fā)性耳聾。禁忌癥：1．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤、高血壓病、腦出血、出血性疾患、食管靜脈曲張、肝硬化腹水、椎間盤突出。

2．嚴(yán)重心功能不全慎用，因體外反搏可增加靜脈回心血量，加重肺淤血。操作步驟：一．原理

體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）是在有創(chuàng)性主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏原理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性治療方法。其原理是在心室舒張期對(duì)裹扎在四肢及臀部的囊袋加壓，使受壓部位動(dòng)脈阻力增加，提高主動(dòng)脈舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈的灌流量，改善缺血器官的血液供應(yīng)。二．方法

患者取平臥位，在四肢與臀部縛以大小氣囊袋，并與體外反搏機(jī)接通，選用V4心電圖導(dǎo)聯(lián)電極，以R波為觸發(fā)信號(hào)，自動(dòng)調(diào)節(jié)充氣、排氣時(shí)間與心臟舒張期、收縮期相一致，保證在舒張?jiān)缙诔錃?，收縮期迅速放氣。三．療程

每天1次，每次1h，12次為1個(gè)療程。一般須進(jìn)行3~4個(gè)療程方可見效。十三、心室晚電位檢測(cè)概述：心室晚電位（VLP）是心室肌某部的局部電活動(dòng)的信號(hào)，出現(xiàn)在QRS波終末前后的高頻、低幅的碎裂電位，代表局部的緩慢傳導(dǎo)，表明心室內(nèi)有潛在折返徑路。操作步驟：一．方法與參數(shù)

應(yīng)用計(jì)算機(jī)連續(xù)紀(jì)錄200個(gè)左右心動(dòng)周期，經(jīng)濾波疊加技術(shù)，使信號(hào)放大，將無(wú)規(guī)律的噪聲相對(duì)消除，記錄信號(hào)疊加平均心電圖。計(jì)算三個(gè)參數(shù)：①處理后QRS波終末40ms的平均平方根電壓（RMS40）；②處理后QRS波時(shí)間（QRSt）；③處理后QRS波終末電壓低于40μV的時(shí)限（簡(jiǎn)稱為低振幅信號(hào)，LAS40）。二．VLP陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)

VLP（采用40Hz雙向高通濾波）的推薦標(biāo)準(zhǔn)：①RMS40低于20μV；②QRSt超過(guò)120ms；③LAS40長(zhǎng)于40ms。RMS40低于20μV為基本指標(biāo)，加上其他兩項(xiàng)指標(biāo)中的一項(xiàng)陽(yáng)性或兩項(xiàng)陽(yáng)性，是VLP陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。三．適應(yīng)證及臨床意義

1．冠心病VLP在冠心病患者預(yù)測(cè)心律失常事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高，陰性預(yù)測(cè)值在95%以上。急性心肌梗死后VLP的自然演變對(duì)預(yù)測(cè)心律失常事件有一定的價(jià)值。急性心肌梗死10~14dVLP陽(yáng)性與晚期心律失常事件密切相關(guān)。VLP預(yù)測(cè)心肌梗死患者發(fā)生心律失常事件的特異性高，敏感性較低。

2．預(yù)測(cè)心律失常事件VLP與電生理檢查中誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)性好。

3．暈厥的篩選檢查鑒別暈厥是否由持續(xù)性室性心律失常所致，VLP可作為有創(chuàng)性電生理檢查前的無(wú)創(chuàng)性篩選檢查。

4．?dāng)U張型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者VLP檢出率明顯增高。

5．其他二尖瓣脫垂的VLP陽(yáng)性率26%~38%。高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等也可檢出VLP陽(yáng)性者。十四、低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)原理：多巴酚丁胺是一種人工合成的選擇性β1受體激動(dòng)藥。低劑量的多巴酚丁胺［<10μg/（kg·min）］可有效地增加心肌收縮力，而對(duì)心率、血壓的影響較小。對(duì)冬眠、頓抑的心肌，多巴酚丁胺可起到暫時(shí)性“喚醒”作用。適應(yīng)癥：1．對(duì)心肌梗死患者判斷是否有存活心肌。

2．評(píng)估、預(yù)測(cè)心肌血管重建術(shù)后的效果。

3．鑒別缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病。禁忌癥：1．不穩(wěn)定性心絞痛。

2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其正接受兒茶酚胺類藥物治療時(shí)。

3．嚴(yán)重室性心律失常、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

4．有附壁血栓及其他心內(nèi)占位病變。

5．假性室壁瘤。

6．血壓過(guò)高者：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg。

7．對(duì)多巴酚丁胺不能耐受者。操作步驟：一．試驗(yàn)方法

1．患者一般取左側(cè)臥位或平臥位。

2．建立靜脈輸液通路。

3．連接心電、血壓監(jiān)護(hù)，在給藥前（基線）、每一個(gè)劑量下和停藥后（恢復(fù)期）均須記錄心電圖、血壓及癥狀。

4．記錄基線二維超聲心動(dòng)圖圖像。

5．靜脈輸注多巴酚丁胺，起始劑量：2.5μg，后依次按5.0μg、7.5μg、10.0μg遞增給藥。

6．在每一劑量開始3min后記錄超聲心動(dòng)圖，每一劑量的持續(xù)時(shí)間控制在5~10min。停藥后6min記錄恢復(fù)期超聲心動(dòng)圖。

7．低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)。

（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常得到改善。

（2）出現(xiàn)新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

（3）達(dá)到最大劑量。

（4）心電圖ST段較基線下降超過(guò)0.1mV。

（5）出現(xiàn)心絞痛。

（6）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

（7）SBP>160mmH