標(biāo)一：提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年者身侏狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別的準(zhǔn)確性。老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值識(shí)別的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別的準(zhǔn)確性。操作重點(diǎn)步驟：1、身份識(shí)別：新入院病人有以下情況：意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障礙（例如：精神分裂癥）、感覺器官功能不全（例如中風(fēng)后表達(dá)性失語(yǔ)，混合性失語(yǔ)），老年癡呆者；一律佩戴識(shí)別帶“腕帶”，住院期間一經(jīng)脫落，應(yīng)立即查對(duì)后補(bǔ)戴。2、狀態(tài)識(shí)別：N65歲的新入院病人，使用《首次護(hù)理記錄單（老年科/患者）》；同時(shí)啟用《老年綜合征護(hù)理單》篩查現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，根據(jù)評(píng)估上相應(yīng)的護(hù)理單。例如：患者有跌倒跡象時(shí)上《跌倒護(hù)理單》。3、臨床“危急值”指標(biāo)識(shí)別：實(shí)驗(yàn)室的“危急值”指標(biāo)，如：生化，血?dú)夥治?；臨床的“危急值〃指標(biāo)，如：生命體征、意識(shí)、吞咽、尿便、跌倒等;特殊檢查的“危急值〃指標(biāo)，如:CT,MRI，B超等。根據(jù)各?？频募膊√攸c(diǎn)，規(guī)范不同?？评夏昊颊摺拔＜敝怠▓?bào)告內(nèi)容,啟用相應(yīng)的?？谱o(hù)理記錄單，落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。4、當(dāng)老年患者出現(xiàn)護(hù)理疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織專科護(hù)理會(huì)診，利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)揮專科護(hù)士和臨床護(hù)理專家的作用，采取有效的護(hù)理措施.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1、提高了護(hù)理人員對(duì)老年患者有效識(shí)別的認(rèn)識(shí)。2、及時(shí)處理老年患者的護(hù)理問題。老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值識(shí)別的護(hù)理流程老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別

于高滲藥物或細(xì)胞毒性藥物，嚴(yán)防藥物外滲，同時(shí)啟用《藥物外滲護(hù)理單》.3、4、口服給藥：給藥流程合理,給藥前核對(duì)藥品質(zhì)量、劑量、和有效期;給藥時(shí)要減少對(duì)于高滲藥物或細(xì)胞毒性藥物，嚴(yán)防藥物外滲，同時(shí)啟用《藥物外滲護(hù)理單》.3、4、護(hù)士的干擾，保證精力集中。長(zhǎng)囑藥，指導(dǎo)患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開；臨囑藥或出院帶藥，注明用藥的時(shí)間、次數(shù)、劑量，藥物標(biāo)簽清晰，藥名、包裝、讀音相似的藥物要分開放置。5、對(duì)于認(rèn)知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時(shí)需第三者在場(chǎng).

6、嚴(yán)密觀察藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常時(shí)，停藥并報(bào)告醫(yī)生。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):1、患者獲得準(zhǔn)確的藥物治療。2、及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。老年患者用藥安全的護(hù)理流程老年患者跌倒的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo):提高安全意識(shí)，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生操作重點(diǎn)步驟:1、評(píng)估老年患者，對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者，如行走步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)障礙（如偏癱,肢體無(wú)力）、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、降壓藥、止痛藥等因素，啟用《跌倒護(hù)理單》，根據(jù)評(píng)估患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)程度，制定有效的護(hù)理措施.2、向有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者及家屬、陪護(hù)介紹病室的環(huán)境及安全措施，床頭掛“防跌倒”警示牌。3、環(huán)境安全：行人通道無(wú)障礙物；室內(nèi)燈光明亮；地板干燥；衛(wèi)生間有扶手、防跌倒標(biāo)識(shí)；拖地要有防滑標(biāo)識(shí).4、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必需專人陪護(hù);意識(shí)不清煩躁不安的，經(jīng)家屬同意使用約束帶，同時(shí)啟用《約束護(hù)理單》。5、臥床病人上床欄保護(hù)，并持“防墜床”標(biāo)志，病人常用物品，應(yīng)放置在患者易取到的地方;坐輪椅時(shí)系上安全帶；用平車時(shí)系安全帶及上床欄保護(hù)。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：1、患者及家屬掌握識(shí)別跌倒或墜床的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法。2、措施得當(dāng)，有效防止跌倒或墜床。老年患者跌倒的護(hù)理流程目標(biāo)四：提高防范意識(shí)，保持老年患堵皮膚完整性標(biāo)志，病人常老年患者皮膚完整性的護(hù)理指物品應(yīng)放置易取的地方護(hù)理目標(biāo)：提高防范意識(shí)，保持老年患者皮膚完整性操作重點(diǎn)步驟：使用《老年綜合癥護(hù)理單》篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，根據(jù)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》的評(píng)估內(nèi)容和護(hù)理措施，對(duì)有危險(xiǎn)的患者采取防護(hù)措施。給患者使用合理的防護(hù)措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、磨擦力、剪切力、皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)易發(fā)生壓瘡的高危患者，至少每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次。不宜翻身的患者用氣墊床、充氣手套、水墊等減壓，床墊必須柔軟；更換體位使用抬人單；使用便器時(shí)避免拉、拽、刮傷皮膚。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者，改善營(yíng)養(yǎng)，使用皮膚保護(hù)劑；骨突處應(yīng)放軟枕或充氣手套保護(hù)。皮膚潮濕的患者，保持皮膚的干爽；不宜使用爽身粉，要定時(shí)改變體位，使皮通氣透氣.尿便失禁的患者，保持皮膚清潔及控制失禁情況，擦拭時(shí)宜用柔軟的紗布或濕紙幣，外涂植物油保護(hù)..感覺障礙的患者，熱水袋水溫＜45度;禁用電取暖器、烤爐等取暖用物。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1.保持患者皮膚完整性2.為患者提供了合適的壓瘡預(yù)防措施。降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者皮膚完整性的護(hù)理流程易發(fā)生壓瘡高?；颊撸赫f(shuō)班H壓癩身;護(hù)理改原營(yíng):養(yǎng)創(chuàng)面愈營(yíng)養(yǎng)差的:不宜翻身的：用氣墊床死癖、手制細(xì)菌感護(hù)劑排增契和水墊等減壓，床墊必須備柔軟有理?yè)Q體點(diǎn)和位時(shí)使用抬人單因此，敷料的選擇使用皮膚保處應(yīng)放軟枕易發(fā)生壓瘡高?；颊撸赫f(shuō)班H壓癩身;護(hù)理改原營(yíng):養(yǎng)創(chuàng)面愈營(yíng)養(yǎng)差的:不宜翻身的：用氣墊床死癖、手制細(xì)菌感護(hù)劑排增契和水墊等減壓，床墊必須備柔軟有理?yè)Q體點(diǎn)和位時(shí)使用抬人單因此，敷料的選擇使用皮膚保處應(yīng)放軟枕保護(hù)皮膚經(jīng)常潮合的的2保階持都皮膚的干促進(jìn)新不宜組織生長(zhǎng)禁膺況面。點(diǎn)體位，使皮關(guān)鍵還是應(yīng)根據(jù)壓瘡?fù)馔笟馔杏X障礙尿便失禁山一'包含對(duì)寸皮膚的處理，它包括清除壞潔及控制失拭時(shí)宜用柔水溫V45

和硬一種敷料具取暖器、烤有任軟的紗布敷料適用于所有傷口濕紙幣，外涂

段植物油廨,物選擇與之適應(yīng)而有效的濕性敷料。目標(biāo)五:正確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)障】目標(biāo)五:正確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)障】老年患者意識(shí)障礙評(píng)估護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)正確評(píng)估患者對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，為治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù).操作重點(diǎn)步驟

1、掌握評(píng)估時(shí)機(jī)?；颊呷朐簳r(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、向患者/家屬解釋意識(shí)狀態(tài)觀察方法及其必要性，獲得患者/家屬配合。3、意識(shí)障礙患者使用GCS記分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估意識(shí)障礙或昏迷程度。觀察患者的睜眼反應(yīng)觀察患者的語(yǔ)言反應(yīng)觀察患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能。5、評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確記錄在評(píng)估單和護(hù)理記錄單上.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、準(zhǔn)確辨別患者意識(shí)狀態(tài).2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的改變.3、記錄準(zhǔn)確。1、準(zhǔn)確辨別患者意識(shí)狀態(tài).2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)的改變.3、記錄準(zhǔn)確。老年患者意識(shí)障礙評(píng)估護(hù)理流程注明：GCS評(píng)分及判斷意識(shí)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)詳見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P78頁(yè)。目標(biāo)六:提高防范意識(shí)，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生。目標(biāo)六:提高防范意識(shí)，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)老年智能障礙評(píng)估的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)了解患者的認(rèn)知水平，為制定個(gè)體化護(hù)理措施提供依據(jù)。操作重點(diǎn)步驟1、評(píng)估對(duì)象及時(shí)機(jī)：老年人、腦發(fā)育不全、老年性癡呆、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者需在入院時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估。2、告知患者/家屬認(rèn)知能力評(píng)估的目的和意義以及配合方法。3、認(rèn)知能力的評(píng)估包括對(duì)意識(shí)狀態(tài)、視覺功能、聽覺功能和定向力的評(píng)估。4、定向力的評(píng)估主要通過一些簡(jiǎn)單的詢問了解患者對(duì)于時(shí)間、地點(diǎn)、空間人物的定向能力。時(shí)間定向力：詢問“現(xiàn)在幾點(diǎn)種？今天是星期幾？今年是那一年？”地點(diǎn)定向力;詢問“你現(xiàn)在住在什么地方?〃空間定向力：詢問“床旁桌在床的左邊還是右邊?呼叫器在哪兒？”人物定向力：詢問“你叫什么名字？你知道我是誰(shuí)嗎？”失去定向力的人不能將自己與時(shí)間、地點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，所以不能正確回答提問。一般首先喪失的時(shí)間，然后是地點(diǎn)、空間，再是人物。5、認(rèn)知能力受患者的教育水平、生活經(jīng)歷、文化背景、年齡、情緒、智力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等的影響；此外疾病、藥物作用、酗酒、吸毒等可導(dǎo)致認(rèn)知功能的暫時(shí)或永久改變，評(píng)估患者認(rèn)知功能時(shí)應(yīng)綜合考慮以上因素的影響。6、在入院評(píng)估表上或護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對(duì)于患者認(rèn)知能力評(píng)估方法正確、內(nèi)容全面、記錄準(zhǔn)確。老年智能障礙評(píng)估的護(hù)理流程

目標(biāo)七評(píng)估吞咽功能判斷營(yíng)養(yǎng)需求，提高老年患者進(jìn)食安全老年患者進(jìn)食安全評(píng)估護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)及時(shí)正確評(píng)估患者的進(jìn)食功能,為判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供依據(jù)。操作重點(diǎn)步驟1、評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，每日進(jìn)餐的次數(shù)、用餐時(shí)間的長(zhǎng)短、攝入食物的種類、量，進(jìn)食是否有規(guī)律。2、評(píng)估患者的飲食喜好:對(duì)酸甜苦辣的喜好程度，有無(wú)偏食，有無(wú)煙酒嗜好，是否進(jìn)食補(bǔ)品，種類和量如何，服用的時(shí)間.有無(wú)食物禁忌等.3、評(píng)估患者的食欲：觀察有無(wú)影響食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的個(gè)人喜好。4、評(píng)估患者的進(jìn)食方式:是否自行進(jìn)食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造痿管等。5、評(píng)估患者的進(jìn)食能力：進(jìn)食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。對(duì)自理能力缺陷的患者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助進(jìn)食。6、評(píng)估患者進(jìn)食的安全性：有無(wú)吞咽困難、食物返流、嗆咳。鼻飼患者容易發(fā)生食物返流，腦血管意外球麻痹患者容易發(fā)生吞咽困難，引起誤吸。7、評(píng)估食物的安全性:食物有無(wú)過期、變質(zhì)、受污染，食物的軟硬度，有無(wú)食物過敏和不耐受，有無(wú)對(duì)嬰幼兒、兒童、老年人及食道狹窄患者不宜的食物。8、評(píng)估是否需要特殊治療、檢查飲食，指導(dǎo)飲食,指導(dǎo)患者掌握與疾病有關(guān)的治療、檢查、康復(fù)飲食知識(shí)，注意長(zhǎng)期的治療飲食對(duì)食欲的影響。9、評(píng)估的內(nèi)容記錄在護(hù)理評(píng)估表及護(hù)理記錄單上。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、準(zhǔn)確的獲得與患者進(jìn)食功能有關(guān)的信息，不遺漏。2、記錄準(zhǔn)確。老年患者進(jìn)食安全評(píng)估護(hù)理流程對(duì)疑有吞咽困難的患者

安全飼喂技巧一、喂食前準(zhǔn)備：（1）注意病人清醒程度。（2）注意病人位置，除特別指示外,病人于床上時(shí)須坐直成90度或坐在椅上進(jìn)食.（3）物品預(yù)備：如茶匙、墊布、寧?kù)o環(huán)境，凝固粉（如有）。（4）適當(dāng)食物：流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。（原則：較稠的食物較易吞咽，流質(zhì)食物如水較難控制;有吞咽困難的病人禁用吸管飲水）（5）依從喂食注意事項(xiàng)：自助或督導(dǎo)進(jìn)食；左邊或右邊喂食；病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前。二、喂食時(shí)：（1）鼓勵(lì)病人慢慢進(jìn)食，每口約5ml,切忌催促有吞咽困難的病人進(jìn)食。（2）檢查口腔有否殘余食物，如有可嘗試減少每一口進(jìn)食的份量。（3）指導(dǎo)病人進(jìn)食口寸不可談話.（4）注意病人有否吞咽困難的情況：如呼吸困難、不能發(fā)聲、聲線混濁不清、咳嗽、食物倒流、要重復(fù)吞咽動(dòng)作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔內(nèi)。（5）病人出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食。三、喂食后：（1）清潔口腔，注意檢查病人口腔內(nèi)有否殘余的食物。（2）指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘或1小時(shí)。（3）記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況。目標(biāo)八：采取積極應(yīng)對(duì)措施，提高尿便異常老年患者的生活質(zhì)量老年患者尿便異常的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：采取積極應(yīng)對(duì)措施，提高尿便異常老年患者的生活質(zhì)量操作重點(diǎn)步驟：通過有效的溝通，獲取患者尿便異常的真實(shí)情況。評(píng)估患者的用藥史、生育史、排尿/便史、生活習(xí)慣等，借助化驗(yàn)、輔助檢查結(jié)果，如尿動(dòng)力檢查、腸鏡等，找出患者尿便異常的原因.尿失禁的患者，啟用失禁（尿）護(hù)理單，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,并進(jìn)行有針對(duì)性的排尿功能訓(xùn)練.排尿功能訓(xùn)練：壓力性尿失禁者一-進(jìn)行盆骶肌訓(xùn)練及提肛訓(xùn)練；急迫性尿失禁者——與醫(yī)生協(xié)商使用逼尿肌松弛劑，并進(jìn)行膀胱訓(xùn)練；便秘引起的尿失禁者一一應(yīng)先通便。對(duì)排尿功能低下/喪失者一一記錄失禁的次數(shù)及時(shí)間和排尿量，制定定時(shí)排尿的時(shí)間，協(xié)助其去洗手間或提供床邊便器.可借用B超確定患者殘余尿量，如每次殘余尿量N300ml，給予留置尿管或間歇性導(dǎo)尿。關(guān)注行動(dòng)不便患者的心理，減少因害怕排尿次數(shù)多或尿濕褲子而少飲水。指導(dǎo)使用適合患者的接尿器，如男性止尿褲.正確運(yùn)用視、觸、叩、聽、問等手段確定患者有無(wú)便秘。長(zhǎng)期便秘者，應(yīng)制定定時(shí)通便的措施，如用通便藥1次/3天。避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。對(duì)糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥。加強(qiáng)預(yù)防老年患者尿便異常的健康教育，認(rèn)真實(shí)施有效的便秘預(yù)防措施.包括保持良好的心理狀態(tài);每天進(jìn)食富含纖維素的食物、制定最小液體攝入量飲水計(jì)劃；增加晨起第一次的飲水量；鼓勵(lì)患者在能力范圍內(nèi)增加日?；顒?dòng)量和腹部按摩；順應(yīng)便意，養(yǎng)成每天晨起事早飯后排便的習(xí)慣。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者及家人滿意。患者養(yǎng)成良好的排便/尿習(xí)慣.患者排便/尿功能改顯。老年患者尿便異常的護(hù)理流程

目標(biāo)九：培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，改善老年患者的睡眠質(zhì)量。老年患者睡眠護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)評(píng)估老年患者的睡眠質(zhì)量，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，從而改善老年患者的睡眠質(zhì)量。操作重點(diǎn)步驟★失眠患者應(yīng)遵守的睡眠法則：在床上入睡前4小時(shí)不喝咖啡.濃茶。可樂等飲料，不飲酒。吸煙吃巧克力等。每天飲食的時(shí)間要合理，晚餐時(shí)間至少應(yīng)在睡前2小時(shí)進(jìn)行，晚餐要清淡少量。不要餓著肚子睡覺，晚上也不宜吃的過飽或飲水過多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能夠幫助睡眠。養(yǎng)成每天睡前用溫水洗腳。泡腳的習(xí)慣，促進(jìn)血液循環(huán)，有助睡眠。避免睡前過度緊張.憂愁.氣惱。興奮。白天適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或鍛煉，有助睡眠，但晚上避免劇烈的活動(dòng)。盡量避免在吵鬧。強(qiáng)光.臟亂的環(huán)境中睡覺.減少白天睡覺的時(shí)間和在床上的時(shí)間。保持有規(guī)律的作息時(shí)間，盡量固定每天睡覺和起床的時(shí)間。感到有睡意時(shí)立即上床，無(wú)論前晚何時(shí)入睡，睡得怎樣，次日都應(yīng)按時(shí)起床。床是用來(lái)睡覺的地方，不要在床上看書。聽音樂.被褥及枕頭應(yīng)舒適.干凈。柔軟度適中。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，改善老年患者的睡眠質(zhì)量。2、2、及時(shí)發(fā)