醫(yī)療安全意識、能力與技巧醫(yī)療風險全方位管理系列劉宇暴力陰影下的醫(yī)患關系2013年10月17日下午上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院發(fā)生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午遼寧奉天醫(yī)院患者六刀扎傷醫(yī)生；2013年10月21日上午廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)生被打受重傷；

糾紛→醫(yī)鬧→傷害2013年10月22日晚上湖北黃岡市中心醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件；2013年10月25日上午浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生致1死2傷；2013年10月27日江西南昌第一醫(yī)院發(fā)生一起護士被一歹徒劫持事件。

悲劇…………不要忘記另一類抱怨患者行心臟瓣膜置換術后10天突發(fā)猝死手術麻醉后發(fā)生惡性高熱導致患者死亡感染輸液過程中發(fā)生過敏反應死亡腰椎中度滑脫，手術后發(fā)生肺栓塞死亡

另一類悲劇…………醫(yī)療風險防范體系設計醫(yī)療風險防范體系頂層設計第一類防范——以避免醫(yī)療不良事件為目標 “不出事”第二類防范——以避免醫(yī)患投訴糾紛為目標 “不生事”第三類防范——以避免醫(yī)鬧糾纏暴力為目標 “不鬧事”第一類防范 ——“不出事”TOERRORISHUMAN奶酪理論海恩法則PDCA持續(xù)改進管理品管圈學習型不良事件管理手術風險評估分級管理第二類防范 ——“不生事”期望值管理醫(yī)患溝通培訓危機公關知情同意權管理術前公證/術前律師見證手術意外保險第三類防范 ——“不鬧事”替代性醫(yī)療糾紛解決機制（ADR）人民調(diào)解制度（中國特色）暴力不協(xié)商原則（鐵血原則）醫(yī)療責任保險（風險轉移）醫(yī)學的發(fā)展進步產(chǎn)生風險社會變革的影響法律制度的影響醫(yī)療風險的諸多來源技術層面——技術自身安全性越發(fā)展越降低

管理層面——醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風險心理層面——社會公眾心理期待值的變化社會模式轉變——法治社會中權利意識的膨脹

醫(yī)患模式轉變——從“善良家父”到“權責對等”經(jīng)濟模式轉變——高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風險

法律變化——以侵權責任法為核心的新法律體系

標準變革——歸責原則改變和賠償標準增長對手策略——訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療從業(yè)業(yè)人員基基本責任任意識科主任是是科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理的第第一責任任人每名醫(yī)務務人員是是自己管管轄患者者的第一一義務人人你曾經(jīng)做做過以下下哪幾件件事情：：上報過一一例醫(yī)療療安全隱隱患；提出過一一項醫(yī)療療改進建建議；擔任過一一次品管管圈的圈圈主；組織過一一次醫(yī)療療不良事事件分析析；接受過一一次醫(yī)療療安全培培訓或者：成成為為過一次次醫(yī)療糾糾紛責任任人如臨深淵淵如如履薄冰冰案例：腦腦血管普普遍狹窄窄病人，，遍尋腦腦外專家家皆不敢敢為其手手術，某某低年資資醫(yī)生收收其住院院做“小小手術””后.............關注：醫(yī)醫(yī)師的成長與醫(yī)醫(yī)療風險險呈正比比關系普通醫(yī)生生都知道道自己能能做什么么大師是知知道自己己不能做做什么的的人1.北京，2009年，三甲甲，腎癌癌手術切切掉好腎腎2.臺灣，2010年，長庚庚，開錯錯腳醫(yī)生生進監(jiān)牢牢3.臺灣，2011年，臺大大，器官官移植AIDS感染4.何地，2012年，這回回輪到誰誰？提問：我我們從這這些事件件中能學學到什么么？案例思考考醫(yī)療錯誤誤發(fā)生的模式式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境

個人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設備失常質(zhì)量管控情境因素素潛在失誤誘發(fā)失誤PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫叫質(zhì)量環(huán)環(huán)或“戴戴明環(huán)””，是管管理學中中的一個個通用模模型全面質(zhì)量量管理活活動的全全部過程程，就是是計劃的的制訂和和組織實實現(xiàn)的過過程，這個過程程按照PDCA循環(huán)，周周而復始始地運轉轉。PDCA循環(huán)主要要包括四四個階段段：計劃劃（Plan）、實施施（Do）、檢查查（Check）和處理理（Action）能力1：：遵循規(guī)規(guī)則的能能力手術室里里執(zhí)著的的麻醉大大師熟人看病病的隱患患躺在床上上的醫(yī)囑囑非正規(guī)途途徑的藥藥物11月3日上午，，患兒徐徐某到市市兒童醫(yī)醫(yī)院就診診。根據(jù)據(jù)檢查結結果，急急診醫(yī)生生初步診診斷為右右眶蜂窩窩組織炎炎并收住住入院治治療?；蓟純鹤≡涸汉笮休斴斠?、全全身及局局部抗生生素消炎炎等治療療，同時時進行頭頭顱及眼眼部CT檢查。4日凌晨患患兒病情情迅速惡惡化，經(jīng)經(jīng)過值班班醫(yī)護人人員搶救救無效于于晨7：30宣布死亡亡。南京徐寶寶寶案件件賠償51萬院長、眼眼科科主主任、護護士長、、當事醫(yī)醫(yī)生、管管床醫(yī)生生、耳鼻鼻喉值班班醫(yī)生、、護士等等都受到到行政處處分當事眼科科醫(yī)生被被吊銷執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書處理結果果ABC值班醫(yī)生生在不在在玩游戲戲？患者病情情緊急是是否無人人施救？？值班醫(yī)生生有沒有有正確處處置病人人？D嬰兒的死死亡原因因是什么么？爭議要點點（請注意意這四個個問題的的重要性性順序））能力2：：診斷探探究的能能力清醒地知知道自己己有沒有有確定診診斷——不不要自自己把自自己騙了了不要羞于于在病歷歷上寫““某某待待查”——是是一種種自我保保護始終保持持和體現(xiàn)現(xiàn)對待查查診斷的的探究——對對患者者負責任任，為自自己留證證據(jù)診斷的深深度是臨臨床水平平的體現(xiàn)現(xiàn)——癥癥狀診診斷、部部位診斷斷、程度度診斷、、病理診診斷案例1：：心內(nèi)科科冠脈支支架術后后高熱女性66歲患者者，有糖糖尿病史史，因冠冠脈回旋旋支閉塞塞行支架架置入術術。術后后第4天天出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱，伴伴畏寒寒寒戰(zhàn)，體體溫最高高40.3度。?；颊哐獕合陆到担庾R識模糊。。查體雙雙下肺濕濕羅音，，急查血血白細胞胞12*109，尿中有有白細胞胞。3天天后血培培養(yǎng)為陰陰溝腸桿桿菌?？伎紤]泌尿尿系感染染，感染染中毒性性休克，，敗血癥癥。給予予抗生素素抗感染染和針對對休克的的各項治治療。治治療一周周后仍間間斷高熱熱，組織織多科會會診。當前診斷斷：冠冠心病，，2型糖尿尿病，敗血癥感染中毒毒性休克克泌尿系感感染會診意見見：目前前各項診診斷明確確，治療療建議.............案例1：：啟示錄錄不輕易寫寫“目前前各項診診斷明確確”——““目前前各項診診斷尚不不能完全全解釋病病情變化化”不羞于寫寫“某某某待查””診斷——““發(fā)熱熱待查；；泌尿系系感染？？肺部感感染？實質(zhì)判斷斷越不確確定，形形式功夫夫越要做做足——胸胸片復復查，CT，心心臟超聲聲等敏感診斷斷巧處理——“目前沒沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)手術相相關感染染的證據(jù)據(jù)”案例2：：腹痛待待查患者者死亡患者男性性56歲歲，因腹腹痛就診診，急診診考慮腸腸梗阻，，收入普普外科病病房。給給予胃腸腸減壓、、對癥等等各項治治療。但但患者腹腹痛愈發(fā)發(fā)加重不不能忍受受，但無無腹部壓壓痛反跳跳痛體征征。給予予對癥止止痛治療療效果不不著，給給予嗎啡啡止痛數(shù)數(shù)次，疼疼痛有所所緩解。。住院第第3天患患者生命命體征不不穩(wěn)，聯(lián)聯(lián)系轉入入ICU治療。。轉出診診斷為””腸梗阻阻”。ICU治療兩兩天病情無好好轉，決定剖剖腹探查。結結果發(fā)現(xiàn)系腸腸系膜動脈血血栓形成，大大部小腸和一一半結腸已經(jīng)經(jīng)壞死。無法法進行手術，，患者最終死死亡。能力3：術前前準備的能力力認識到術前準準備是必經(jīng)步步驟——不是是什么情況都都可以“急診診手術”高風險患者需需要得到特別別關照——超高高齡患者，合合并癥患者陽性表現(xiàn)不能能置之不理——針對對該系統(tǒng)的檢檢查與治療完完成了嗎？溝通告知是準準備內(nèi)容之一一——多交交代兩句會省省以后很多麻麻煩能力4：觀察察病情變化的的能力對生命體征異異常變化保持持敏感性——不能能對持續(xù)異常常狀態(tài)置之不不理（休克，，疼痛等）手術后患者病病情變化先考考慮手術因素素——不要要把變化臆斷斷為其它疾病病巧合及時尋求上級級醫(yī)師的幫助助指導——該““出手”時要要“出手”果斷采取各項項檢查措施——寧肯肯多做，不可可少做，禁止止不做管控就醫(yī)患者者期望值的必必要性現(xiàn)代醫(yī)學以技技術安全性下下降換取救治更多病人人部分患者成為為技術進步的的犧牲品醫(yī)療界醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量水平良莠莠不齊醫(yī)療質(zhì)量管控控水平還有待待進一步提升升醫(yī)療質(zhì)量水準準現(xiàn)代醫(yī)學如此此發(fā)達，不能能允許出現(xiàn)問問題我到了醫(yī)院就就要治好病知情同意書上上那些風險不不可能發(fā)生每次產(chǎn)檢都正正常，憑什么么孩子不正常常患者期待程度度有必要進行期期望值管理現(xiàn)代醫(yī)學得到到“高度信任任”的副作用用患者的期待值值與醫(yī)療實際際水準的差異異性期待落差是產(chǎn)產(chǎn)生糾紛矛盾盾的原因期待值管理與與診療管理并并重案例1：相同同病情不不同期望案例：1床和2床患患者都是男性性，24歲，，患骨腫瘤，，腫瘤生長部部位、病理類類型、分期分分級等都完全全相同。他們真的是相相同的患者嗎嗎？1床患者在縣縣醫(yī)院、省醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)歷……………2床患者幸運運的就醫(yī)過程程…………給予不同的期期望值干預案例2：找到到落差點，干干預見功力第一幕：急診診大嘔血患者者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救救第二幕：嘔血血停止，血色色素7.5g，神智恢復醫(yī)生回房間休休息第三幕：患者者再次發(fā)生大大出血死亡期望值“高危危期”出現(xiàn)在在何時？案例3：“管管病房”都要要管什么？第一幕：某科科室半年來投投訴糾紛不斷斷；第二幕：全科科討論僅得出出“我們是高高風險科室””的結論；第三幕：半年年后投訴糾紛紛嘎然而止；；根源：病房主主治醫(yī)師崗位位輪崗疑惑：到底誰誰的水平高？？案例：20歲歲家中獨子，，患骶部惡性性腫瘤門診初初診即入院，，家族眾人歡歡天喜地送來來醫(yī)院采用新新技術手術，，和醫(yī)生講“絕絕對信任你””。關注：社會意意義上的“高高危病患”提問：案例中中存在哪些高高風險因素？案例4：期望望值落差的防防范應對舉措特別的期望值值監(jiān)控區(qū)別的重點對對象（能治之之病患，不治治之家屬）不同的知情告告知（追求心心理而非法律律效果）輔助的應對方方式（公證見見證，意外保保險）什么是“術前前公證”與““術前律師見見證”術前公證與術術前律師見證證，是指在醫(yī)醫(yī)療機構即將將為患者實施施手術前，為為能充分告知知醫(yī)療風險和和確?；颊叩牡闹橥鈾鄼嗬?，在醫(yī)患患雙方的共同同委托下，邀邀請公證處公公證員或律師師事務所律師師全程參與術術前知情告知知全過程，由由其審慎審查查醫(yī)方履行告告知義務和患患者行使知情情同意權利的的真實性、完完整性并出具具相關法律證證明文書的行行為。術前公證和術術前律師見證證制作的法律律文書為《公公證書》和《《律師見證書書》。術前公證與律律師見證的法法律依據(jù)司法部令第103號《公證程序規(guī)規(guī)則》上海律協(xié)2008年發(fā)布布《上海市律師師見證業(yè)務操操作指引》術前公證見證證有什么用？？（一）常見誤誤解1.生死狀狀，免責的證證據(jù)0%2.適當減減輕責任的依依據(jù)0%（二）實質(zhì)作作用對醫(yī)療機構履履行術前告知知義務和患方方行使知情同同意權的證據(jù)據(jù)保全。（三）真實效效果一個認真履行行的常規(guī)術前前告知過程，，或者一段術術前告知錄像像，其效果都都不差于術前前公證與律師師見證。律師見證流程程1.主管醫(yī)生征得得患者同意后后由科室向醫(yī)醫(yī)務處提出申申請或直接2.準備所需見證病人的相關材料。（病人姓名、手術方式、手術時間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）3.在約定時間召集術前知情同意與律師見證會議，醫(yī)方、患方和律師都同時參加。4.會議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術治療的全過程，并簽署（或確認）手術知情同意書，律師見證整個過程并向醫(yī)患雙方提出若干問題。5.見證會議后律師制作見證文書一式三份，一份交予病人保存，一份由醫(yī)方保存，一份由律師事務所存檔。具體運行中的的若干問題1.是否要等等見證書制作作完成才能手手術? 不需需要2.見證書是是否進入病歷歷保存：醫(yī)醫(yī)方?jīng)Q定，，一般不用3.緊急情況況又想做公證證見證怎么辦辦? 患者至至上，搶救為為主4.公證見證證費用誰來交交？雙雙方繳費，可可協(xié)商5.需要幾名名律師出席見見證會議？兩兩名最好好，可簡化真實效果評價價1.幫助改改善管理，維維護患者利益益2.預防效效果良好（100%無糾糾紛）3.法律效效果次要（尚尚無循證案例例）4.運行成成本極低（可可廣泛推廣））醫(yī)患之間溝通通什么？醫(yī)患之間需要要溝通的不僅僅是信息，更更是情感溝通目的不是是落實責任，，而是增加信信任度就患者而言，，溝通所帶來來的情感慰籍籍是其醫(yī)療需需求的一部分分就醫(yī)者而言，，通過溝通向向患者提供的的情感安撫是是醫(yī)療服務的的一部分9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228:36:13PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2220:36:1320:36Dec-2228-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。20:36:1320:36:1320:36Wednesday,December28,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2220:36:1320:36:13December28,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。28十十二月20228:36:13下午午20:36:1312月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月228:36下下午12月-2220:36December28,202216、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2022/12/2820:36:1320:36:1328December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。8:36:13下下午午8:36下下午午20:36:1312月月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228:36:13PM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2220:36:1320:36Dec-2228-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。20:36:1320:36:1320:36Wednesday,December28,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2220:36:1320:36:13December28,202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。28十十二月20228:36:13下午午20:36:1312月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月228:36下下午12月-2220:36December28,202216、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/2820:36:1320:36:1328December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。8:36:13下下午午8:36下下午午20:36:1312月月-229、楊柳散散和風，，青山澹澹吾慮。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228: