第七章新生兒與新生兒疾病

第十節(jié)新生兒黃疸

NeonatalJaundice12定義：新生兒黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、組織器官黃染的表現(xiàn)。

血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。3衰老的紅細胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白未結(jié)合膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收后90%腸肝循環(huán)腸腔細菌作用尿膽原（糞）排出-大部分10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4毫克/日）圖正常膽紅素代謝膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加-小部分4

[新生兒膽紅素代謝特點]1.膽紅素生成過多:破壞過多；壽命短；2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力差：早產(chǎn)兒白蛋白低；3.肝細胞處理膽紅素能力差：Y、Z蛋白少，酶活性低；4.肝腸循環(huán)特點：UCB在腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收增加，胎糞中膽紅素含量高。5[新生兒黃疸分類]生理性黃疸（physiologicaljaundice）（重點）：足月兒出生后2-3天出現(xiàn)黃疸,4-5天達高峰,5-7天消退,最遲不超過2周;早產(chǎn)兒多于出生后3-5天出現(xiàn)黃疸,5-7天達高峰,7-9天消退,最長可延遲到4周。足月兒<222

μmol/L（13mg/dl),

早產(chǎn)兒<257μmol/L（15mg/dl)。2.病理性黃疸(pathologicjaundice):

6重點生理性黃疸:

全部滿足下列病理性黃疸：下列任一情況生后2-3d出現(xiàn)生后<24h出現(xiàn)14d內(nèi)消失（早產(chǎn)兒可3-4w內(nèi)消失）持續(xù)時間過久(足月兒>2W,早產(chǎn)兒>4W)總膽紅素

＜12.9mg/dl（15）

或每天上升＜5mg/dl總膽紅素>13mg/dl

（15）

或每天上升>5mg/dl一般情況良好黃疸退而復(fù)現(xiàn)結(jié)合膽紅素＜2mg/dl血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl7病理性黃疸分類

1.感染性①新生兒肝炎：TORCH感染:T:弓形體、R:風(fēng)疹病毒、C:巨細胞病毒、

H:單純皰疹病毒、O:其他，包括先天性梅毒及其他病毒。特點：肝功損害；膽紅素升高，直接膽紅素為主；肝大。②新生兒敗血癥③其他：尿路感染，先天性瘧疾8病理性黃疸分類2.非感染性

①新生兒溶血?、谀懙篱]鎖：特點：進行性加重的黃疸；進行性肝腫大；進行性肝功損害；糞便由黃色轉(zhuǎn)為白色；生后3個月左右肝硬化。③母乳性黃疸（掌握）：原因不明，可能與母乳中β-葡萄糖醛酸甘酶進入患兒腸內(nèi)，是TCB生成增加有關(guān)。見于母乳喂養(yǎng)兒，黃疸于生后3-8天出現(xiàn)，1-3周達高峰，6-12周消退，停喂母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。④其他：如紅細胞酶缺陷；遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥；半乳糖血癥等。9

第12節(jié)新生兒溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn

10案例5-5患兒，男性，3天，因皮膚黃染10小時入院。G1P1,GA38周，經(jīng)陰分娩，生后無窒息，羊水、胎盤及臍帶無殊。10小時前發(fā)現(xiàn)面色黃染，漸遍及全身，奶量可，無發(fā)熱、抽搐。母孕健康。體格檢查：T36℃，P136次/分，R44次/分，BW3.2kg，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干及四肢等皮膚中度黃染，結(jié)膜、甲床等蒼白、無出血點及瘀斑。前囟平軟，心肺腹無明顯異常，四肢肌張力不高。

思考題：

1.新生兒黃疸如何進行鑒別?2.本病例的診斷和診斷依據(jù)是什么？

3.如何治療？11定義新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。

ABO血型不合約1/5發(fā)病，Rh血型不合約1/20發(fā)病。12有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血;膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥。占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%13病因和發(fā)病機制：三個方面：1.產(chǎn)生足夠的血型抗體：胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體；2.此抗體（IgG為不完全抗體）可通過胎盤；3.抗體使胎兒、新生兒紅細胞致敏，才能在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。上述三個方面缺一不可。14ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎

O型母親在第一次妊娠前，已接受過自然界中A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分可中和來自母體的抗體。胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。ABO溶血病病因和發(fā)病機制15Rh溶血病紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。Rh溶血病的病因和發(fā)病機制16Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì)

產(chǎn)生大量IgG抗體母血循環(huán)以后產(chǎn)生少量IgG抗體產(chǎn)生IgM抗體Rh陰性母血胎兒紅細胞溶血少量胎兒血0.05～0.1mlRh+胎兒胎兒已娩出Rh+胎兒血>0.5～1ml幾天內(nèi)孕期再次妊娠以后經(jīng)過8～9周首次妊娠末期或胎盤剝離初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病的病因和發(fā)病機制17Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況

Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血或有流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。18案例5-5本病例患兒血型為A型RhD（+），母親為O型RhD（+），存在血型不合是重要的發(fā)病原因。19病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障胎兒紅細胞溶血輕20臨床表現(xiàn)：（重點）

1.水腫：最嚴重。出生時已有重度貧血、貧血性心衰、全身水腫。胸腹腔積液和肝脾腫大等，不及時搶救，大多死亡，甚至死胎。

2.黃疸：多數(shù)ABO溶血病在第2-3天出現(xiàn)，Rh溶血病在生后24小時內(nèi)迅速加重。

3.貧血﹙甚至心衰﹚

4.肝脾大：Rh溶血病多見。

21臨床表現(xiàn)

臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周22案例5-5本患兒在出生3天內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的黃疸，伴貧血，查體可見反應(yīng)欠佳，面部、軀干及四肢皮膚中度黃染，鞏膜明顯黃染，肝脾腫大，伴貧血貌。23新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy）由于未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障，在腦組織聚集、結(jié)合、沉積，抑制神經(jīng)細胞的線粒體酶活性，造成細胞能量代謝障礙，甚至造成神經(jīng)細胞凋亡，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，可引起膽紅素腦病，是神經(jīng)系統(tǒng)最嚴重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4-7天出現(xiàn)癥狀。

24臨床分期分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低。12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋。12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)。2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥。25膽紅素腦病此外還有腦癱、智力落后、抽搐、抬頭無力、流涎26實驗室檢查：

母子血型檢查、肝功溶血檢查

〔1〕三低：RBC、紅細胞比容、Hb降低

〔2〕三高：Ret增高（>6％）、有核RBC>10％

、間膽明顯增高3.致敏RBC和血型抗體測定改良Coombs試驗：Rh陽性率高，ABO低抗體釋放試驗、游離抗體試驗27案例5-51.血常規(guī)：Hb115g/L;,RBC3.5×1012/L;WBC18.5×109/L;N58%;L42%;PLT168×109/L，網(wǎng)織紅細胞10%。2.肝功能：血清總膽紅素220μmol/L;間膽214μmol/L;GPT42U/L;GGT56U/L.3.血型：患兒為A型RhD（+）；患兒母親為O型RhD（+）。4.抗人球蛋白試驗（+）。28診斷與鑒別診斷：既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史，孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。

Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。

B超胎兒水腫29鑒別診斷先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陰性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。30治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療31產(chǎn)前治療血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者32產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟33新生兒期治療一、光療：是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。原理：UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。34

光療設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過4天為宜。35光療指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學(xué)者主張對ELBW生后即進行預(yù)防性光療※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定36表1足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案(單位：mg/dl)注:1mg/dl=17.1μmol/L

時齡(h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥2537表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)～24小時～48小時～72小時光療換血光療換血光療換血～

28w/<1000g≥5≥7≥7≥9≥7≥1028-31w/1000-1500g≥6≥9≥9≥13≥9≥1532-34w/1500-2000g≥6≥10≥10≥15≥12≥1735-36w/2000-2500g≥7≥11≥12≥17≥14≥1836w/>2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥2038副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療。藍光可分解體內(nèi)核黃素，造成缺乏。血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥。光療時應(yīng)適當(dāng)補充水分及鈣劑。3940二、藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液：利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)。肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥或尼可剎米。靜脈用免疫球蛋白阻斷單核-吞噬細胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。41三、換血療法

作用換出血中部分游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

42

指征（重點）產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞