心內(nèi)科藥物性潰瘍基本處理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

重癥病人，MODS

精神緊張等心理應(yīng)激因素藥物因素心內(nèi)科病人為什么會發(fā)生SU第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日非甾體類消炎藥（NSAIDs）：阿司匹林血小板抑制劑：氯吡格雷

抗血小板藥

糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕、抗感染其他藥物

氨茶堿（治療心源性哮喘）

藥物因素心內(nèi)科病人為什么會發(fā)生SU第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預(yù)防的積極作用。中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期607·610

冠狀動脈粥樣硬化心臟病、腦血管疾病和外周動脈疾病的治療。小劑量阿司匹林75~325mg

急性冠狀動脈綜合征（ACS）、植入藥物洗脫支架（DES）阿司匹林+氯吡格雷雙重治療哪些病人容易發(fā)生SU第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日阿司匹林通過抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷（ADP）受體而發(fā)揮抗血小板作用抗血小板藥物—“雙刃劍”阿司匹林抑制前列腺素的生成，從而損傷胃腸道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板釋放血管生長因子，延緩胃腸道潰瘍的愈合，加速潰瘍及并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合用藥時損傷更為嚴(yán)重藥物相關(guān)性潰瘍發(fā)生的原因《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期607·610第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日血栓素A2

（血小板）感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶內(nèi)過氧化物合酶（PGG2PGH2）前列環(huán)素(胃腸粘膜)前列腺素(腎)NSAIDs藥物性潰瘍發(fā)生機理第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日病情愈重，發(fā)病率越高發(fā)病時間集中在3-5天內(nèi)主要臨床表現(xiàn)：出血、休克并發(fā)其它器官功能衰竭，致病情進(jìn)一步惡化一旦發(fā)病，死亡率很高*中華消化雜志，1990；12（4）：187應(yīng)激性潰瘍的危害第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日病人數(shù)（n）臨床明顯損害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991潰瘍形成長期服用NSAIDs病人胃腸道損傷發(fā)生率第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日觀察903例心血管疾病 長期服用Aspirin患者低劑量75～225mg/d平均隨訪45月上消化道出血住院41例(4.5%)危險因素有PU或UGI出血史

(RR3.1)Aspirin劑量〉100mg/d(RR1.8)安全因素同時服用抑酸藥

(RR0.22)同時服用硝酸鹽類藥物

(RR0.73)SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53低劑量Aspirin安全嗎？第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日NSAIDs、氯吡格雷等藥物在心內(nèi)科

應(yīng)用廣泛，其可能引起的消化道損傷是

臨床醫(yī)生不能忽視的問題。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日我們可以做些什么第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日識別高危人群有潰瘍病史，先作內(nèi)鏡檢查有效地抑制胃酸分泌我們能做什么？應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

NSAIDs胃腸道損傷的危險因素

——美國胃腸病學(xué)會共識意見曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血) 4-5倍年齡超過60歲 5-6倍大劑量(超過常規(guī)劑量2倍) 10倍同時使用糖皮質(zhì)激素 4-5倍同時使用抗凝劑

10-15倍同時存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-46哪些患者需要我們關(guān)注？第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日是否需要抗血小板治療評估危險因素●既往潰瘍并發(fā)癥史●既往潰瘍病史（無出血）檢測HP，如有感染，予以治療●胃腸道出血●雙重抗血小板治療●同時抗凝治療PPI治療是是是否●多于1個危險因素●年齡超過60歲●服用皮質(zhì)激素●有消化不良或胃食管返流癥狀A(yù)CCF/AHA/ACG2008專家共識建議胃腸道損傷高危人群的篩選第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日保護(hù)胃黏膜抗酸與抑酸原則：早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0改善微循環(huán)藥物性潰瘍的預(yù)防措施第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率（%）

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 0不同胃內(nèi)pH下的出血發(fā)生率第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日立即停用NSAIDs，常規(guī)劑量及療程PPI情況不允許可換用特異性COX-2抑制劑不能停用NSAIDs，常規(guī)選用PPI檢測有無HP感染，陽性患者應(yīng)根除潰瘍愈合后如不能停用NSAIDs，常規(guī)選用PPI或MisoprotolNSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療原則第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日對于長期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX—2阻斷劑)都增加消化道潰瘍和出血風(fēng)險；消化道出血高?；颊邞?yīng)使用PPI，有潰瘍病史者應(yīng)接受檢查評估，并在抗血小板治療前進(jìn)行抗Hp治療；以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風(fēng)險，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PPI；不論是預(yù)防還是治療阿司匹林等NSAID所致消化道損傷，均首選PPI，PPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2受體拮抗劑。

……聯(lián)合專家共識ACCFAHAACG2008第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日——112個臨床隨機對照實驗結(jié)果薈萃藥物相對風(fēng)險95%

CIPPI0.090.02~0.47米索前列醇0.380.02~0.65COX-2抑制劑0.490.38~0.65ArchInternMed2005；165：189循證醫(yī)學(xué)支持第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

PPI是預(yù)防或治療NSAIDs、氯吡

格雷等藥物所致消化道損傷的首選。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日為什么選擇泮立蘇第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日PPI與氯吡格雷聯(lián)合使用急性冠脈綜合征患者在合并使用波立維和PPI的不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險結(jié)論：急性冠脈綜合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同時，服用PPI會增加因ACS再次入院的危險。HoPMetal.JAMA2009;301:937-944第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日NEJM2009;360:363-75

Pariet

氯吡格雷是前體藥物，只有通過CYP2C19等代謝水解成有活性的硫醇衍生物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。23氯吡格雷的代謝途徑第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日PPI可競爭性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升肝細(xì)胞色素P450(CYP2C19)是PPI與氯吡格雷共同代謝途徑PPI與氯吡格雷共同代謝途徑第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日雷貝拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷貝拉唑泮托拉唑磺基泮托拉唑磺基轉(zhuǎn)移酶CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑蘭索拉唑磺基蘭索拉唑CYP2C19CYP3A45-羥蘭索拉唑奧美拉唑磺基奧美CYP2C19CYP3A45-羥奧美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奧美拉唑3-羥奧美拉唑各類質(zhì)子泵抑制劑的代謝第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日EurJGaitroenterolHepatol,1996,8(Supp1.):S21泮托拉唑?qū)450酶相對親和力最小第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日泮托拉唑與氯吡格雷安全合用

CanadianMedicalAssociation

Journal2009年1月28日

同時服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死風(fēng)險較單用氯吡格雷的患者增加27%。奧美、蘭索或雷貝等PPI會顯著增加心臟事件，但泮托拉唑或H2RA等抗酸藥物無此副作用。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日AmericanHeartJournal,157(1):148e1-149e5.（4.285）PRI:血小板反應(yīng)指數(shù)ADP:血小板聚集度泮托拉唑不影響氯吡格雷抗血小板效果第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床藥物治療雜志合理用藥,2009,7(3):25-30.泮立蘇無藥物間相互作用第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日藥物特性硫糖鋁H2RA蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑抗酸能力+++++++++++++耐受性++++++++++++++用于器官衰竭患者+最少的藥物不良反應(yīng)+口服++++靜滴+++鼻飼+++StephenBrett.,etal.,2005最安全的質(zhì)子泵抑制劑第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

泮立蘇無藥物間相互作用，

是最安全的PPI，也是氯吡格雷

抗血小板治療的最佳搭檔。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日泮立蘇的工藝與品質(zhì)第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日內(nèi)部控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)高于國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日泮托拉唑鈉凍干粉針劑

及其制備方法一種泮托拉唑鈉腸溶微丸工藝先進(jìn)專利保護(hù)第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日定位釋放快速起效第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日嚴(yán)格的檢測灌裝車間萬級潔凈走廊國內(nèi)名牌品質(zhì)保證第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28