培訓多重耐藥菌感染的預防與控制第1頁/共69頁什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第2頁/共69頁我國細菌耐藥形勢異常嚴峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。第3頁/共69頁耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播第4頁/共69頁碳青霉烯酶

是指所有能明顯水解亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶：NDM-1（產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶），KPC（產(chǎn)碳青霉烯酶）產(chǎn)NDM-1細菌是一種對多種抗菌藥物廣泛耐藥的細菌，主要為大腸埃希菌；特點：

–屬于腸桿菌科細菌，致病力與普通腸桿菌科細菌沒有差別；

–由于產(chǎn)生NDM-1導致廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”；

–主要導致醫(yī)院感染；

–源于南亞地區(qū)，已在全球播散。第5頁/共69頁肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPCKPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase）

–2001年在美國北卡羅來納州首次報道

–

屬于A類2f組絲氨酸碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶

–

水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素

–中國產(chǎn)KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌

–

其它腸桿菌科細菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸椽酸桿和粘質(zhì)沙雷菌第6頁/共69頁

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌特征

阿米卡星 R氨芐西林 R氨芐西林-舒巴坦 R氨曲南 R頭孢唑林 R頭孢匹肟 R頭孢西丁 R頭孢他啶 R頭孢曲松 R氯霉素 R

環(huán)丙沙星 R厄他培南 R或I慶大霉素 R亞胺培南 R或I左氧氟沙星 R美羅培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四環(huán)素 R妥布霉素 R復方磺胺RMIC(μg/ml)MIC(μg/ml)39第7頁/共69頁

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點所有的b-內(nèi)酰胺類耐藥青霉素類廣譜頭孢菌素單環(huán)B內(nèi)酰胺類碳青霉烯類質(zhì)粒介導的耐藥基因有的菌株同時ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥35第8頁/共69頁

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點黏菌素/多粘菌素敏感

MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感（MIC≤2μg/mlS;4μg/mlI;≥8μg/mlR）KPC-2基因主要通過質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導致KPC快速流行的重要原因52第9頁/共69頁痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備第10頁/共69頁呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位第11頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie12

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！第12頁/共69頁預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？第13頁/共69頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力第14頁/共69頁第15頁/共69頁最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理第16頁/共69頁超級細菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌第17頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie18

手衛(wèi)生第18頁/共69頁嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。第19頁/共69頁酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!第20頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie21

接觸隔離第21頁/共69頁接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。個人防護用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表……第22頁/共69頁何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。隔離標志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍色為接觸傳播的隔離。第23頁/共69頁多重耐藥菌進行專門標記（德國某醫(yī)院）第24頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie25

減少設(shè)備共用第25頁/共69頁ICU減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……第26頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie27

環(huán)境清潔第27頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie28

環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準

類別范圍空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ層流室≤5≤5Ⅱ普通手術(shù)室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！第28頁/共69頁

手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！第29頁/共69頁ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器第30頁/共69頁ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重第31頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie32

主動監(jiān)測培養(yǎng)第32頁/共69頁進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？轉(zhuǎn)院來的病人？全體住院病人？第33頁/共69頁2023/3/1334ICU病人MDRO主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌第34頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie35醫(yī)院感染的組合預防第35頁/共69頁ICU需要重點防范的醫(yī)院感染呼吸機相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CR-BSI插管相關(guān)的尿路感染CR-UTI多重耐藥菌感染MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak第36頁/共69頁衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號第37頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie38

洗必泰洗浴第38頁/共69頁洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用第39頁/共69頁2023/3/13Dr.HUBijie40

抗菌藥物管理第40頁/共69頁加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標本送檢率不低于80％。嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用的相關(guān)規(guī)定。第41頁/共69頁加強抗菌藥物的合理應用，以減少多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第42頁/共69頁

大量抗菌藥物的使用導致耐藥菌株不斷產(chǎn)生第43頁/共69頁抗菌藥物與耐藥菌株的關(guān)系抗菌藥物可能導致的耐藥菌株青霉素類近年來細菌對青霉素類抗菌藥物耐藥性日趨嚴重對青霉素敏感性降低的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)流行頭孢菌素類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)對第三/四代頭孢菌素耐藥碳青酶烯類碳青霉烯類可能導致銅綠假單胞菌耐藥，近年來出現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌往往是應用碳青霉烯類的結(jié)果，該菌對碳青霉烯類高度耐藥大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率超過75％氟喹喏酮類大腸埃希菌對氟喹喏酮耐藥率高農(nóng)、牧、漁業(yè)等領(lǐng)域廣泛大量使用該類藥物與人體耐藥率升高有關(guān)第44頁/共69頁國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念第45頁/共69頁抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy

－短程治療策略(short-coursetherapy)

－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動學/藥效學原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)

－抗生素替換/干預策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略

Optimizingantimicrobialtherapy第46頁/共69頁

一旦懷疑存在嚴重感染，立即開始應用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌！）KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時

)根據(jù)微生物學檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素(改藥、減劑量等）降階梯治療策略第47頁/共69頁

降階梯治療策略的臨床益處

阻斷疾病進展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染第48頁/共69頁KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.嚴重全身性感染死亡降階梯治療策略的臨床益處

降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%第49頁/共69頁哪些患者應接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象第50頁/共69頁嚴重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)嚴重全身性感染菌血癥腦膜炎第51頁/共69頁降階梯治療的步驟第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善預后

第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比第52頁/共69頁降階梯治療?的過程包括兩個階段。第一個階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個階段注重對抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進治療的成本效益比。第53頁/共69頁降階梯治療?是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應當盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導致的高病死率。當然，對于每個醫(yī)院而言，擁有當?shù)刈钚碌奈⑸飳W資料以評價可能的致病菌及其敏感性非常重要。第54頁/共69頁短時間內(nèi)（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細菌敏感性，就可能對治療方案進行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟負擔，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。第55頁/共69頁短程治療策略：減少耐藥795例6~59個月齡的門診兒童隨機試驗阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程組24%（基線27％）標準組32％（基線26％）

OR

0.7795%CI0.60-0.97P0.03結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56第56頁/共69頁成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細胞計數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細胞外病原體4.快復制率1.易進入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005第57頁/共69頁

耐藥菌株抗生素選擇第58頁/共69頁

MRSA感染抗生素選擇MRSA對萬古霉素及替考拉寧均敏感達托霉素菌血癥皮膚軟組織感染骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴重損傷時要調(diào)整劑量夫西地酸骨感染的輔助治療定植菌的去除；利奈唑胺肺炎；嚴重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星根除性治療奎奴普丁備選藥物；第59頁/共69頁治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物

可選用利奈唑胺。達福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對VanA、VanB型萬古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。第60頁/共69頁治療銅綠假單胞菌的有效藥物

對銅綠假單胞菌抗菌活性較強的抗菌藥有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、阿米卡星等。第61頁/共69頁

治療耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的有效藥物

治療上可選用第三代頭孢菌素類、大劑量阿莫西林+酶抑制劑。迄今尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，故治療上可選