外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第1頁/共66頁“勇氣號”火星探險車

的主要目的是什么？第1頁/共65頁第2頁/共66頁生命起源于充滿水的海洋

——生命離不開水第2頁/共65頁第3頁/共66頁陸地因有水而生機盎然缺水成枯骨為找水長途跋涉第3頁/共65頁第4頁/共66頁機體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境細胞周圍的體液(血、淋巴、組織間液)皮膚、粘膜四項基本內(nèi)容容量電解質(zhì)濃度和比例酸堿度滲透壓第4頁/共65頁第5頁/共66頁水電酸堿平衡的重要性是機體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機體生理機能運轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會構成疾病或使原有疾病更加復雜化重傷病會促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復雜化第5頁/共65頁第6頁/共66頁體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液

15%功能性非功能性細胞內(nèi)液40%正常成年男性體液分布與交流細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管壁細胞膜第6頁/共65頁第7頁/共66頁概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)－重要意義體液量（占體重）－男性：60％女性：50％新生兒：80％體液－細胞內(nèi)液：占體重35％

40％細胞外液：占體重20％，其中組織間液15％血漿5％第7頁/共65頁第8頁/共66頁血管——運輸——膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡離子泵——主動運輸膜電位——生理活動基礎K+K+K+++滲透壓(晶體)——被動擴散Na+Na+泵水60%電解質(zhì)保持——皮膚、粘膜——脂保水交換——消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)——神經(jīng)、激素——ADH、醛固酮Na+K+第8頁/共65頁第9頁/共66頁概述（續(xù)）離子成分細胞外液細胞內(nèi)液陽離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)HPO42+

蛋白質(zhì)血漿滲透壓－290～310mOsm/L第9頁/共65頁第10頁/共66頁神經(jīng)[Na+][K+][OH-]

興奮性∞肌肉[Mg+

+][Ca++][H+]

(高鉀例外)[Na+][Ca++][OH-]心肌興奮性∞

[Mg+

+][K+][H+]CantarowTrumper二氏方程式失衡惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張……

興奮或抑制興奮抑制第10頁/共65頁第11頁/共66頁體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少腦脊液關節(jié)液消化道分泌液汗液等病理情況：血漿滲出→水腫→液體流動變慢→第三間隙。靜脈輸液漏出血管外——第三間隙？15%+5%+40%=60%第11頁/共65頁第12頁/共66頁水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出1000－1500ml蒸發(fā)500ml汗水糞便100ml輸液氣管切開出血大汗、高熱日需：40ml/Kg,2500ml第12頁/共65頁第13頁/共66頁鈉的代謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出第13頁/共65頁第14頁/共66頁水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機制醛固酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲295mOsm/kg應激渴覺中樞ADH(AVP)腎臟稀釋、濃縮功能下丘腦垂體低血容量腎素交感神經(jīng)容量感受器入球小動脈壓力感受器致密斑化學感受器低鈉第14頁/共65頁第15頁/共66頁概述（續(xù)）無功能細胞外液－對體液平衡作用小結締組織液腦脊液關節(jié)液消化液消化液－大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化第15頁/共65頁第16頁/共66頁鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細胞外高鈉，細胞內(nèi)高鉀）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed第16頁/共65頁第17頁/共66頁血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓－下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)

血容量－腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時－優(yōu)先保持和恢復血容量第17頁/共65頁第18頁/共66頁體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng)－

HCO3-/H2CO3關鍵是兩者的比值－

HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第18頁/共65頁第19頁/共66頁（一）、脫水

1、原因靜脈口腎臟細胞內(nèi)液泵滲透壓細胞外液第三間隙轉(zhuǎn)移皮膚創(chuàng)面肛門嘔吐腹瀉多尿大量出汗丟失過多飲食少輸液不足補給不足第19頁/共65頁第20頁/共66頁2、分類鹽水鹽水正常等滲低滲高滲鹽水[Na+]p鹽水慢性、繼發(fā)性大汗后只喝水丟鹽后補糖水ADH第20頁/共65頁第21頁/共66頁滲透壓——溶質(zhì)粒子對水的吸引力半透膜H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關，而與其大小無關H2OH2OH2OH2OH2O第21頁/共65頁第22頁/共66頁滲透壓的計算溶質(zhì)粒子形成的

→粒子數(shù)加起來就是滲透壓血漿滲透壓(mOsm/L)＝2(Na++K+)++葡萄糖尿素氮182.8mmol／Lmg／dl膠體滲透壓=白蛋白(g／dl)×5.54十球蛋白(g／dl)×1.43

正常值為3.3—3.6kPa(25—27mmHg)有效滲透壓：正常值為280—290mOsm／L第22頁/共65頁第23頁/共66頁低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙腎衰多尿期休克后Hb、Mb尿抗生素其他細胞內(nèi)液泵嘔吐腹瀉消化道引流細胞外液食鹽少輸鈉不足第三間隙轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病細胞綜合癥第23頁/共65頁第24頁/共66頁1)水分補充不足2)滲透性利尿(Osmoticdiuresis)3)嚴重全身性感染4)鈉攝入過多

醫(yī)源性

海水(450~500mmol/L)溺水5)休克復蘇后機體可交換總鈉↑

(TotalexchangeableSodium)高鈉血癥原因應激高血糖高滲飲食利尿超高代謝分解代謝PNa↑?第24頁/共65頁第25頁/共66頁3、不同類型脫水時水分的走向

與臨床表現(xiàn)正常等滲脫水高滲脫水細胞脫水低滲脫水細胞水腫休克抑制興奮低鈉血癥高鈉血癥第25頁/共65頁第26頁/共66頁體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂－等滲性缺水（isotonicdehydration）低滲性缺水（hypotonicdehydration）高滲性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他電解質(zhì)代謝異常－↓或↑鉀鈣鎂磷第26頁/共65頁第27頁/共66頁等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見－消化液急性大量丟失（瘺、吐）細胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少－容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+

正常第27頁/共65頁第28頁/共66頁等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水ivgtt平衡液更合理（含Cl-

量，mmol/L）－生理鹽水154平衡液103

（血漿1006）

監(jiān)測－

PBPCVPPAWP

第28頁/共65頁第29頁/共66頁低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉>缺水外科常見－長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)－隨缺水程度加重而顯著神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+

降低第29頁/共65頁第30頁/共66頁低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液ivgtt補鈉的計算公式實用價值?。ㄑc正常值－血鈉測得值）體重（kg）0.6（0.5）兼顧治療－代謝性酸中毒：NaHCO3ivgtt

低鉀：尿量>40ml/h之后第30頁/共65頁第31頁/共66頁高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水>失鈉

外科常見－食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)－隨缺水程度加重而顯著

口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+

升高；尿比重高第31頁/共65頁第32頁/共66頁高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液ivgtt補液計算公式（ml）實用價值?。ㄑc測得值－血鈉正常值）體重（kg）4輸液原則－當天給予1/2，次日再補后階段仍需適量補充Na+

及K+第32頁/共65頁第33頁/共66頁水中毒稀釋性低血鈉－

抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多

急性水中毒的表現(xiàn)－

腦細胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低－

RBC;Hb;Hct;第33頁/共65頁第34頁/共66頁水中毒的治療停止水分攝入利尿病因治療－疼痛失血抗利尿激素分泌↑休克大手術第34頁/共65頁第35頁/共66頁低鉀血癥（hypokalemia）血K+<3.5mmol/L常見原因－長期攝入不足利尿劑腎衰長期靜脈輸液中不含K+K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)－厭食、腹脹、腸蠕動↓、心傳導阻滯、堿中毒

ECG改變第35頁/共65頁第36頁/共66頁低鉀血癥的治療病因治療靜脈補鉀三原則－濃度：（KCl）<3g/1000ml

速度：<20mmol/h

尿量：>40ml/h之后再開始補鉀伴休克者－予晶、膠體恢復血容量第36頁/共65頁第37頁/共66頁高鉀血癥（hyperkalemia）血K+>5.5mmol/L常見原因－攝入過多腎衰細胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn)－神志改變心率、心律變化

ECG改變心搏驟停

高鉀血癥典型ECG改變

FromSabistonTextbookofSurgery,17thed第37頁/共65頁第38頁/共66頁高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)－

NaHCO3

葡萄糖+胰島素ivgtt

（葡萄糖酸鈣+乳酸鈉+葡萄糖+胰島素）ivgtt陽離子交換樹脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸鈣第38頁/共65頁第39頁/共66頁低鈣血癥（hypocalcemia）血Ca2+<2mmol/L常見原因－庫血快速輸注急性重癥胰腺炎腎衰竭消化道瘺甲狀旁腺功能↓神經(jīng)肌肉興奮性↑－激動手足抽搐腱反射亢進Chvostec征陽性第39頁/共65頁第40頁/共66頁低鈣血癥的治療糾治原發(fā)病鈣劑（iv）－

10％葡萄糖酸鈣

5％氯化鈣長期患者－口服鈣片+vitD第40頁/共65頁第41頁/共66頁高鈣血癥（hypercalcemia）血Ca2+>3.0mmol/L常見原因－甲狀旁腺功能亢進（增生、腫瘤）骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)－神經(jīng)肌肉癥狀多發(fā)性病理性骨折

第41頁/共65頁第42頁/共66頁高鈣血癥的治療病因治療－甲狀旁腺亢進：手術切除骨轉(zhuǎn)移－低鈣飲食降鈣素第42頁/共65頁第43頁/共66頁鎂缺乏（magnesiumdeficiency）常見原因－吸收障礙綜合征長期消化液喪失長期無鎂TPN急性胰腺炎臨床表現(xiàn)－神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進手足抽搐、Chvotic征診斷－鎂缺乏時，血Mg2+濃度不一定降低“排除法”鎂負荷試驗有診斷價值第43頁/共65頁第44頁/共66頁鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補充（排除法）MgCl2

、ivgtt－正常需要量：0.25mmol/kg.d

嚴重缺乏：1mmol/kg.d

（25％MgSO41ml=Mg2+1mmol

）控制iv速度－太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！第44頁/共65頁第45頁/共66頁鎂過多（magnesiumexcess）Mg2+>3mmol/L常見原因－腎功能不全子癇時用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn)－乏力腱反射消失血壓下降心傳導功能障礙第45頁/共65頁第46頁/共66頁鎂過多的治療停用含Mg2+物質(zhì)10％葡萄糖酸鈣1020mlivgtt糾正酸中毒、缺水透析第46頁/共65頁第47頁/共66頁低磷血癥hypophosphatemia無機磷（Pi）－主要是HPO42-

及H2PO4-血Pi<0.96mmol/L常見原因－甲狀旁腺功能亢進嚴重燒傷、感染磷攝入不足臨床表現(xiàn)－缺乏特異性神經(jīng)肌肉癥狀嚴重者可危及呼吸、生命第47頁/共65頁第48頁/共66頁低磷血癥的治療甲狀旁腺功能亢進所致－手術切除病變的甲狀旁腺長期TPN者－常規(guī)每天補充P制劑甘油磷酸鈉10ml=含P10mmol曾經(jīng)的無機磷制劑－鈉鹽：Na2HPO4NaH2PO4

鉀鹽：

K2HPO4KH2PO4第48頁/共65頁第49頁/共66頁高磷血癥（hyperphosphatemia）血Pi>1.62mmol/L常見原因－急性腎衰竭甲狀旁腺功能低下酸中毒臨床表現(xiàn)－繼發(fā)性低鈣血癥

第49頁/共65頁第50頁/共66頁高磷血癥的治療原發(fā)病治療針對低鈣血癥治療重癥－透析治療第50頁/共65頁第51頁/共66頁酸堿平衡pH－7.357.45Henderson–Hasselbach方程式－

HCO3—2420pH=6.1+log

=6.1+log

=6.1+log

=7.40(0.03×PaCO2)0.03×401調(diào)節(jié)機制－緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大基本要素－

pHHCO3-PaCO2第51頁/共65頁第52頁/共66頁代謝性酸中毒（metabolicacidosis）酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多主要病因－堿性物質(zhì)丟失↑：腹瀉、腸瘺、胰瘺酸性物質(zhì)產(chǎn)生↑：休克、組織缺氧腎功能不全代償－呼吸↑CO2排出↑PaCO2↓

腎：增加H+

及NH3NH4+合成↑H+排出↑第52頁/共65頁第53頁/共66頁臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)－疲乏、遲鈍；面色潮紅呼吸深而快；呼出氣有酮味缺水心率↑、血壓↓診斷－病史；呼吸率↑血氣：pH↓、HCO3-↓代償期－

pH正常但HCO3-、BE、PaCO2

均下降第53頁/共65頁第54頁/共66頁治療病因治療輕癥－輸液、輸血補充血容量后能糾正重癥－5％NaHCO3ivgtt

機制－

NaHCO3

Na+

＋HCO3-

HCO3-＋H+

H2CO3H2O＋CO2

CO2排出↑pH恢復正常邊治療、邊觀察，逐步糾正第54頁/共65頁第55頁/共66頁代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）體內(nèi)H+丟失過多、HCO3-減少主要病因－胃液喪失↑：嘔吐、長期胃腸減壓堿性物質(zhì)攝入↑：堿性藥物缺鉀；利尿劑代償－呼吸中樞抑制CO2排出↓PaCO2↑

腎：減少H+

及NH3H+排出↓第55頁/共65頁第56頁/共66頁臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)－精神神經(jīng)癥狀呼吸變慢診斷－病史血氣：pH↑

、HCO3-↑第56頁/共65頁第57頁/共66頁治療病因治療0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心靜脈緩慢滴注－

1mmol鹽酸150ml+生理鹽水1000ml邊治療、邊觀察，逐步糾正第57頁/共65頁第58頁/共66頁呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因－全身麻醉過深中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷慢性阻塞性肺疾病呼吸機使用不當