第六章螺旋體病第一節(jié)鉤端螺旋體病

鉤端螺旋體病教學(xué)大綱要求要求內(nèi)容學(xué)時(shí)掌握1、鉤體病的臨床表現(xiàn)2、診斷及鑒別診斷3、流行病學(xué)20分鐘20分鐘15分鐘熟悉1、發(fā)病機(jī)制及病理解剖2、預(yù)防10分鐘5分鐘了解1、病原體特點(diǎn)2、治療5分鐘5分鐘注：適當(dāng)標(biāo)記重點(diǎn)和難點(diǎn)?！靖攀觥裤^端螺旋體病(Leptospirosis)簡稱鉤體病，是致病性鉤端螺旋體引起的動(dòng)物源性傳染病。鼠類和豬是主要傳染源。本病流行于各大洲。在我國多發(fā)生于秋收水稻和暴雨或洪水泛濫之后。概述鉤端螺旋體通過皮膚侵入體內(nèi)→鉤體敗血癥，表現(xiàn)為急性發(fā)熱與全身酸痛。輕者數(shù)日內(nèi)自愈。重者出現(xiàn)肺出血、黃疸出血、腎功能衰竭或腦膜腦炎。部分病例出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。青霉素G等抗生素的抗菌療效很好?！静≡瓕W(xué)】1.病原體鉤端螺旋體的菌體細(xì)長，有12-18個(gè)螺旋，長6-10um，兩端彎曲成鉤體狀在暗視野顯微鏡下，鉤體沿長軸旋轉(zhuǎn)呈扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，有較強(qiáng)的穿透力革蘭染色陰性，姬姆薩染色淡紅色，鍍銀染色呈黑色或褐灰色電鏡下鉤體結(jié)構(gòu)：圓柱形菌體、軸絲（鞭毛）、外膜鉤端螺旋體鉤端螺旋體病原學(xué)2.生物學(xué)特性

鉤體為微嗜氧菌，用含兔血清培養(yǎng)基，生長緩慢抵抗力弱，在干燥環(huán)境易死亡對常用消毒劑敏感，易被漂白粉、石炭酸、70%酒精、稀鹽酸或肥皂水等滅火病原學(xué)3.抗原結(jié)構(gòu)全世界發(fā)現(xiàn)24個(gè)血清群，200多個(gè)血清型我國已發(fā)現(xiàn)19群和74型，主要菌群：波摩那群、黃疸出血群、犬群、流感傷寒群、七日熱群、秋季群、澳洲群、爪哇群病原學(xué)波摩那群分布最廣，為我國洪水型和雨水型的主要菌群黃疸出血群的毒力最強(qiáng)，是稻田型的主要菌群【流行病學(xué)】傳染源傳播途徑易感人群（人群易感性）流行特征（一）傳染源流行病學(xué)１.動(dòng)物宿主：鼠類、豬是主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源

傳染源鼠類：黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠、黃毛鼠為稻田型鉤體病的主要傳染源鼠帶菌率高、時(shí)間長鼠類所帶菌群主要為黃疸出血群,其次為波摩那群、犬群和流感傷寒群褐家鼠黑線姬鼠傳染源

豬：是我國北方鉤體病的主要傳染源豬帶菌率高、排菌時(shí)間長、排菌量大引起雨水型和洪水型流行豬帶的鉤體主要是波摩那群，其次是犬群和黃疸出血群毒力弱，臨床癥狀輕傳染源犬：犬帶的鉤體主要是犬群，毒力較低帶菌率高，排菌期長是雨水型和洪水型的重要傳染源傳染源2.病人：排菌率低，帶菌者少作為傳染源的的可能性?。ǘ﹤鞑ネ緩?/p>

流行病學(xué)直接接觸病原是主要的傳播途徑帶鉤體動(dòng)物排尿污染周圍環(huán)境，人與環(huán)境的水接觸是本病的主要感染方式侵入途徑是通過皮膚，特別是破損的皮膚，其次為粘膜影響流行的主要因素：鼠尿污染：污染稻田、土壤等暴雨積水、洪水淹沒其他接觸：如實(shí)驗(yàn)室工作、涉水、屠宰等（三）人群易感性流行病學(xué)人群普遍易感，病后獲較強(qiáng)的同型免疫力，對不同型鉤體仍然易感疫區(qū)人群多有一定的免疫力新入疫區(qū)的人員易感性高、發(fā)病多、病情重（四）流行特征流行病學(xué)1.地區(qū)分布：本病分布廣，以熱帶、亞熱帶為最多我國以南方和西南各省較為嚴(yán)重新疆、甘肅、青海等西北地區(qū)未發(fā)現(xiàn)本病流行

2.季節(jié)分布：主要流行夏秋季（6-10月）流行特征3.年齡、性別、職業(yè)分布：青壯年為主，農(nóng)村兒童也不少見，男性高于女性主要為農(nóng)民、魚民、屠宰工人、野外工作者和礦工4.流行類型：主要為三個(gè)類型稻田型、雨水型、洪水型鉤體病主要及其特點(diǎn)流行類型主要傳染源鼠類豬與犬豬主要菌群黃疸出血群波摩那群波摩那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水淹沒感染地區(qū)稻田、水塘地勢低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況較集中分散較集中國內(nèi)地區(qū)南方水稻耕作區(qū)北方和南方北方和南方臨床類型流感傷寒型流感傷寒型流感傷寒型黃疸出血型少數(shù)腦膜腦炎型肺出血型

稻田型雨水型洪水型【發(fā)病機(jī)制與病理解剖】（一）發(fā)病機(jī)制鉤體破損或正常皮膚與粘膜人體淋巴管或微血管入血繁殖產(chǎn)生毒素鉤體敗血癥多臟器官損害發(fā)病機(jī)制多數(shù)病人為單純敗血癥，內(nèi)臟損害輕；少數(shù)病人伴有較重的內(nèi)臟損害，甚至形成相應(yīng)的并發(fā)癥：肺出血、肝炎、間質(zhì)性腎炎、腦膜腦炎?？捎羞t發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：

*后發(fā)熱*反應(yīng)性腦膜炎*眼部炎癥*閉塞性腦動(dòng)脈炎。多臟器官損害（二）病理解剖鉤體病的病變基礎(chǔ)：毛細(xì)血管的感染中毒性損傷病理解剖特點(diǎn)：機(jī)體器官功能障礙嚴(yán)重但組織形態(tài)變化輕微重癥引起下列病理改變1．肺：肺彌漫性出血機(jī)制：非破裂性彌漫性肺毛細(xì)血管漏出性出血鉤體及其毒素作用于肺毛細(xì)血管→肺微循環(huán)障礙→凝血機(jī)制異?！螐浡源蟪鲅纬Ｒ姴∽儯簭浡渣c(diǎn)片狀出血光鏡下：肺毛細(xì)血管廣泛充血，支氣管腔充滿紅細(xì)胞和肺泡電鏡下：血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬肺彌漫性大出血重癥引起下列病理改變2．肝：肝腫大，包膜下出血肝細(xì)胞混濁腫脹、變性、壞死炎性細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積

3．腎：間質(zhì)性腎炎是鉤體病腎臟的基本病變腎腫大腎小管上皮細(xì)胞變性壞死間質(zhì)水腫，可見鉤體與單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤和小出血灶。鉤體病腎臟重癥引起下列病理改變5．腦膜與腦：出現(xiàn)血管損傷和炎癥浸潤表現(xiàn)為腦膜炎與腦炎

6.心臟：心包膜有出血點(diǎn)，間質(zhì)炎癥和水腫，心肌壞死及肌纖維溶解7．肌肉：骨骼肌特別是腓腸肌腫脹、橫紋消失、出血及炎性細(xì)胞浸潤【臨床表現(xiàn)】潛伏期：7-14天，長28天，短至2天。分為3期：早期、中期、晚期

（一）早期（鉤體敗血癥期)臨床表現(xiàn)早期階段，起病后3天內(nèi)主要為全身感染中毒表現(xiàn)三癥狀發(fā)熱：急起稽留或弛張熱，可有寒戰(zhàn)肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓腸肌為著全身乏力早期

臨床表現(xiàn)三體征結(jié)膜充血或出血腓腸肌壓痛淋巴結(jié)腫大：腹股溝及腋窩淋巴結(jié)多見總結(jié)：

“發(fā)熱酸痛一身乏，眼紅腿疼淋結(jié)大”（二）中期（器官損傷期）

臨床表現(xiàn)癥狀明顯階段，起病后3-10天1.流感傷寒型無明顯器官損害，為早期表現(xiàn)的繼續(xù)經(jīng)治療熱退或自然緩解病程5-7天最多見中期

臨床表現(xiàn)2.肺出血型

在早期感染中毒表現(xiàn)基礎(chǔ)上，于病程3-4天后，病情加重出現(xiàn)不同程度的肺出血。(1)肺出血輕型：咳嗽與痰中帶血，肺部無明顯體征或可聞及少量濕羅音，胸片見雙肺紋理增多、散在點(diǎn)狀或小片狀陰影，經(jīng)及時(shí)而適當(dāng)?shù)目咕委熞兹?。中?/p>

臨床表現(xiàn)(2)肺彌漫性出血型：發(fā)生原因:

*病原菌的毒力很強(qiáng)，主要為黃疸出血群

*病人的免疫力低

*病后未及時(shí)治療

*抗菌素特別是青霉素治療后發(fā)生加重反應(yīng)，所謂赫氏反應(yīng)。中期

臨床表現(xiàn)肺彌漫性出血主要臨床表現(xiàn)：1）先兆期患者氣促、心慌、煩躁，呼吸、脈搏進(jìn)行性增快；肺部呼吸音增粗，雙肺可聞及散在逐漸增多的濕羅音，可有血痰或咯血，X線胸片示點(diǎn)片狀陰影或小片狀融合影。肺彌漫性出血臨床表現(xiàn)2）出血期極度煩躁、氣促發(fā)紺；窒息或恐懼感；呼吸、心率顯著增快；雙肺滿布濕音，多數(shù)有不同程度咯血，X線胸片示雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或呈大片狀融合影。肺彌漫性出血臨床表現(xiàn)3)垂危期:1-3小時(shí)內(nèi)病情迅速加劇表現(xiàn)為神志不清，神志恍惚或昏迷;顯著發(fā)紺，呼吸不規(guī)則，心音弱，心率呈奔馬律，雙肺滿布濕羅音;大量咯血，以至口鼻涌血，不易凝固，迅即窒息死亡;少數(shù)病人咯血不多，而在進(jìn)行人工呼吸或死后搬動(dòng)時(shí)才從口鼻流出大量血液.中期

臨床表現(xiàn)3.黃疸出血型

于病程4-8d以后出現(xiàn)進(jìn)行性加重黃疸，出血與腎損害表現(xiàn)。黃疸出血型臨床表現(xiàn)(1)肝損害：食欲減退，惡心、嘔吐、厭油；ALT增高，血清總膽紅素病程第10天達(dá)高峰；肝臟輕至中度腫大，觸痛；部分輕度脾大；輕者預(yù)后好，重者可出現(xiàn)肝性腦病、明顯出血及腎衰竭。黃疸出血型臨床表現(xiàn)(2)出血：常見為鼻出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咳血，尿血，陰道流血，嘔血；嚴(yán)重者有消化道大出血致休克或死亡，或出現(xiàn)肺彌漫出血死亡。黃疸出血型臨床表現(xiàn)(3)腎臟損害：輕者：少量蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型；重者：腎功衰竭，為黃疸出血型的主要死因。中期

臨床表現(xiàn)4.腎功能衰竭型各型鉤體病人都可有腎損害表現(xiàn)，如尿中有蛋白質(zhì)，紅細(xì)胞，白細(xì)胞與管型，多可恢復(fù)正常。僅少數(shù)可發(fā)生少尿，氮質(zhì)血癥與尿毒癥者稱腎功能衰竭型，此型常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，單獨(dú)腎功能衰竭型者少。中期

臨床表現(xiàn)5.腦膜腦炎型出現(xiàn)頭痛、煩躁，惡心嘔吐，頸有抗力，克氏征陽性等腦膜炎表現(xiàn)，以及嗜睡、神志不清、譫妄、癱瘓、抽搐與昏迷等腦炎表現(xiàn)；重者可發(fā)生腦水腫，腦疝與呼吸衰竭等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)

500x106/L以下，淋巴細(xì)胞為主，糖正常或稍低，氯化物正常。腦脊液的鉤體培養(yǎng)陽性率較高；單純腦膜炎者，預(yù)后較好。腦膜腦炎者預(yù)后差。（三)后期

臨床表現(xiàn)亦稱恢復(fù)期或后發(fā)癥期。１.后發(fā)熱鉤體病經(jīng)治療或自愈后1-5天，再出現(xiàn)發(fā)熱，38℃左右，經(jīng)1-3d而自退，此時(shí)并無鉤體血癥，不需抗生素治療。后發(fā)熱與抗生素的劑量療程無關(guān)。后期

臨床表現(xiàn)2．反應(yīng)性腦膜炎少數(shù)患者在后發(fā)熱時(shí)或少后出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)，但腦脊液鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。

后期

臨床表現(xiàn)3．眼后發(fā)癥主要發(fā)生于波摩那型鉤體，出現(xiàn)于退熱后1周至1月左右，主要為虹膜睫狀體炎，脈絡(luò)膜炎或葡萄膜炎，也可有鞏膜表層炎，球后視神經(jīng)炎或玻璃體混濁。后期

臨床表現(xiàn)4．閉塞性腦動(dòng)脈炎鉤體病后0.5月-5個(gè)月，臨床表現(xiàn)多為偏癱、失語，可為短暫的反復(fù)發(fā)作。腦基地部多發(fā)動(dòng)脈狹窄。可能為變態(tài)反應(yīng)所致，多數(shù)病人于治療1-2個(gè)月后可恢復(fù)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）一般常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常尿常規(guī)約2/3的病人有輕度蛋白尿，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型血沉增快實(shí)驗(yàn)室檢查（二）血清學(xué)試驗(yàn)顯凝試驗(yàn)(MAT)

特異性和敏感性均較高，一般在病后7-8日出現(xiàn)陽性，逐漸升高，其效價(jià)達(dá)1：400（++）以上，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。常采用早、晚二期的雙份血清，檢測血清效價(jià)增高在4倍以上有診斷意義。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)

檢測血清鉤體IgM型抗體，可做早期診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查（三）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)發(fā)病一周內(nèi)抽血接種于柯氏培養(yǎng)基，置

28℃培養(yǎng)約1周以上才能生長，陽性率

20%-70%，不能做早期診斷分子生物學(xué)檢查

應(yīng)用PCR檢測鉤體DNA，可做早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢查（四）X線胸片檢查

雙肺呈毛玻璃狀或有雙肺彌散性點(diǎn)狀、片狀或融合性片狀陰影?！驹\斷】（一）流行病學(xué)資料在流行地區(qū)，流行季節(jié)（6-10月），易感者在近期（２8天內(nèi)）有參加收割水稻或接觸過可能有鉤體污染的疫水。診斷（二）臨床表現(xiàn)急起發(fā)熱，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大及壓痛,無其他原因解釋者；或并發(fā)有肺出血，黃疸，腎損害現(xiàn)象或腦膜腦炎者；或在青霉素G治療過程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)者。診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查特異性血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查陽性，可明確診斷?！捐b別診斷】（一）流感傷寒型與流感、傷寒、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、金葡萄菌敗血癥等鑒別。（二）肺出血型與大葉肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張咯血等鑒別。鑒別診斷（三）黃疸出血型與急性黃疸型病毒性肝炎、腎綜合癥出血熱、急性膽道感染、急性溶血型貧血等相鑒別。（四）腎功能衰竭型同流行性出血熱、急性腎小球腎炎等鑒別。鑒別診斷（五）腦膜腦炎型與病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)合性腦膜炎等鑒別?！局委煛吭瓌t：早期抗生素治療可以顯著縮短病程，減少嚴(yán)重內(nèi)臟損害的并發(fā)癥，故應(yīng)及早診斷與及早開始抗菌素治療和相應(yīng)的對癥治療。

（一）一般治療休息、飲食、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、物理降溫、觀察和護(hù)理。（二）病原治療殺滅病原菌是治療本病的關(guān)鍵和根本措施。鉤體對多種抗菌藥物敏感。國內(nèi)常首選青霉素。１.青霉素劑量和用法：40萬Ｕ，６－７小時(shí)肌注１次，至退熱后３天，療程５－７天。青霉素治療首劑后易發(fā)生赫氏反應(yīng)，故有人主張青霉素首劑減為５萬Ｕ肌注，4小時(shí)后10

萬Ｕ，逐漸渡到40萬Ｕ/次，或同時(shí)用氫考

200mg,避免赫氏反應(yīng)。赫氏反應(yīng)是青霉素或其他抗菌藥物治療后發(fā)生的加重反應(yīng)