冠狀動(dòng)脈病變與心梗關(guān)系及臨床觀察第1頁(yè)/共47頁(yè)冠狀動(dòng)脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來(lái)。第2頁(yè)/共47頁(yè)冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)

左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支(LAD)和左旋支(LCX)。臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支。第3頁(yè)/共47頁(yè)右冠脈系統(tǒng)包括：右冠（RCA）圓錐支（CB）右室支（RVB）銳緣支（AM）后降支（PDA）后左室支（PLV）左冠脈系統(tǒng)包括：左主干（LMCA）左旋支（LCx）前降支（LAD）對(duì)角支（DB）鈍緣支（OM）冠狀動(dòng)脈示意圖第4頁(yè)/共47頁(yè)冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供應(yīng)

前間壁、前壁—LAD

前側(cè)壁—LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）后側(cè)壁—LCX（RCA)

下壁—多為RCA（后降支），亦可為L(zhǎng)CX，偶有部分來(lái)源LAD

后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX

室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

第5頁(yè)/共47頁(yè)冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系右室的血液供應(yīng)主要來(lái)自RCA右室支—右室前壁銳緣支—右室側(cè)壁后降支—右室后、下壁園錐支—右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來(lái)自LAD（右室前支）第6頁(yè)/共47頁(yè)自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)—60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支）房室結(jié)—90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX房室束—多為RCA和LAD雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD（第1間隔支）左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血

第7頁(yè)/共47頁(yè)冠心病

冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。平時(shí)我們說(shuō)的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過(guò)程稱為動(dòng)脈硬化。第8頁(yè)/共47頁(yè)冠狀動(dòng)脈病變分類隱匿型心絞痛型心肌梗死型心力衰竭型猝死型第9頁(yè)/共47頁(yè)冠狀動(dòng)脈病變分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第10頁(yè)/共47頁(yè)冠狀動(dòng)脈病變分類四、心力衰竭型（缺血性心肌病）

心肌纖維化，心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。

第11頁(yè)/共47頁(yè)心絞痛動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為"胸部壓迫感"，"悶脹感""憋悶感"，部分病人感覺(jué)向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。第12頁(yè)/共47頁(yè)心肌梗塞心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無(wú)效。心肌梗塞時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆](méi)有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。第13頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-----定義AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。第14頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-發(fā)病率九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。單位‰第15頁(yè)/共47頁(yè)

急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制

冠脈粥樣斑塊破裂→血栓形成→管腔急性閉塞→缺血1小時(shí)以上→急性心肌梗塞（缺血20－30分鐘心肌即有少數(shù)壞死，1－2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是AMI的重要因素

冠狀動(dòng)脈破裂斑塊第16頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常第17頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-病理

冠狀動(dòng)脈病變左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。第18頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-病理

右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及

房室結(jié)。第19頁(yè)/共47頁(yè)

心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。6小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕

由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系急性心肌梗死-病理第20頁(yè)/共47頁(yè)AMI定位診斷

傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展第21頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）廣泛前壁：V1--V6

前側(cè)壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等第22頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位V3、V4（V5）第23頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位第24頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位心尖部心尖部V3，V4第25頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF第26頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位前側(cè)壁V5、V6（Ⅰ、aVL）第27頁(yè)/共47頁(yè)傳統(tǒng)的定位診斷---常見(jiàn)梗死部位第28頁(yè)/共47頁(yè)

定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展壞死性Q波

早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)不宜做早期診斷和定位的依據(jù)第29頁(yè)/共47頁(yè)定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別第30頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)先兆：*50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；*心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯第31頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)癥狀：

疼痛

全身癥狀

胃腸道癥狀

心律失常（室性心律失常最多）

低血壓和休克（數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生）

心力衰竭（主要是急性左心衰）

第32頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感。約25%的病例為無(wú)痛性心肌梗死，常見(jiàn)于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。持續(xù)時(shí)間：超過(guò)半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。

部位放射第33頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死-體征

Signs：

心界可擴(kuò)大心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3

起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征第34頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗塞-心電圖特征性變化高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌損傷ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)T波倒置：心肌缺血區(qū)第35頁(yè)/共47頁(yè)急性心肌梗死

心電圖動(dòng)態(tài)演變第36頁(yè)/共47頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d

降至正常—診斷心梗敏感指標(biāo)2023/3/2837第37頁(yè)/共47頁(yè)③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內(nèi)↑，16-24h

達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正?！龈叱潭饶軠?zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠(yuǎn)不如以上敏感，但仍有一定參考價(jià)值

放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖2023/3/2838第38頁(yè)/共47頁(yè)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

左冠脈主干閉塞(LM)第39頁(yè)/共47頁(yè)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

左冠脈前降支閉塞(LAD)第40頁(yè)/共47頁(yè)心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影

右冠脈閉塞(RCA)第41頁(yè)/共47頁(yè)心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈

3.誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有

4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克2023/3/2842第42頁(yè)/共47頁(yè)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)

I．發(fā)熱無(wú)常有

2．血白細(xì)咆增加無(wú)