——黃煌糖尿病（diabetesmellitus）糖尿?。╠iabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。每年的11月14日是世界糖尿病日糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病目前全球糖尿病患者已超過1.2億人,我國患者人群居世界第二（僅次于美國）,目前中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.6%由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素,全球糖尿病發(fā)病率增長迅速糖尿病的4種臨床類型美國糖尿病學(xué)會(ADA)2005年I型糖尿病也稱胰島素依賴型。約占糖尿病的10%。主要特點(diǎn)是青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島分泌絕對不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對B細(xì)胞的一種自身免疫疾病。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇、風(fēng)疹、腮腺炎、巨細(xì)胞病毒）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：

大血管病變(AS、高血壓）

微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）

糖尿病足糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU(微量白蛋白尿）蛋白尿心梗/腦卒中血糖升高滲透性利尿多尿中樞滲透壓感受器多飲外周組織對GLU利用障礙脂肪分解增強(qiáng)、蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡乏力、消瘦體重減輕為了補(bǔ)充損失的糖、維持機(jī)體活動多食“三多一少”

糖尿病腎病

臨床特點(diǎn)：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿腎功能下降和血壓升高。分5期：

初期：高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓；

基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿；

早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿（20~200ug/min）；

臨床腎病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白>0.5g/24h），腎功能逐漸減退；

尿毒癥期

腎衰(美國25％)糖尿病眼病

主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲的主要原因?？煞譃閮纱箢悾?/p>

糖尿病性視網(wǎng)膜病變1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管的出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙導(dǎo)致青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，導(dǎo)致失明。神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)——肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對稱性、下肢比上肢嚴(yán)重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺）

肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）

運(yùn)動神經(jīng)——肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽痿等。糖尿病中樞神經(jīng)病變

1.糖尿病脊髓病變

：

糖尿病性側(cè)索硬化、糖尿病性后側(cè)索變性、糖尿病性共濟(jì)失調(diào)、糖尿病性肌萎縮

2.糖尿病腦部病變：

糖尿病腦病、糖尿病腦血管病神經(jīng)病變神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)理一.

血管障礙及血液流變學(xué)的變化二.代謝紊亂：

1.多元醇代謝通路活性增高2.蛋白非酶糖化終產(chǎn)物的形成3.蛋白激酶C通路激活三．神經(jīng)營養(yǎng)因子減少四.血管活性物質(zhì)減少糖尿病足周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致?；颊叱霈F(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。誘因:有感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，其中感染是最常見和主要的誘因。DKA病理生理1.酸中毒2.嚴(yán)重失水3水、電解質(zhì)紊亂4組織缺氧5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙6.中樞神經(jīng)功能障礙DKA防治1.補(bǔ)液2.胰島素治療3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)）5.護(hù)理

糖尿病非酮癥高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷特點(diǎn)是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進(jìn)行性意識障礙，而無明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于50~70歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史，或為輕癥2型糖尿病。誘因①感染，手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，②服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。

治療2．胰島素治療：也應(yīng)用小劑量胰島素治療，每小時每公斤體重0.1U。高滲昏迷時胰島素需要量通常少于DKA。如果胰島素劑量過大，血糖下降太快太低，也可誘發(fā)腦水腫，增加死亡率。

⒊糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過程中注意補(bǔ)鉀，其原則同DKA治療。

⒋去除誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：

大血管病變(AS、高血壓）

微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）

糖尿病足診斷2、隨機(jī)血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血漿葡萄(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)

或OGTT2小時血漿葡萄≥200mg/dL(11.1mmol/L)注意：每種檢查必須重復(fù)一次以確診OGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗1、典型的糖尿病癥狀胰腺(外、內(nèi)分泌)Exocrine(out)Endocrine(in)胰腺、胰島結(jié)構(gòu)胰島A細(xì)胞：20%，胰高血糖素β細(xì)胞：75%，胰島素D細(xì)胞：5%，生長抑素D1細(xì)胞：血管活性腸肽F細(xì)胞：胰多肽胰島素的作用胰島素(insulin)半衰期：5~6分鐘由胰島β細(xì)胞分泌結(jié)合形式游離形式動態(tài)平衡1.結(jié)構(gòu)51個氨基酸組成的小分子蛋白：A鏈(21)、B鏈(30)2.活性由無活性的前胰島素原、胰島素原水解而成胰島素原

31肽胰島素

胰島素受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)胰島素受體（IR）為酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受體胰島素與IR結(jié)合導(dǎo)致受體的PTK激活。PTK通過胰島素受體底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路1、促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）轉(zhuǎn)位到膜上2、使無活性的糖原合酶轉(zhuǎn)為激活的形式3、使基因表達(dá)增強(qiáng)，蛋白質(zhì)合成增加、促進(jìn)細(xì)胞的增殖等胰島素受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖P:磷酸殘基TPK:酪氨酸激酶IRS-1:胰島素受體底物-1（TPK）GLUT體胰島素的生理作用全面促進(jìn)物質(zhì)合成代謝糖代謝1.調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝全面促進(jìn)物質(zhì)合成↑肝、肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖↑糖原的合成、儲存↓糖異生、肝糖釋放↑葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅峤档脱且葝u素缺乏：血糖↑出現(xiàn)糖尿減少血糖來源增加血糖去路蛋白質(zhì)代謝↑蛋白質(zhì)合成↓蛋白質(zhì)分解，抑制氨基酸異生為糖蛋白質(zhì)合成DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄mRNA的翻譯氨基酸入胞脂肪代謝↑肝合成脂肪酸↑葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅帷緞訂T和分解胰島素缺乏：酮血癥酸中毒促進(jìn)合成影響電解質(zhì)平衡激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞降低血鉀協(xié)同效應(yīng)生長激素和胰島素協(xié)同促生長2.調(diào)節(jié)能量平衡提高代謝率細(xì)胞水平發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用；整體水平參與機(jī)體攝食平衡的調(diào)節(jié)胰島素的分泌調(diào)節(jié)—主要受血糖濃度調(diào)節(jié)血糖血糖↑→

胰島素↑；反之減少氨基酸、脂肪血氨基酸(精氨酸、賴氨酸)血脂肪酸、酮體↑胰島素↑激素的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)1.促進(jìn)胰島素分泌2.抑制胰島素分泌GH、TH、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等腎上腺素、去甲腎上腺素、生長抑素1.迷走神經(jīng)2.交感神經(jīng)M受體-促進(jìn)胰島素分泌α2受體-抑制胰島素分泌糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)：早期治療，長期治療，綜合治療，治療措施個體化。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥，延長壽命，降低死亡率，保證生活質(zhì)量.國際糖尿病聯(lián)盟提出的5個要點(diǎn)：

飲食控制，運(yùn)動療法，血糖檢測，

藥物治療，糖尿病教育?？诜笛撬幓酋ｋ孱愲p胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑胰島素胰島素按結(jié)構(gòu)和來源分類（1）動物胰島素：從豬和牛的胰腺提取。（2）半合成人胰島素：豬，第30位丙氨酸→人，蘇氨酸。（3）生物合成胰島素：①重組人胰島素②人胰島素類似物I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）的治療胰島素泵胰島素注射筆一、磺酰脲類第一代：已棄用甲磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：作用較一代強(qiáng)，副作用輕、少降糖強(qiáng)弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第三代：具有胰外作用格列美脲（glimepiride）藥理作用

1、降糖作用：促進(jìn)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗（格列美脲）2、抗利尿作用：促進(jìn)血管增壓素分泌（氯磺丙脲，格列苯脲）3、抑制血小板、抗凝作用：格列齊特格列美脲（glimepiride）具有胰外作用，既促進(jìn)Ins分泌又能增加Ins敏感性；促Ins分泌具有血糖依賴性，即血糖高時其作用增強(qiáng)，血糖低時其作用則減弱，不會導(dǎo)致長時間的高Ins水平，較低的低血糖發(fā)生率作用機(jī)制電壓依賴的Ca2+通道開放Ca2+直接阻斷ATP敏感K+通道，促進(jìn)Ins分泌；增加Ins與受體的親和力，抑制胰高血糖素分泌；促進(jìn)葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。-40mV胰島素釋放胰腺β細(xì)胞K+胰高糖素臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：2型糖尿病患者：胰島功能至少尚存30%，單用飲食治療不能控制的2型糖尿病，胰島功能完全喪失者無效胰島素耐受糖尿病患者不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)2、持久性低血糖。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。新型磺酰脲類較少引起低血糖。二、雙胍類（biguanides）

作用機(jī)制：抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，抑制糖異生促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取利用,降低糖尿病人血糖水平，對正常人無明顯降血糖作用。臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：2型糖尿病肥胖型經(jīng)飲食控制無效者。因能降低甘油三酯及膽固醇，并能減輕體重，因而特別適用于肥胖者（首選）。不良反應(yīng)：消化道：食欲下降、惡心、腹部不適、腹瀉乳酸酸中毒：可危及生命。以苯乙雙胍的發(fā)生率高。二甲雙胍一般不引起乳酸血癥，應(yīng)用較廣多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意三、胰島