硬膜外血腫

硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫。好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性內(nèi)血腫的30%左右。絕大部分屬急性血腫(86.2%)，次為亞急性(10.3%)，慢性較少(3.5%)，傷后3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，稱為特急型血腫。概述外傷所致，額顳部和頂顳部最多。血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。動(dòng)脈損傷所致出血，血腫迅猛增大。靜脈源性出血，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，可引起騎跨于竇上的巨大硬腦膜外血腫。病因與病理血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切。不過出血速度更為突出，小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，大約6-9天即機(jī)化，有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以機(jī)化，大血腫則囊性變?yōu)楹稚砸骸?5歲，外傷后2月。CT顯示左側(cè)后顱窩硬膜外病變，中心低密度，壁鈣化（A）。MRI顯示（B和C）病灶呈液體狀均勻環(huán)形強(qiáng)化。行枕下開顱術(shù)，清除慢性液化血腫。硬腦膜（D）上有較厚的鈣化壁。臨床表現(xiàn)取決于出血速度，血腫部位及年齡。規(guī)律及共性，即昏迷一清醒一再昏迷。原發(fā)性腦損傷后無昏迷，幕上硬腦膜外血腫形成后才出現(xiàn)意識(shí)障礙，容易漏診。原發(fā)性腦損傷導(dǎo)致昏迷，隨后意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又昏迷，所謂典型病例，容易診斷。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷并進(jìn)行性加深，病情常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，易誤診。癥狀與體征顱內(nèi)壓增高病人常有頭疼嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、脈率及呼吸級(jí)慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。顱內(nèi)壓增高早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)有相應(yīng)的陽性體征。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝的典型征象。如果血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則可引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉溝回疝之前，而不是昏迷加深孔散大之后。故臨床觀察尤為重要，當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇，躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查。其中CT掃描是首選，能為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。診斷與鑒別原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫，緩解顱內(nèi)高壓。術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。若無其他嚴(yán)重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預(yù)后均良好。死亡的主要原因是因腦疝形成后所引起的腦干繼發(fā)性損害，因此須早期診斷、及時(shí)處理。治療與預(yù)后治療小骨窗開顱方法，但不適用于巨大硬膜外血腫和活動(dòng)性出血的硬膜外血腫。骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于病情危急，已有腦疝來不及行影像學(xué)診斷及定位，直接送人手術(shù)室搶救的病人，先行鉆孔探查，然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。鉆孔順序，先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線的附近，約有60%-70%的硬膜外血腫可被發(fā)現(xiàn)。骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于血腫定位明確的病例。暴露血腫后可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側(cè)逐漸剝離，多能發(fā)現(xiàn)已破裂的硬腦膜動(dòng)靜脈。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開硬膜探查。手術(shù)治療對(duì)于巨大硬膜外血腫合并腦疝的病人，有主張血腫清除后采取去骨瓣減壓。鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30~50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。按CT所示血腫最厚處行錐孔或鉆孔，排出部分血液后再注入溶解血塊藥物。對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可采取保守治療。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦血腫增大，立即手術(shù)治療。無論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷及/或繼發(fā)性腦損害的病人。治療措施應(yīng)是在嚴(yán)密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下。非手術(shù)治療臨床上較少見，本病以青年男性為多。系指?jìng)?-3周以上者。自從CT應(yīng)用以來發(fā)生率有所上升，診斷慢性硬膜外血腫的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為傷后13天以上，血腫即開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。慢性硬膜外血腫的病人傷后能較長(zhǎng)時(shí)間地耐受血腫，且臨床癥狀表現(xiàn)十分遲緩。亦有人認(rèn)為是因外傷后引起的腦膜中動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂所致。慢性硬膜外血腫少數(shù)慢性血腫形成包膜及中心液化，但為時(shí)較久約需5周左右。好發(fā)于額、頂、枕等處。臨床特點(diǎn)主要是頭疼、嘔吐及視乳頭水腫。病人可以較長(zhǎng)時(shí)間處于慢性顱內(nèi)高壓狀態(tài)，常誤診為腦外傷后綜合征，直到出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔異?；蜓鄄矿w征時(shí)，始引起重視。影像檢查見絕大多數(shù)病人均有顱骨骨折，而且骨折往往穿越硬膜血管壓跡或靜脈竇。CT掃描有典型表現(xiàn)。影像學(xué)檢查的概念，即首次CT掃描時(shí)沒有明顯影像異常，而是在間隔一段后CT掃描才發(fā)現(xiàn)的血腫，故謂之遲發(fā)。男性青年較多?？赡馨l(fā)病機(jī)理是病人頭部外傷時(shí)存在硬腦膜的出血源，但因顱內(nèi)壓增高的因素對(duì)出血源有壓迫作用。隨后措施使顱內(nèi)高壓迅速降低，故而造成硬腦膜自顱骨剝離，遂引起遲發(fā)性硬膜外血腫。若病人病情突然惡化，或首次CT為陰性而病情卻無好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)立即復(fù)查CT，明確診斷。遲發(fā)性硬膜外血腫一旦診斷確立，應(yīng)盡早手術(shù)清除。遲發(fā)性硬膜外血腫與慢性硬膜外血腫相比，預(yù)后明顯較差。對(duì)已有明顯病情惡化的病人，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。對(duì)個(gè)別神志清