社區(qū)糖尿病患者防控技術(shù)與管理演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）社區(qū)糖尿病患者防控技術(shù)與管理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三中國(guó)現(xiàn)已成為全球糖尿病第一大國(guó)中國(guó)2型糖尿病患病率(%)糖尿病患病率(%)糖尿病前期患病率(%)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1

以2型糖尿病為主現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三5我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三6我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三7我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)4在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三8我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5中國(guó)人肥胖不如外國(guó)人明顯現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三9我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)6NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病前期單純空腹血糖增高IFG單純性負(fù)荷后血糖受損IGTIFG+IGT男性16.1%3.2%11.0%1.9%女性14.8%2.2%10.9%1.7%單純性負(fù)荷后血糖受損IGT所占比例68.3%73.6%我國(guó)糖尿病前期人群的亞型餐后血糖升高為主現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)7兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三11糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1或(2）空腹血糖（FPG）≥7.0或(3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三

糖尿病的分型WHO（1999年）WHO1999）糖診斷標(biāo)準(zhǔn)尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性

B．特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病患者管理的服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病高危人群定義糖尿病高危人群血糖正常性高危人群糖尿病前期人群現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病高危人群（血糖正常性）

成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：年齡≥40歲；既往有糖尿病前期病史；超重、肥胖【體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/m2）】，男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；靜坐的生活方式；一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，或妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿?。℅DM）史的婦女；中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病篩查和診斷2012現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病高危人群（血糖正常性）高血壓【收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg】，或正在接受降壓治療；血脂異常【高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L及甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療】；動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；有一過(guò)性類固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病篩查和診斷2012現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期人群診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）、IGT（餐后2小時(shí)血糖7.8-11mmol/L）或兩者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG

FPG：6.1~6.9mmol/L或IGT

OGTT2hPG：7.8~11.0mmol/L或IFG+IGT

FPG：6.1~6.9mmol/L且OGTT2hPG：7.8~11.0mmol/L現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期的危害糖尿病前期已出現(xiàn)胰島素抵抗、慢性炎癥反應(yīng)及早期腎臟損害，以IFG+IGT最明顯。糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，它的出現(xiàn)，標(biāo)志著將來(lái)發(fā)生大血管病、糖尿病、微血管病，以及腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三IFG、IGT及IFG+IGT是患糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)人群中華內(nèi)分泌代謝雜志2004年6月第20卷第3期:223-226IFG、IGT及IFG+IGT糖尿病年轉(zhuǎn)變率IFG：FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；2hPG<7.8mmol/LIGT：FPG<6.1mmol/L,2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L我國(guó)杜群等學(xué)者對(duì)656例糖尿病前期患者隨訪2年，分析糖尿病年轉(zhuǎn)變率發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病高危人群的篩查

1.無(wú)糖尿病病史者，首先根據(jù)高危因素（同上）進(jìn)行初篩

2.具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)一步進(jìn)行FPG、隨機(jī)血糖（RPG）篩查由于FPG<5.6mmol/L或RPG<7.8mmol/L的人群，特別是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者（確診冠心病或合并較多危險(xiǎn)因素）也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。中華內(nèi)科雜志2012年7月第51卷第7期FPG：建議以FPG≥5.6mmol/L作為患者行OGTT的切點(diǎn)RPG：建議以RPG≥7.8mmol/L作為患者行OGTT的切點(diǎn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病的患者管理的服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病：可以預(yù)防的慢性病ADA當(dāng)選主席，科學(xué)和醫(yī)學(xué)主管RichardM.Bergenstal"Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange."“與許多其他慢性病不同，2型糖尿病是能夠被預(yù)防的，只要通過(guò)如改變生活方式等方法，將血糖控制在糖尿病前期的范圍中即可”現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程正常血糖正常血糖高危人群糖尿病前期糖尿病現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.26一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，全方位宣傳并提倡科學(xué)的生活方式，減少糖尿病高危人群，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生首先對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，并定期追蹤在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三一級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三282型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三29一級(jí)預(yù)防的策略預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略一級(jí)預(yù)防篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）一級(jí)預(yù)防：強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病我國(guó)指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖正常性高危人群的健康教育教育的頻率：參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和/或家屬（照護(hù)者）應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固一次。教育的內(nèi)容：內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等；此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)NICE2009年2型糖尿病管理指南現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三教育管理的落實(shí)需要團(tuán)隊(duì)式管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.團(tuán)隊(duì)式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師糖尿病教員營(yíng)養(yǎng)師運(yùn)動(dòng)康復(fù)師患者家屬必要時(shí)還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖正常性高危人群的干預(yù)1.生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議糖尿病前期者通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常BMI<24kg/m2，或體重至少減少5%~10%；每日飲食總熱量至少減少400~500kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動(dòng)增加到250~300分鐘/周。開(kāi)始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度；并建議每6月監(jiān)測(cè)一次FPG。2.其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細(xì)指標(biāo)見(jiàn)控制目標(biāo)部分。1.Diabet.Med.24,451–463(2007) 2.中國(guó)2010版2型糖尿病指南現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖正常性高危人群的監(jiān)測(cè)開(kāi)始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪患者血糖變化情況，建議每年至少一次于醫(yī)院行FPG和（或）OGTT檢查。AACE2011糖尿病綜合管理指南現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期人群的健康教育DM高危人群健康教育血糖正常性高危人群教育的頻率：參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和/或家屬（照護(hù)者）應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固一次。教育的內(nèi)容：內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等；還應(yīng)包括該人群的其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)IFG同上IGT同上IFG+IGT教育內(nèi)容：同上教育頻率：應(yīng)提高到至少每年1次現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期人群的其他干預(yù)生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理降糖藥干預(yù)糖尿病高危人群現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期人群的監(jiān)測(cè)DM高危人群監(jiān)測(cè)IFG開(kāi)始生活方式干預(yù)后，需定期隨訪患者血糖變化情況，建議每年至少一次于醫(yī)院行FPG和（或）OGTT檢查。若患者進(jìn)入藥物干預(yù)階段，每次就診時(shí)檢測(cè)空腹血糖；3~6個(gè)月檢查1次HbA1c。定期監(jiān)測(cè)體重及其他腦心血管疾病危險(xiǎn)因素指標(biāo)同樣重要IGT該部分人群重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐后血糖（PPG）。血糖監(jiān)測(cè)頻率及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率同IFG人群。IFG+IGT該人群的血糖監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)適當(dāng)提高至6月至少一次，具體血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)同IGT或IFG患者?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病前期特殊人群的管理應(yīng)該根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。如已患心腦血管疾病、老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)血糖，一般不需要針對(duì)血糖做特別干預(yù)。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險(xiǎn)因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險(xiǎn)因素以及社會(huì)因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。ENDOCRINEPRACTICEVol17(Suppl.2)March/April2011.1-53總原則：

FPG≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L。

自然餐后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L。糖尿病高危人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至NGT水平。如無(wú)法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)維持在糖尿病前期，預(yù)防和延緩其進(jìn)展為糖尿病現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三體重控制目標(biāo)體重控制目標(biāo)為： 肥胖或超重的糖尿病前期患者人群體重應(yīng)減少5%～10%， 并使BMI長(zhǎng)期維持在健康水平現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三其他心腦血管病危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)血壓收縮壓＜140mmHg舒張壓＜90mmHg血脂LDL-C無(wú)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較小患者：LDL-C≤2.6mmol/L已存在心腦血管病或是多于2個(gè)危險(xiǎn)因素患者：LDL-C≤1.8mmol/L甘油三酯＜2.3mmol/LHDL-C男性：＞1.0mmol/L女性：＞1.3mmol/LDIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT1,JANUARY2013S11-S66現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病防治中二級(jí)預(yù)防的策略41血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)指南建議：在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議：在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略指南建議：對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)及概述糖尿病高危人群的篩查糖尿病的預(yù)防糖尿病患者管理的服務(wù)規(guī)范現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三1、服務(wù)內(nèi)容：

每年至少四次免費(fèi)面對(duì)面隨訪，每年一次免費(fèi)體檢隨訪評(píng)估分類干預(yù)

管理內(nèi)容患者健康檢查患者篩查診斷現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門(mén)診隨訪：門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理；

③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；

④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次

每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三隨訪內(nèi)容

癥狀體征輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反應(yīng)用藥情況轉(zhuǎn)診現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三分類糖尿病（空腹血糖）處理控制滿意<7.0三個(gè)月后隨訪控制不滿意≥7.0藥物調(diào)整后，二周電話隨訪控制不滿意（甚）1.連續(xù)二次控制不滿意；2.血糖≥16.7或≤3.9；3.血壓≥180/110(或）轉(zhuǎn)診后二周電話隨訪現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三分類干預(yù)

病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)）病情變化第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三49年齡（歲）糖尿病<65一般人+足背動(dòng)脈≥65老年人一般人的體檢項(xiàng)目是體檢表上非*號(hào)必填必做。現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三體檢目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)1、體格檢查：足背動(dòng)脈2、輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)血脂腎功能肝功能心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三2、總體服務(wù)要求通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；隨訪形式包括門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等；現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理；加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三3、管理要點(diǎn)考核指標(biāo)表單填寫(xiě)現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三管理考核指標(biāo)

分子分母管理率當(dāng)年至少提供一次服務(wù)患者包括隨訪或體檢1.規(guī)范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”患友）理論數(shù)據(jù)：

轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人某病患病率（高血壓18.8%、糖尿病9.7%）規(guī)范管理率規(guī)范管理人數(shù)（每年至少四次面對(duì)面的隨訪和一次體檢）當(dāng)年至少提供一次服務(wù)患者（包括隨訪或體檢）1.規(guī)范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”患友）控制率*達(dá)標(biāo)人數(shù)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三高血壓患者應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×18.8%糖尿病患者應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×9.7%老年人應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)×9.09%指標(biāo)計(jì)算方法現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三表單的填寫(xiě)

糖尿病隨訪表體檢表現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正常可觸及反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-24空腹血糖≥7.0為控制不滿意運(yùn)動(dòng)/后填5次30分鐘正常體重、輕體力者主食量（兩）=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者必填現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三紅色為65歲老年人體檢必做項(xiàng)目現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三本頁(yè)無(wú)*號(hào)，需要都填寫(xiě)心電圖結(jié)果示：左心室肥大血生化結(jié)果示：甘油三酯升高血壓高等等（不要直接填疾病）現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三全科醫(yī)生在管理中的重要角色中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)郭愛(ài)民認(rèn)為，全科醫(yī)生是老年慢性病管理的主力軍。預(yù)防、篩查、干預(yù)、治療、健康教育慢性病篩查高危人群診斷慢性病治療非藥物治療—健康的四大基石藥物治療在基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中作用建立健康檔案，完善隨訪表等技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作，信息的流轉(zhuǎn)（疾病的診斷及隨訪）現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者健康管理篩查----空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)高危人群癥狀早期識(shí)別診斷治療非藥物藥物現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三癥狀早期識(shí)別黑皮病現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病研究最新進(jìn)展糖尿病的診斷：2012美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）已出《2012ADA糖尿病診療指南》空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜6.5%能確診90%以上糖尿病患者糖尿病的治療：糖尿病一確診，馬上進(jìn)行飲食干預(yù)和二甲雙胍藥物治療90%以上糖尿病患者飲食干預(yù)四個(gè)月無(wú)效人體存在壞記憶效應(yīng)，時(shí)間越久人體越耐受高血糖狀態(tài)，越難控制血糖，所以要早期盡最大可能把血糖降到正常水糖尿病的控制：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜7.0%現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者的治療非藥物干預(yù)藥物治療現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病防治策略---

五駕馬車保駕護(hù)航持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意68運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三健康教育目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來(lái)，和糖尿病作斗爭(zhēng)。69現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。70現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持71現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三

飲食療法

控制總熱量：主食、副食、零食合理營(yíng)養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質(zhì)（20%）少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果清淡飲食：少油、少鹽、低糖不動(dòng)煙酒：戒煙限酒現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三總熱量計(jì)算三步法現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病飲食量計(jì)算法主食量（兩）=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml體型臥床輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)消瘦0124正常-1013肥胖-2-102現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三15~25%55~60%<30%如何合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素？在一天中三種主要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三碳水化合物碳水化合物糖多糖單糖雙糖糖醇葡萄糖、果糖血糖升高快，明顯蔗糖、乳糖含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料米飯、面粉、土豆、膳食纖維等血糖升高慢主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對(duì)食物的分類:

當(dāng)GI在55以下時(shí)，該食物為低GI食物；當(dāng)GI在55～75之間時(shí)，為中GI食物；當(dāng)GI在75以上時(shí)，該食物為高GI食物?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)食物的血糖生成指數(shù)（均值）現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙79現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三運(yùn)動(dòng)治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三

進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。頻率每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率=170–年齡。運(yùn)動(dòng)治療現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三如何堅(jiān)持：運(yùn)動(dòng)日記結(jié)伴運(yùn)動(dòng)親友監(jiān)督借助各類運(yùn)動(dòng)軟件或設(shè)備

運(yùn)動(dòng)治療現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三蘋(píng)果：樂(lè)動(dòng)力、fitbit、咕咚運(yùn)動(dòng)安卓：愛(ài)心訓(xùn)練員、健走伙伴現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者監(jiān)測(cè)糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)84現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定85現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三糖尿病監(jiān)測(cè)

血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次／天）糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2月1次尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測(cè)血脂/血黏：首診必查，1次/每年，此次高下次再測(cè)肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三指南臨床監(jiān)測(cè)方案項(xiàng)目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功√√視力、眼底、心電圖√√足背動(dòng)脈、HbA1c√√√體重、血糖、血壓、尿常規(guī)√√√√現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）√√√早餐后兩小時(shí)√√√午餐前√√午餐后兩小時(shí)√√√晚餐前√√晚餐后兩小時(shí)√√√睡前√√夜間√現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有96頁(yè)\編輯于星期三監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥－對(duì)付臃腫的殺手血糖達(dá)標(biāo)：降糖－對(duì)付甜蜜的殺手血壓達(dá)標(biāo)：降壓－對(duì)付無(wú)聲的殺手血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂－對(duì)付油膩的殺手血黏達(dá)標(biāo)：降黏－對(duì)付黏稠的殺手現(xiàn)在是89頁(yè)\一共