藥理學課件之抗心絞痛演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期二抗心絞痛藥

尹艷艷藥理教研室現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期二

第一節(jié)概述是冠狀動脈供血不足引起心肌急劇、暫時缺血和缺氧的臨床綜合征發(fā)作時胸骨后及心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期二病生機制主要是心肌供氧和需氧平衡失調(diào)致心肌暫時性缺血缺氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質(zhì)等積聚引起疼痛現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期二分型如下勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛臨床將初發(fā)性,惡化性及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛

現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期二勞累性心絞痛

最常見由于勞累,情緒激動或其他增加心肌氧耗量因素誘發(fā)休息或舌下含服硝酸甘油可緩解分為穩(wěn)定性心絞痛,初發(fā)性心絞痛及惡化性心絞痛現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期二自發(fā)性心絞痛發(fā)作與氧耗量關系不大多發(fā)生于安靜狀態(tài)不易被硝酸甘油緩解包括:臥位性,變異性,中間綜合征和梗死后心絞痛現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期二混合性心絞痛在心肌需氧量增加或無明顯增加時都能發(fā)生現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期二氧供決定于動、靜脈氧張力差及冠狀動脈的血流量心肌細胞攝取血液氧含量65%～75%只能通過增加冠狀動脈血流量出現(xiàn)粥樣硬化后，靠增加冠脈流量有限度轉(zhuǎn)而靠降低氧需現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期二耗氧量心室壁張力心率心室收縮力“三項乘積”（收縮壓×心率×左心室射血時間）“二項乘積”（收縮壓×心率)現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期二Keyfactorsofmyocardialoxygendemandandsupply耗O2contractilityHRmyocardialwalltension供O2coronarytensionBPcollateralcirculation﹥Coronarybloodflowpreload,afterloadanginaattackAntianginaldrugs現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期二治療對策降低耗氧量擴張冠狀動脈改善冠脈供血抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有助于心絞痛治療現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期二第二節(jié)硝酸酯類現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期二硝酸甘油現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期二體內(nèi)過程首關消除明顯，臨床不口服用藥舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1～2min出現(xiàn)作用，3～10min作用達峰值，維持20～30min，血漿t1/2約為3分鐘也可經(jīng)皮膚吸收肝臟代謝腎臟排泄現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期二藥理作用基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用最為明顯現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期二降低心肌耗氧量能明顯舒張靜脈，而降低前負荷，心室舒張末壓力及容量也降低射血時間縮短在較大劑量時也擴張小動脈，特別是較大的動脈而降低后負荷，從而降低左室內(nèi)壓和室壁肌張力現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期二擴張冠脈動脈

增加缺血區(qū)血液灌注選擇性擴張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動脈痙攣時明顯，對阻力血管舒張作用較弱當冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧等而處于舒張狀態(tài)非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將順壓力差使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期二降低左室充盈壓

增加心內(nèi)膜供血

改善左室順應性內(nèi)膜下血流受心室壁張力及室內(nèi)壓力影響擴張靜脈減少回心血量降低心室內(nèi)壓擴張動脈血管降低心室壁張力現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期二保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷釋放保護心肌的物質(zhì)減少心肌缺血合并癥現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期二【mechanismofaction】現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期二【作用機制】

硝基擴管藥能在平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生NO而舒張血管。

它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC）增加細胞內(nèi)cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，

減少細胞內(nèi)鈣釋放和外鈣內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣減少促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油擴血管作用還有PCI2和降鈣素基因相關肽等機制參與。降鈣素基因相關肽激活血管平滑肌細胞的ATP敏感型鉀通道，使細胞膜超極化，產(chǎn)生強烈擴血管效應。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療?，F(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期二對各型心絞痛均有效,用藥后能中止發(fā)作，也可預防發(fā)作對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應限制用量，以免過度降壓而加重缺血.臨床應用現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期二降低心臟前后負荷，可用于心衰治療.舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，可用于治療急性呼吸衰竭及肺動脈高壓現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期二不良反應及注意事項是其血管舒張作用所繼發(fā)如短時的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進出現(xiàn)體位性低血壓及暈厥；眼內(nèi)血管擴張則可升高眼內(nèi)壓劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白癥，表現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期二連續(xù)用藥2周后可出現(xiàn)耐受性停藥1～2周后，耐受性可消失可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關也可能與反饋激活RAAS等系統(tǒng)有關現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期二措施：調(diào)整給藥次數(shù)和劑量，不宜頻繁給藥采用最小劑量采用間歇給藥法，每天不用藥的間歇期必須在8小時以上補充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期二第三節(jié)

腎上腺素受體拮抗劑現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期二抗心絞痛作用降低心肌耗氧量

收縮力減弱HR減慢BP降低

心室射血時間延長－－－耗氧增加現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期二

改善缺血區(qū)供血擴張冠脈減慢心率增加缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期二臨床應用穩(wěn)定型心絞痛對硝酸酯類不敏感的伴有心律失常和高血壓變異型－－不宜選用心肌梗死現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期二combinationwithnitroglycerin→curativeeffect↑室壁張力HR心縮力冠流量Bp耗氧量nitroglycerinpropranolol±取長補短注意劑量協(xié)同現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期二第四節(jié)鈣通道阻滯藥現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期二降低心肌耗氧量

阻斷血管平滑肌電壓依賴性L型鈣通道降低Ca2+內(nèi)流使心肌收縮性減弱、心率減慢，血管平滑肌松馳，血壓下降，心臟負荷減輕，從而降低心肌耗氧量抗心絞痛作用及機制現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期二舒張冠狀血管對冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用特別是處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著解痙作用而增加缺血區(qū)血液灌注可增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血供和氧供現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期二保護心肌缺血細胞心肌缺血時，胞內(nèi)鈣積聚，特別是線粒體內(nèi)“鈣超負荷”，最終引起細胞壞死可減少細胞內(nèi)鈣量，減輕鈣超載避免細胞壞死，起到保護作用對急性心肌梗塞者能縮小梗塞范圍現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期二抑制血小板聚集阻滯鈣內(nèi)流，降低血小板內(nèi)鈣濃度抑制血小板聚集還能促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生和釋放NO血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血球，蘭色為血小板，黃色為纖維蛋白現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期二臨床應用適用于各型心絞痛對變異性心絞痛最佳對急性心肌梗死等也有效現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期二優(yōu)點松弛支氣管平滑?。糜谛募∪毖橹夤芟袕姶髷U張冠狀動脈作用－－變異性心絞痛是最佳使用證抑制心肌作用較弱－－較少誘發(fā)心衰擴張外周血管－－伴外周血管痙攣者現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期二硝苯地平對變異型心絞痛最佳，對伴高血壓尤為適用對穩(wěn)定型心絞痛也有效對急性心肌梗死促進側(cè)支循環(huán)，減小梗死范圍可與β受體阻滯藥合用增加療效現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期二對穩(wěn)定型心絞痛有效可與β受體阻滯藥合用增加療效但合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導對伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導阻滯的心絞痛應禁用維拉帕米現(xiàn)在是43頁\一共有46頁\編輯于星期二地爾硫卓對變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛均可對伴房室傳導阻滯、竇性心動過緩及心衰患者慎用現(xiàn)在是44頁\一共有46頁\編輯于星期二鈣通道阻滯藥與β受體阻滯藥合用可以治療心絞痛,特別是硝苯地平與β受體阻滯藥合用更為安全對心絞痛伴