第二十六章治療心力衰竭的藥物第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)概述充血性心力衰竭

chronic(congestive)heartfailure，CHF

——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一心力衰竭癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：CO倦怠、乏力肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)CHF的病理生理學及治療CHF藥物的分類第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化

1、功能變化

影響心功能的因素：收縮性（Ca2+

收縮性）

前負荷（心室肌在舒張末期所承受的壓力，即左室舒張末壓）

后負荷（泵血阻力）、耗氧量、心率

①收縮功能障礙（心肌收縮性）

②舒張功能障礙（心室舒張功能受限，不協(xié)調(diào)，心室的順應(yīng)性降低）

③血流動力學參數(shù)的變化（心輸出量、射血分數(shù)、心臟指數(shù)、心室壓、±dp/dtmax

；左、右室舒張末壓、右房壓）.第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一2、結(jié)構(gòu)變化

①心肌細胞凋亡和/或壞死（心肌細胞數(shù)量）

②心肌細胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加，心肌組織纖維化

③心肌肥厚與心室重構(gòu)（心肌重量，致形態(tài)和功能改變）第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一二、CHF神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）

1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+

,心肌損傷血管收縮（后負荷）心率（耗氧量）

2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達，心肌肥厚、醛固酮分泌

3、精氨酸加壓素增多：收縮血管

第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

4、內(nèi)皮素增多：收縮血管，促生長致心室重構(gòu)

5、腫瘤壞死因子（TNF-α）增多（巨噬細胞、心肌細胞分泌）促進炎癥反應(yīng)，負性肌力作用

6、心房鈉尿肽、EDRF、PGI2：排鈉利尿、擴張血管（多為有益）第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一三、受體信號轉(zhuǎn)導變化1.1受體下調(diào)，密度2.1受體與G蛋白脫藕聯(lián)

心臟對受體激動藥敏感性，cAMP

阻斷藥治療CHF的依據(jù)第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一四、CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一五、治療CHF藥物的分類

1、強心苷類：地高辛等

2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米

3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等

4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等

5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等

6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等

7、鈣拮抗劑：氨氯地平等

8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一ACEI治療CHF的作用機制降低外周血管阻力降低心臟后負荷減少醛固酮生成抑制心肌及血管重構(gòu)對血流動力學的影響降低交感神經(jīng)活性第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一、藥理作用

水鈉排泄血容量前負荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負荷

改善心功能，CO，緩解淤血癥狀第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床應(yīng)用

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用

重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)β受體阻斷藥美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol）

CHF

交感神經(jīng)活性增高心肌耗氧量，損傷心肌

RAAS活性

β受體下調(diào)（肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇

CHF舒張功能障礙）第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一、藥理作用及機制

1、阻斷β受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性

2、上調(diào)β受體——恢復對兒茶酚胺的敏感性，促進心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性

3、抑RAAS和精氨酸加壓素的作用，擴張血管，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負荷，減少心肌耗氧量

4、減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌血流灌注

5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率

6、卡維洛爾阻斷α受體，降低后負荷。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床應(yīng)用負性肌力作用－可能使CHF惡化（1975年前禁用）用途：

1.擴張型心肌病的CHF2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等

3.常規(guī)治療無效者第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一應(yīng)用注意

1.小劑量（大劑量可加重心衰）

2.療效發(fā)揮需2－3月

3.合用其他抗CHF藥（如利尿藥、

ACEI、強心苷等）

4.嚴重心動過緩、左室功能減退、房室傳導阻滯、低血壓及支氣管哮喘慎用或禁用。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第五節(jié)

強心苷類（Cardiacglycosides，1775)

來源于植物洋地黃毒苷

地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一、藥理作用

(一）對心臟的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細胞）收縮加強、敏捷表現(xiàn)：①心臟左室壓力上升最大速率（dp/dtmax)②心肌最大縮短速率(Vmax）－收縮速度加快（敏捷）

③左室功能曲線左移、上升（見圖）第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)果：

（1）衰心心輸出量衰心心收縮力CO交感強力外阻

惡性循環(huán)，CO進一步減少強心苷第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（2）衰心工作效率[

]

①室壁張力T=P(室內(nèi)壓）×R(心室半徑）②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率

心肌耗氧因素強心苷作功

耗氧量第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一強心苷作用機制－抑制Na+-K+-ATP酶

正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20％）Na＋

Na＋-Ca2+交換內(nèi)Ca2+（Ca2+內(nèi)流、釋放)

中毒機制：酶活性抑制>30%

中毒（心律失常）細胞內(nèi)失K+

最大復極電位細胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動（治療量）（過量）接近閾電位自律性

0相除極速度、幅度傳導抑制第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一對心肌電生理的作用電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低

增高傳導性加快減慢減慢有效不應(yīng)期縮短

縮短第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一4.對心電圖的影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置

ST波呈魚鉤狀

P-R間期延長（房室傳導減慢）

Q-T間期縮短（復極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）

中毒量：各種心律失常第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）對腎臟的作用

強心苷CO

腎血流量

Na+-K+-ATP酶（腎小管細胞）Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性（三）對血管的作用

正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少，

心衰病人強心苷抑制交感神經(jīng)，外阻降低，局部血流增加第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一二、體內(nèi)過程

吸收率起效作用消半衰期消除肝腸循環(huán)

(%)

時間失時間方式(%)洋地黃毒苷90-100

2-4h

3-10d

5-7d

肝為主26

地高辛60-85

1-2h

1-2d

33-36h

60-90%

腎排

毛花苷C

20-30

10-301-1.5d33h90-100%

少

min毒毛花苷K2-55-106h19h100%

少

min腎排第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一三、臨床應(yīng)用

1.CHF：增加心輸量，降低舒張末壓與容積，改善血流動力學，緩解癥狀（水腫、呼吸困難），提高生活質(zhì)量。伴高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效

貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF較差

2.心律失常

心房顫動：減慢房室結(jié)傳導，減慢心室率

心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房顫心室率

陣發(fā)性室上性心動過速第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一四、不良反應(yīng)

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊色視障礙（黃、綠視）

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過