床旁便攜式超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP的相關(guān)性便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研

究背景便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究背景

中心靜脈壓（CVP）：評(píng)估前負(fù)荷優(yōu)點(diǎn)：運(yùn)用廣泛、被普遍接受、中心靜脈建立后操作簡(jiǎn)便缺點(diǎn)：受多因素影響、有創(chuàng)性（建立中心靜脈）、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、危機(jī)緊急狀況不適用便攜式超聲：測(cè)量下腔靜脈（IVC）寬度及動(dòng)度優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便、無創(chuàng)、快速、無并發(fā)癥、適用范圍廣缺點(diǎn)：需專業(yè)培訓(xùn)、與CVP的相關(guān)性有待證實(shí)，評(píng)估血管內(nèi)容積的有效性有待證實(shí)便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究背景Gosink于1978年首次描述了下腔靜脈直徑與CVP的關(guān)系從那之后，超聲成為一種可靠的測(cè)量腔靜脈的方式，已有各項(xiàng)研究表明CVP（或右心房壓力）與下腔靜脈的各種相關(guān)性以期在無法得到CVP或CVP受諸多因素影響時(shí)使用下腔靜脈寬度來指導(dǎo)液體復(fù)蘇便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研

究

目

標(biāo)探討CVP與床旁便攜式超聲測(cè)量下腔靜脈直徑的相關(guān)性比較不同部位測(cè)量的超聲視圖，以尋找測(cè)量下腔靜脈直徑的最佳解剖位置便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研

究

目

標(biāo)便攜式床旁超聲使用的床旁超聲便攜、型小、易于操作圖像和測(cè)量值易于獲取，無需復(fù)雜的圖像制作，無需多個(gè)視圖或復(fù)雜的測(cè)量技術(shù)，無需特殊設(shè)備（如經(jīng)食道探頭）臨床醫(yī)師經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可操作便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP資料與方法便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法研究設(shè)計(jì)：前瞻對(duì)比、觀察性數(shù)據(jù)收集時(shí)間2008-2009（為期9個(gè)月）地點(diǎn)：布魯克陸軍醫(yī)療中心（美國(guó)德克薩斯）急診科和重癥監(jiān)護(hù)室便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲，具中心靜脈導(dǎo)管排除標(biāo)準(zhǔn)：無法取仰臥（不適合超聲檢查；包括自主呼吸時(shí)端坐呼吸、嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓患者）中重度三尖瓣返流（由既往超聲心動(dòng)圖證實(shí)），因其可能對(duì)CVP值產(chǎn)生影響便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法測(cè)量方法：仰臥位，于吸氣末和呼吸末時(shí)分別測(cè)量下腔靜脈直徑（無需刻意訓(xùn)練呼吸運(yùn)動(dòng)）在體表解剖標(biāo)志上用便攜式超聲確定下腔靜脈的位置為了提供一個(gè)近、中、遠(yuǎn)段的下腔靜脈直徑，于以下三個(gè)解剖位置測(cè)量：劍突下膈肌尾部1.5cm處（劍突下），髂骨近端2cm處（髂骨上），上述兩者的中點(diǎn)（約在腹腔干水平：中腹部）便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法測(cè)量時(shí)凍結(jié)圖像，再選擇最大橫向直徑和縱向直徑測(cè)量便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法使用超聲機(jī)的卡尺測(cè)量直徑，以毫米為單位若無法獲取良好的圖像是指質(zhì)量不佳的圖像（氣體過多或體型過大）或不適當(dāng)?shù)呐R床狀況（衣物或敷料讓探針無法接觸）所有的超聲操作員均是研究小組成員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)），他們或具有床旁超聲資格證或在研究開始前接受了3-4h的特殊培訓(xùn)每個(gè)視圖的采集和測(cè)量預(yù)計(jì)<90s便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法同時(shí)收集CVP的數(shù)據(jù)（有右心導(dǎo)管的患者采集右心房壓力），可使用壓力傳感器校準(zhǔn)或測(cè)量（護(hù)理團(tuán)隊(duì)測(cè)得）采集其他數(shù)據(jù)，包括生命體征（在圖像成像時(shí)獲取）及一般診斷護(hù)理團(tuán)隊(duì)不能接觸研究數(shù)據(jù)；超聲操作者對(duì)患者的一般情況未知，但對(duì)CVP的結(jié)果知曉便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法數(shù)據(jù)采集采集每位患者超聲測(cè)量的下腔靜脈直徑（共12個(gè)）：3個(gè)不同的解剖部位分別在橫向和縱向及吸氣和呼氣末測(cè)量的直徑比較下腔靜脈直徑與CVP的相關(guān)性便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP研究方法使用散點(diǎn)圖和柱狀圖收集數(shù)據(jù)計(jì)算線性相關(guān)性系數(shù)，以確定該研究所有組合的最佳的分辨率和最低標(biāo)準(zhǔn)誤差所有的組合均運(yùn)用非線性（二次）回歸分析在亞組中做了機(jī)械通風(fēng)和自主呼吸的分析，因?yàn)檎龎和鈺?huì)影響CVP的變化使用SPSSv11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP結(jié)果便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP結(jié)果

入選對(duì)象72例，平均年齡67.2歲（21-94歲），男性37例（51％）7例因三尖瓣膜心臟病而排除，最終65例納入研究，

其中24例（43％）機(jī)械通氣主要診斷：呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心臟衰竭）12例（18％）敗血癥11例（17％）胰腺炎3例（5％）腎功能衰竭3例（5％）消化道出血2例（3％）便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

患者的一般情況便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

57例(89%)劍突下視圖良好，能成功獲取下腔靜脈直徑44例（68%）中腹部視圖良好28例(43%)髂骨視圖良好極少數(shù)難以獲取視圖的患者，其CVP的分布變化與視圖易于獲取的患者相似便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

線性相關(guān)性機(jī)械通氣患者和非機(jī)械通氣患者線性相關(guān)系數(shù)（r值）在任何解剖部位均有顯著差異髂骨上、縱向、吸氣末的下腔靜脈直徑與CVP的相關(guān)性最好同一解剖部位，吸氣末測(cè)量值與CVP的相關(guān)性更好縱向普遍比橫向的相關(guān)性更好（除髂骨上方）便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

下圖顯示劍突下，CVP與下腔靜脈直徑的線性相關(guān)性吸氣末CVP與下腔靜脈直徑的線性相關(guān)性便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

呼氣末CVP與下腔靜脈直徑的線性相關(guān)性便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

結(jié)果

非線性回歸非線性回歸結(jié)果類似，吸氣末縱向測(cè)量r值分別為：劍突下(0.58,95%，CI0.38–0.73)，中腹部（0.57，95％CI0.34-0.75），髂骨上（0.50，95％CI0.15-0.74）。自主呼吸亞組（縱向吸氣末測(cè)量）線性回歸的r-值是：劍突下（0.69，95％CI0.45-0.83），中腹部（0.66，95％CI0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％CI0.12-0.76）機(jī)械通氣亞組：劍突下（0.69，95％CI0.45-0.83），中腹部（0.66，95％CI0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％CI0.12-0.76）便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP討論便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

以往的研究普遍支持下腔靜脈直徑與CVP具有相關(guān)性。但是多使用的是復(fù)雜的超聲成像和測(cè)量技術(shù)該研究，一個(gè)簡(jiǎn)單、便攜的床旁超聲視圖可以顯示下腔靜脈直徑與CVP之間的相關(guān)性相關(guān)性最好為髂骨上測(cè)量的下腔靜脈直徑。但有一半以上（57%）的情況，髂骨上的圖像無法獲取

便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

髂骨上圖像獲取難的原因：

該解剖位置無法充分可視化下腔靜脈

該處的皮脂厚度或氣體多

下腔靜脈遠(yuǎn)端的直徑較小，限制了測(cè)量的精確性有報(bào)道，下腔靜脈遠(yuǎn)端的成像圖在健康人身上易于獲取，但在危重病人身上卻難以獲取便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

目前已知，下腔靜脈遠(yuǎn)端在不同的呼吸周期表現(xiàn)出更大的動(dòng)態(tài)波動(dòng)范圍?？赡芟虑混o脈的變動(dòng)比CVP的變動(dòng)更敏感下腔靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣末內(nèi)徑-吸氣末內(nèi)徑）/呼氣末內(nèi)徑，＜0.4為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降引起該指數(shù)下降的原因：右心充盈壓增高便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

影響下腔靜脈的因素：肝臟和隔膜可能會(huì)影響測(cè)量下腔靜脈直徑的位置瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障礙和右心結(jié)構(gòu)異?；蚱渌匾慕Y(jié)構(gòu)改變也會(huì)影響下腔靜脈的測(cè)量正常的健康人群也有下腔靜脈直徑的變化腹腔和胸腔內(nèi)壓力的變化（例如，正壓通氣）也會(huì)影響下腔靜脈直徑并改變CVP的值便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

局限性該研究的樣本數(shù)為72例（65進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析），比預(yù)計(jì)的統(tǒng)計(jì)目標(biāo)100少樣本主要診斷的范圍比預(yù)計(jì)的廣，而且創(chuàng)傷的患者少受單中心的影響、缺乏完整的盲法，需要其他中心的研究來支持便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

局限性所有的圖像均為是同一時(shí)間獲得且僅一次性評(píng)估。即根據(jù)研究的設(shè)計(jì)，這些結(jié)果無法進(jìn)行后續(xù)的審查和后續(xù)修改，因此數(shù)據(jù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的核查方式圖像的測(cè)量是在凍結(jié)圖像時(shí)尋找“最佳”的視圖，因此操作員的精確度會(huì)產(chǎn)生很大的偏差便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

局限性三個(gè)不同解剖部位下腔靜脈直徑不同，產(chǎn)生偏差床旁超聲測(cè)量下腔靜脈能否精確反應(yīng)CVP會(huì)受圖像和測(cè)量方式的影響，也與CVP是否能精確的評(píng)估患者容量情況有關(guān)便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

該研究強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)便、快速、易模仿，尤急性復(fù)蘇時(shí)，并可最大化的得到普及而在實(shí)際臨床中使用該研究的重點(diǎn)在于一個(gè)簡(jiǎn)單、單一的床旁超聲測(cè)量下腔靜脈與CVP的相關(guān)性，重點(diǎn)不在于研究的精確性和臨床結(jié)果便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP

討論

下腔靜脈直徑能夠成為臨床中評(píng)估液體狀態(tài)的臨床手段之一在如下情況下：非常緊急情況中、時(shí)間限制（緊急復(fù)蘇）、缺乏壓力傳感器（環(huán)境嚴(yán)峻時(shí)）、或無法評(píng)估一個(gè)完整的臨床癥狀（如環(huán)境因素，院前），CVP評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確時(shí)，那么用超聲判斷容量便具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值，該研究也支持了這一點(diǎn)便攜式床旁超聲下腔靜脈監(jiān)測(cè)與CVP結(jié)論劍突下是最易觀察到下腔靜脈視圖的解剖位置，髂骨上最難觀察與劍