壓力性損傷的分期和預(yù)防導(dǎo)航NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期常見臥位及受壓部位壓力性損傷預(yù)防敷料使用小技巧壓力性損傷的分期和預(yù)防2/56

壓瘡發(fā)生前預(yù)防辦法比發(fā)生之后治療更為主要壓瘡是能防止嗎？——NO壓瘡是全部護(hù)理人員痛！——YES壓力性損傷的分期和預(yù)防3/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改申明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，而且更新了壓力性損傷分期系統(tǒng)。

在NPUAP公布壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替換了“壓力性潰瘍”。這一更改愈加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處壓力性損傷。在之前分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來描述完整損傷皮膚，其余分期描述開放性潰瘍皮膚。因?yàn)槿糠制诙紝p傷納入了“壓力性潰瘍”范圍，這造成了一些混同。

除了術(shù)語改變，新分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替換了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。壓力性損傷的分期和預(yù)防4/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義壓力性損傷的分期和預(yù)防5/564/19/2023壓力性損傷的分期和預(yù)防6/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防7/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防8/564/19/20231期壓力性損傷的分期和預(yù)防9/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防10/564/19/20232期壓力性損傷的分期和預(yù)防11/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防12/564/19/20233期隨解剖位置不一樣而改變，如鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織壓力性損傷的分期和預(yù)防13/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防14/564/19/2023

4期壓力性損傷的分期和預(yù)防15/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防16/564/19/2023不可分期壓力性損傷的分期和預(yù)防17/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

壓力性損傷的分期和預(yù)防18/564/19/2023深部組織損傷壓力性損傷的分期和預(yù)防19/564/19/2023NPUAP最新版壓力性損傷定義與分期

附加壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指因?yàn)槭褂糜糜谠\療或治療醫(yī)療器械而造成壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷能夠依據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：因?yàn)槭褂冕t(yī)療器械造成對應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)壓力性損傷。因?yàn)檫@些損傷組織解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。壓力性損傷的分期和預(yù)防20/564/19/2023壓瘡發(fā)生特點(diǎn)壓瘡分期越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高，壓瘡治愈越困難，治療時(shí)間越長。壓瘡一旦形成潰破，就會成為難以愈合潰瘍瘡面，若1期、2期壓瘡判斷準(zhǔn)確并采取了正確治療辦法，使壓瘡逆轉(zhuǎn)，就可防止給造成患者極大痛苦和不便。保護(hù)和保持皮膚完整性1和2期壓瘡為壓瘡轉(zhuǎn)歸情況轉(zhuǎn)折點(diǎn)1期2期正常3期4期?。?！壓力性損傷的分期和預(yù)防21/56常見臥位及受壓部位研究表明組織如長久受超出2.7kPa(20mmHg)低壓力即可造成組織缺血性損傷致壓瘡。承受9.35kPa（70mmHg)高壓力連續(xù)2h以上，組織即可出現(xiàn)不可逆缺血性改變，致壞死形成壓瘡。9.35kPa（70mmHg)高壓力，中間休息5Min，壓力再高也不致?lián)p傷。更換體位主要性壓力性損傷的分期和預(yù)防22/564/19/2023常見臥位及受壓部位壓力性損傷的分期和預(yù)防23/564/19/2023仰臥位時(shí)各部位承受壓力：枕骨處：39.98kPa；骶骨處：76.93—89.61kPa；足跟：30—45kPa。壓力性損傷的分期和預(yù)防24/56俯臥位時(shí)各部位承受壓力：中胸部：30—39.96kPa；髕骨部：39.98～50.03kPa。足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓壓力性損傷的分期和預(yù)防25/56側(cè)臥位好發(fā)于以下部位肩部：36.94——43.3mmHg髖部：61.81——71.51mmHg

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部壓力性損傷的分期和預(yù)防26/56坐位時(shí)好發(fā)于以下部位骶尾部：87.05——87.36mmHg壓力性損傷的分期和預(yù)防27/564/19/2023壓瘡預(yù)防評定使用壓瘡評定表篩選出壓瘡高?；颊撸瑢Ω呶；颊卟扇函忣A(yù)防辦法國內(nèi)慣用成人評定表有Braden,Norton,Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定表。Braden量表適合用于普通病房患者，Norton量表適合用于老年患者，Waterlow量表適合用于手術(shù)室患者壓力性損傷的分期和預(yù)防28/564/19/2023Norton危險(xiǎn)原因評分法記分身體情況精神情況活動能力移動能力糞尿失禁4321好普通差很差警覺冷淡迷惑昏迷自由活動幫助活動依賴輪椅臥床不受限輕度受限很大受限不能活動無偶然尿糞尿依據(jù)5個(gè)原因評定，包含：身體情況、心理情況、活動力、移動力及失禁情況。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)原因增加：Norton:≤14分有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；<12分高度危險(xiǎn)評定工具壓力性損傷的分期和預(yù)防29/56Waterlow:10~14分輕度危險(xiǎn);

15~19分高度危險(xiǎn);

≥20分極度危險(xiǎn)壓力性損傷的分期和預(yù)防30/56Braden評分法評分內(nèi)容評分及依據(jù)1分2分3分4分感覺潮濕活動方式移動能力營養(yǎng)摩擦和剪力完全受限一直潮濕臥床完全不能動非常差已存在問題極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題輕度受限偶然潮濕偶然行走輕度受限充分無顯著問題沒有改變極少潮濕經(jīng)常步行不受限攝入極佳Braden（美國）認(rèn)為造成壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因有6種，依據(jù)6個(gè)原因做評定，包含：感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況及摩擦力/剪切力。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加，輕度危險(xiǎn)：15-18分，中度危險(xiǎn)：13-14分，高度危險(xiǎn)：10-12分，極度危險(xiǎn)：〈9分，難免、工作量大。評定工具壓力性損傷的分期和預(yù)防31/56申報(bào)難免壓力性損傷基本條件評定：1、昏迷2、肝功效衰竭3、心力衰竭4、呼吸衰竭5、偏癱6、高位截癱7、骨盆骨折8、生命體征不穩(wěn)定9、其它：申報(bào)難免壓力性損傷可選擇條件評定：①高齡（≥70歲）②白蛋白＜30g∕L③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁備注：Braden評分未到達(dá)12分時(shí)，符合其中一項(xiàng)可申報(bào)難免壓力性損傷壓力性損傷的分期和預(yù)防32/564/19/2023申報(bào)難免壓力性損傷注意關(guān)鍵點(diǎn)Braden評分總分為23分評分≤12分需上報(bào)高危評分大于12分，但滿足難免條件其中任何一項(xiàng)即可上報(bào)如已經(jīng)有壓力性損傷，上報(bào)時(shí)須填寫面積（長、寬、深度）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，評分≥16分，而病人還未出院，可暫停監(jiān)控，待病人出院或轉(zhuǎn)科再填寫轉(zhuǎn)歸壓力性損傷的分期和預(yù)防33/564/19/2023壓瘡預(yù)防減壓裝置（支撐面）支撐面是指用于壓力再分布特殊裝置，其使用目標(biāo)是再分配壓力，降低組織負(fù)荷，改進(jìn)微循環(huán)，或?qū)ζ渌委煿πё龀稣{(diào)整，常見支撐面有床墊、坐墊，足跟支撐物等。患者使用減壓裝置能夠減輕全身或局部皮膚所受壓力，，減小翻身頻率。除此之外，使用預(yù)防性敷料也能夠進(jìn)行局部減壓需要強(qiáng)調(diào)是，使用減壓裝置，不能代替體位變換壓力性損傷的分期和預(yù)防34/564/19/2023壓瘡預(yù)防減壓裝置（支撐面）使用減壓裝置是為了到達(dá)減壓目標(biāo)，除此之外，使用預(yù)防性敷料也能夠進(jìn)行局部減壓1、使用氣墊床，接觸患者面需鋪上防水透氣罩單后，才鋪床單2、充氣接管需放于患者床尾，不可放在床頭。（搶救時(shí)將床頭上緣5條條管空氣排空，變成搶救板；床頭波動小，緩解患者頭暈不適）壓力性損傷的分期和預(yù)防35/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位安置（臥位）側(cè)臥位：背部離開床面30度，將枕頭支撐于背部，并再兩腿間放軟枕半臥位：床頭搖高不超出30度若因病情需要搖高床頭超出30度，要先搖高床尾一定高度，再搖高床頭，以抵消身體向下滑動趨勢，從而降低骶尾部剪切力。采取仰臥位→左/右側(cè)臥位30度→右/左側(cè)臥位30度→仰臥位循環(huán)壓力性損傷的分期和預(yù)防36/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位安置關(guān)鍵點(diǎn)（坐位）臀部坐正，而且要靠于椅背雙腳在同一平面，同時(shí)置于踏板或地面軀干控制能力較差患者，能夠在患側(cè)腋下用枕頭支撐推送患者進(jìn)出較窄空間時(shí)，要防止將患者雙手放于輪椅扶手以外，以免撞傷壓力性損傷的分期和預(yù)防37/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位安置（足跟）關(guān)鍵：懸空足跟詳細(xì)做法：將足跟減壓工具（軟枕）放于整條小腿下，保持關(guān)節(jié)彎曲5-10度注意：不可放于跟腱√壓力性損傷的分期和預(yù)防38/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位變換綜合考慮患者活動移動能力、皮膚情況、使用減壓裝置、全身情況等情況確認(rèn)體位變換頻率臥床患者未使用減壓裝置要確保最少2小時(shí)翻一次身使用減壓裝置臥床患者體位變換頻率尚無定論，有研究指出能夠延長至每4h翻身考慮降低夜間翻身頻率，以免打攪患者睡眠壓力性損傷的分期和預(yù)防39/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位變換側(cè)臥時(shí)采取30°側(cè)臥位，并用手檢驗(yàn)患者骶骨是否離開床面確保足跟離開床面坐在輪椅上患者，有使用減壓坐墊，可2-3小時(shí)抬起身體，若沒有使用，每1小時(shí)抬起身體（個(gè)體化）防止將患者置于使存在壓力性損傷部位繼續(xù)受壓體位若按現(xiàn)有頻率進(jìn)行體位變換時(shí)，可見皮膚壓紅，要增加改變頻率壓力性損傷的分期和預(yù)防40/564/19/2023壓瘡預(yù)防體位變換假如無法移動患者或者床頭必須搖高超出30°，在骶尾部貼一片聚氨酯泡沫敷料；對于足跟壓力性損傷高?；颊?，使用足跟部減壓裝置或者聚氨酯泡沫敷料；在醫(yī)療器械下放置薄型泡沫敷料或者透氣敷料。壓力性損傷的分期和預(yù)防41/564/19/2023皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢驗(yàn)全身皮膚（入院8小時(shí)內(nèi)）天天最少一次檢驗(yàn)皮膚有沒有壓力性損傷征兆，尤其是指壓不變白紅斑評定受壓點(diǎn)，如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下皮膚皮膚顏色較深患者，要注意觀察膚色、皮溫以及與周圍皮膚有沒有差異。使皮膚濕潤有利于識別皮膚顏色改變失禁后馬上清潔皮膚使用能夠保持皮膚酸堿平衡清洗劑干燥皮膚天天使用皮膚保濕產(chǎn)品防止將患者置于皮膚紅斑或者壓力性損傷受壓體位

壓力性損傷的分期和預(yù)防42/564/19/2023營養(yǎng)支持住院患者因?yàn)楸旧砑膊』驒z驗(yàn)需要禁食，所以要考慮其營養(yǎng)低下或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)使用有效可靠篩查工具來確定營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，如簡易營養(yǎng)評價(jià)法（MiniNutritionalAssessment，MNA）存在有營養(yǎng)不良壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者需要注冊營養(yǎng)師或營養(yǎng)學(xué)家介入幫助患者進(jìn)餐以增加經(jīng)口攝食量勉勵(lì)壓力性損傷高危人群攝入足夠液體，維持均衡飲食評定體重改變評定經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入是否充分若無禁忌，在兩餐之間提供營養(yǎng)補(bǔ)充劑和口服藥壓力性損傷的分期和預(yù)防43/564/19/2023壓瘡預(yù)防失禁管理健康教育：通知患者與其家眷壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，勉勵(lì)患者及其家眷參加減輕壓力干預(yù)辦法壓力性損傷的分期和預(yù)防44/564/19/2023失禁性皮炎VS壓力性損傷壓力性損傷失禁性皮炎病理生理缺血性損傷對糞便/尿液炎性反應(yīng)位置骨突處、受壓部位會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部相關(guān)原因活動降低、感覺減退小便和/或大便失禁深度最初表現(xiàn)為1期最終可表現(xiàn)為全層皮損通常為部分皮層損傷形態(tài)分布通常呈圓形，有剪力時(shí)可呈橢圓或長形，邊界清楚邊界不規(guī)則，界限不清楚特發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬壓力性損傷的分期和預(yù)防45/564/19/20