瘢痕子宮妊娠副本第1頁/共23頁剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

cesareanscarpregnancy第2頁/共23頁概述瘢痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠(GSP)

（uterus

generalscarpregnancy）第3頁/共23頁概述剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP），是指受精卵或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，醫(yī)源性疾病隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800[～1:2216，占所有異位妊娠的6.1%,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。第4頁/共23頁剖宮產(chǎn)瘢痕形成術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。第5頁/共23頁剖宮產(chǎn)瘢痕形成術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)第6頁/共23頁病因病因不明可能與剖宮產(chǎn)損傷使子宮峽部內(nèi)膜和子宮肌層連續(xù)中斷、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大、局部凹陷有關(guān)。手術(shù)方式、切口感染、手術(shù)縫合時將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)、切口血腫均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生缺陷。擇期剖宮產(chǎn)下段形成欠佳，影響術(shù)后愈后，發(fā)生CSP比例增加。

。第7頁/共23頁CSP大出血的發(fā)病機制由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處(即子宮的峽部)在非妊娠狀態(tài)下長約1cm缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕因此收縮力差則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。因此，早期正確診斷CSP尤為重要。第8頁/共23頁臨床表現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后無痛性不規(guī)則陰道流血，絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。婦科檢查宮頸形態(tài)及長度同正常妊娠，而子宮峽部膨大。早期常被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)。出血量多少可能與絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮肌層，造成局部血管破壞有關(guān)。第9頁/共23頁診斷超聲：現(xiàn)今CSP的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查，診斷率可高達88．89％。超聲檢查尤其是陰道超聲可早期發(fā)現(xiàn)CSP，且檢查簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷性，準(zhǔn)確率高，可作為輔助診斷的首選方法。瘢痕子宮再次妊娠時，早孕期應(yīng)注意孕囊與切口位置關(guān)系；中晚孕期應(yīng)注意胎盤與切口關(guān)系及切口處肌層厚度。第10頁/共23頁診斷磁共振檢查：多在B超診斷有疑問或為了協(xié)助明確診斷，成像為無創(chuàng)傷檢查。多個平面成像，可確定孕囊在子宮峽部前壁著床部位，侵入肌層深度，表面有無子宮內(nèi)膜覆蓋，但檢查費用高，不利于臨床廣泛采用。第11頁/共23頁診斷宮腔鏡檢查：可達到臨床確診的目的，可將宮腔內(nèi)的情況清晰的顯示于監(jiān)視屏幕上，了解妊娠物的形態(tài)大小，其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系并可看到切口情況而行定位刮宮，避免了盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開子宮破裂的風(fēng)險。但對HCG較高者說明絨毛活性較強，血運豐富，宮腔鏡檢查需慎重。第12頁/共23頁B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀測內(nèi)容B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮腔內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷，變薄或連續(xù)中斷。觀測:妊娠囊與瘢痕的關(guān)系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性；疤痕厚度。第13頁/共23頁分型與結(jié)局內(nèi)生型：I型。妊娠囊種植在既往剖宮產(chǎn)疤痕上，在子宮峽部向?qū)m腔中生長，此種可進展為活產(chǎn),但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。外生型：II型。妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處深肌層，向膀胱、腹腔方向生長，該類型在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。陰道出血的量與妊娠囊入侵的深度相關(guān)，當(dāng)妊娠囊侵及肌層小血管時，則可能導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血；當(dāng)妊娠囊侵及肌層大血管時，則可能導(dǎo)致大出血，危及患者生命。CSP一旦確診，須盡早終止妊娠第14頁/共23頁分型華西學(xué)者將II型再次分型IIa:胎囊直徑小于3cm,子宮前壁肌層最薄處>=3mm;IIb:胎囊直徑大于3cm,子宮前壁肌層最薄處<3mm;第15頁/共23頁分型I型：囊胚型，妊娠囊位于子宮下段瘢痕部位一，凸向?qū)m腔生長。II型：不均質(zhì)團塊型，妊娠囊向肌壁生長，瘢痕與妊娠囊分界不清，形成不均質(zhì)團塊，內(nèi)可見豐富血流信號。III型：混合型，子宮下段瘢痕處變形的妊娠囊與雜回聲團同在，多為流產(chǎn)型。第16頁/共23頁鑒別診斷宮頸妊娠宮腔空虛，妊娠組織位于膨大的宮頸管內(nèi)。難免流產(chǎn)胎囊位于宮頸內(nèi)口水平，但胎囊周圍無血流信號。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第17頁/共23頁治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血,合適的清宮術(shù),盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大小；血流灌注；陰道出血及腹痛情況第18頁/共23頁治療方法-藥物治療MTX治療孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖）用量：體表面積50mg/m2或按體重1mg/kg肌內(nèi)注射。HCG<5000U/L成功率高。第19頁/共23頁手術(shù)治療刮宮術(shù)：適用于I型、小于孕7周。術(shù)前備血，做好球囊壓迫、宮腔填紗止血的準(zhǔn)備。B