痔瘡劉曉琴的學(xué)習(xí)教案第1頁/共29頁肛門部位的常見疾病

病因分類臨床表現(xiàn)治療預(yù)防第2頁/共29頁病因：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。誘發(fā)因素：便秘長期飲酒進(jìn)食大量刺激性食物久坐久立第3頁/共29頁分類：按發(fā)生部位的不同分為：內(nèi)痔外痔混合痔第4頁/共29頁內(nèi)痔分為4度Ⅰ度

排便時出血，便后出血可自行停止，痔不脫出肛門。Ⅱ度

常有便血；排便時脫出肛門，排便后自動還納。Ⅲ度

痔脫出后需手輔助還納。Ⅳ度

痔長期在肛門外，不能還納。第5頁/共29頁外痔平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥時可有腫脹、疼痛。第6頁/共29頁混合痔Ⅱ度以上的內(nèi)痔多形成混合痔。表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在?？沙霈F(xiàn)疼痛不適、瘙癢，其中瘙癢常由于痔脫出時有粘性分泌物流出。后三度多成混合痔。第7頁/共29頁

臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為便血，便血的性質(zhì)可為無痛、間歇性、便后鮮血，便時滴血或手紙上帶血，便秘、飲酒或進(jìn)食刺激性食物后加重。單純性內(nèi)痔無疼痛僅墜脹感，可出血，發(fā)展至脫垂，合并血栓形成、嵌頓、感染時才出現(xiàn)疼痛。外痔平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥時可有腫脹、疼痛。第8頁/共29頁治療：非手術(shù)治療：無癥狀的痔不需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術(shù)治療為主。第9頁/共29頁治療：手術(shù)治療：手術(shù)指征：保守治療無效，痔脫出嚴(yán)重，較大纖維化內(nèi)痔、注射等治療不佳，合并肛裂、肛瘺等。手術(shù)原則：通過手術(shù)使脫垂肛墊復(fù)位，盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，從而術(shù)后盡可能少地影響精細(xì)控便能力。第10頁/共29頁手術(shù)方式血栓性外痔剝離術(shù)

適用于血栓性外痔保守治療后疼痛不緩解或腫塊不縮小者。傳統(tǒng)痔切除術(shù)

即外剝內(nèi)扎術(shù)痔環(huán)切術(shù)（Whitehead術(shù)）

教科書上的經(jīng)典術(shù)式，易導(dǎo)致肛門狹窄，目前臨床很少應(yīng)用，PPH手術(shù)

吻合器痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)第11頁/共29頁術(shù)前準(zhǔn)備精神狀態(tài)及睡眠：術(shù)前要安慰病人，盡量讓病人放心、安靜，以減輕痛苦和出血。放松精神，保持充足睡眠。戒煙、戒酒。飲食節(jié)制：術(shù)前要控制飲食，不要攝入過多，或攝入過粗食物，以免造成術(shù)中大便排出，造成傷口污染，引起感染；其次，食物忌辛辣刺激物，防止引起肛門直腸部位毛細(xì)血管充血過度，術(shù)中出血過多。腸道準(zhǔn)備：用肥皂水灌腸，并配以舒泰清排出腸道排泄物。第12頁/共29頁術(shù)后護(hù)理保持大便通暢：術(shù)后多飲水和食用有潤腸作用的飲料；如蜂蜜、果汁和青菜汁等。避免大便干結(jié)。由于手術(shù)損傷肛管皮膚，引起括約肌痙攣，導(dǎo)致排便困難，可口服杜密克等潤腸藥物。便前用康復(fù)新液溶液坐浴，使肛門括約肌松馳，局部消毒可使排便所引起的肛門疼痛有所減輕。第13頁/共29頁術(shù)后護(hù)理便后坐?。好看伪愫蠖急仨氉?。坐浴時先用熱水熏,待水溫適中時再將會陰部放入盆內(nèi)洗滌坐浴。每次30分鐘左右，坐浴可用康復(fù)新溶液。第14頁/共29頁術(shù)后護(hù)理注意術(shù)后出血：敷料染紅,有急迫便意。陣發(fā)性腸鳴和腹痛伴有頭暈、惡心、出冷汗及脈數(shù)等虛脫癥狀應(yīng)即刻行肛門指診及肛門鏡檢查。第15頁/共29頁保持排尿通暢：由于局部麻醉和傷口填壓紗布刺激的原因，少數(shù)患者可出現(xiàn)排尿不暢可給予熱毛巾。下腹部按摩及熱水熏會陰部等療法。如上述方法不能解除尿潴留，可予導(dǎo)尿。術(shù)后護(hù)理第16頁/共29頁術(shù)后護(hù)理飲食：便秘是誘發(fā)痔瘡的重要病因之一。應(yīng)防止大便秘結(jié)，多食青綠蔬，

新鮮水，如馬齒莧、芹菜、黃芽菜以及蘋果、桃、瓜類等含有豐富纖維素的食物。術(shù)后后第一天流質(zhì)，逐漸過渡半流質(zhì)?？梢栽黾游改c活動，潤腸通便，逐步養(yǎng)成每日清晨排便的良好習(xí)慣。

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術(shù)后并發(fā)癥原因及處理

一，出血二，感染三，尿潴留四，排便困難五，疼痛六，肛門炎性水腫七，發(fā)熱八，創(chuàng)口愈合緩慢第18頁/共29頁

原因：手術(shù)中外痔切口中的活躍性出血，未進(jìn)行結(jié)扎。切口創(chuàng)面較大，較深，術(shù)后壓迫不緊而致創(chuàng)面滲血。在痔結(jié)扎療法中，可因痔結(jié)扎不緊，結(jié)扎線滑脫，或結(jié)扎線未扎在切口基底部，或?qū)⒓釉雮把芏鲅?。局部感染，侵蝕組織及血管，以及干硬糞便擦傷創(chuàng)口而出血。術(shù)后5—7天活動過多，臨廁努掙處理：應(yīng)立即測量T.BP.P.R,并觀察神志、面色，便血的顏色及量，并觀察有無頭暈、惡心、出冷汗及脈細(xì)微、口渴，心悸等癥狀及有無急迫便意，陣發(fā)性腹痛等，并立即通知值班醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。術(shù)后24小時內(nèi)的原發(fā)性出血，首先將肛門壓迫紗布松開，在充分的麻醉下查找出血原因，如為滲血可以用副腎素鹽水紗布壓迫后再加壓包扎，如為結(jié)扎線滑脫應(yīng)在手術(shù)室行緊急縫合結(jié)扎止血，密切觀察生命體征變化并做好記錄。全身治療則應(yīng)補(bǔ)液輸血擴(kuò)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液宜早期，快速足量，以平衡體液為主，并予以抗感染止血對癥處理一、出血第19頁/共29頁二、感染：肛腸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥

。原因：腸道準(zhǔn)備不充分，腸道內(nèi)容物污染術(shù)野，手術(shù)器械和物品消毒不嚴(yán)。無菌操作不嚴(yán)格，切口內(nèi)結(jié)扎線縫合過多，血腫形成和引流不暢，也是造成感染的因素。營養(yǎng)不良和低白血癥，高齡，糖尿病，肥胖病人。第20頁/共29頁三、尿潴留原因

：支配膀胱的神經(jīng)受損傷，致使逼尿肌無力，膀胱頸收縮和膀胱膨脹感消失，而出現(xiàn)尿潴留。膀胱周圍炎癥，引起膀胱收縮無力。術(shù)后切口疼痛或不習(xí)慣于床上排尿也可發(fā)生暫時性排尿困難。

處理：囑病人改為立位或俯臥位排尿，排尿時用力收縮腹壁肌肉或于恥骨上手法適度加壓，也可用下腹部熱敷，艾灸神闕和關(guān)元、氣海、中極、三陰交穴位貼敷，必要時可行留置導(dǎo)尿術(shù)。第21頁/共29頁四、排便困難

原因：吻合口發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生吻合口水腫。愈合口周圍形成環(huán)狀狹窄。禁食時間過長，致使大便干結(jié)。

處理：可給予定期灌腸或服用杜密克等緩瀉劑維持排便，并多食粗纖維量食物、水果、以保持大便便軟，成形。第22頁/共29頁

五、疼痛

原因：切口水腫，炎癥反應(yīng)使其腫脹或肛門創(chuàng)口開放時，由于出血及分泌物使局部腫脹，造成組織內(nèi)張力增高和緩激肽的釋放而引起疼痛。手術(shù)后損傷括約肌，肛管填塞過緊。肛門皮膚灼傷。術(shù)后糞便過于干硬，排便時刺激發(fā)生疼痛。處理：

可給予局部理療，如熱敷、紅外線照射，避免糞便干硬可口服痔瘺內(nèi)消丸、麻仁丸或給予灌腸以助排便，如無出血可早期拔除肛管填塞物。向患者解釋疼痛的原因及持續(xù)時間，幫助患者掌握如何分散對疼痛的注意力，以及消除恐懼、焦慮心理的方法，如聽音樂、看電視節(jié)目。肌注鎮(zhèn)痛藥物如哌替啶。第23頁/共29頁

六、肛緣炎性水腫

原因：混合痔手術(shù)時只處理了內(nèi)痔而未處理外痔，致便肛緣部淋巴回流和血液循環(huán)障礙而形成水腫。手術(shù)時鉗夾肛緣皮膚過多及時間過長，術(shù)后產(chǎn)生損傷處肛緣皮膚炎性水腫。手術(shù)時肛門部切口皮下止血不徹底，術(shù)后產(chǎn)生皮下血腫，刺激肛緣產(chǎn)生炎性滲出而水腫。術(shù)后便秘或腹瀉，因排便時間長及腹壓增加，血液回流不暢而致水腫。處理：可以用溫?zé)岬?％—10％鹽水濕敷或坐浴，每日1-2次，每次10—20分鐘。（內(nèi)痔嵌頓）亦可九華膏外敷，并給予肛門部每日一次TDP照射20分鐘。口服止瀉劑以去除腹壓增加的因素。第24頁/共29頁

七、發(fā)熱

原因：留置尿管時間過長或操作時污染而引起尿道感染造成發(fā)熱。肛門切口感染。外感風(fēng)寒或有貧血的病人可有發(fā)熱。處理：首先要查明發(fā)熱原因，針對病因給予處理。切口感染者要及時拆除切口縫線，充分引流。注意監(jiān)測體溫變化，并做好相應(yīng)處理。第25頁/共29頁

八、創(chuàng)口愈合緩慢

原因：貧血與營養(yǎng)不良，其主要因素是低蛋白血癥。糖尿病、尿毒癥、肝硬化及年老體弱病人。傷口感染，異物存留，或血腫。局部血液循環(huán)障礙，如創(chuàng)口受壓，為防止出血而過度的壓迫，術(shù)后括約肌痙攣或糞便嵌頓，均可導(dǎo)致局部組織缺血而影響愈合。換藥過勤或在創(chuàng)口使用刺激性藥物使創(chuàng)口受到不適宜的刺激而影響愈合，或創(chuàng)口肉芽組織過度生長，創(chuàng)口收縮障礙而延遲愈合。腹瀉時創(chuàng)口易受到糞便的污染，創(chuàng)面引流不暢，肛門濕疹等使創(chuàng)口不斷的受到分泌物的刺激而使愈合緩慢。

處理：控制創(chuàng)口感染。清除血腫及取出異物，去除不適當(dāng)?shù)膲浩龋弥雇此幘徑飧亻T括約肌的痙攣，（內(nèi)痔嵌頓）局部理療改善血液循環(huán)。使創(chuàng)口引流通暢，清除壞死組織。減少不必要的換藥次數(shù)，術(shù)后未便前不必要換藥，如無感染或排尿的影響可每日或隔日換藥一次，以避免損傷正常生長的肉芽組織。肉芽組織水腫時可用高滲鹽水紗布濕敷，剪除過度生長的肉芽組織。無感染的不愈合的創(chuàng)口可應(yīng)用生肌散每日或隔日一次局部噴散。肉芽組織生長良好但創(chuàng)口邊緣不收縮，上皮生長緩慢的可用珍珠散，每日或隔日一次局部應(yīng)用。處理創(chuàng)面的同時要及時的治療全身性疾病如控制糖尿病，改善營養(yǎng)狀態(tài)。第26頁/共29頁

預(yù)防

體育鍛煉；預(yù)防便秘；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；保持肛門周圍清潔；注意下身保暖；避免久坐久立；注意孕產(chǎn)期保??；常做提肛運(yùn)動；自我按摩；及時用藥。第27頁/共29頁括約肌收