白血病護(hù)理查房第1頁/共16頁白血病血液科護(hù)理查房2011年10月25日第2頁/共16頁基本資料

xx床，黃xx，患者男性，24歲，漢族，未婚，第3頁/共16頁門診資料我院門診（2011.10.10）血常規(guī)示W(wǎng)BC44.08*10^9/L,PLT8*10^9/L。第4頁/共16頁體格檢查四肢皮膚見散在出血點(diǎn)及瘀斑T37.4℃R20分P86次／分BP：120/78mmHg，雙側(cè)腋窩及腹股溝可捫及淺表淋巴結(jié)腫大，月黃豆大小，邊界清，活動度可，無壓痛。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，雙側(cè)眼眶青紫，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，角膜反射存在，左側(cè)球結(jié)膜出血，外耳道無流膿，鼻翼無煽動。唇紅無發(fā)紺，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不大。右側(cè)牙齦出血，口腔粘膜血泡。第5頁/共16頁現(xiàn)病史患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚散在瘀斑，伴牙齦出血，無鼻出血、咯血、嘔血、黑便、血尿。伴低熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前來我院急診科。第6頁/共16頁既往史

既往體健。無輸血史、藥物過敏史。第7頁/共16頁一、護(hù)理診斷1、有出血2、體溫過高3、感染4、活動無耐力５、舒適的改變6、皮膚完整性受損的危險7、焦慮第8頁/共16頁1、有出血與血小板減少有關(guān)護(hù)理措施：1)皮膚忌抓皮膚，挖鼻孔，避免使用牙簽剔牙，用軟毛牙刷或棉簽刷牙，防碰撞，衣著寬松，保持情緒穩(wěn)定。2）注意觀察出血情況：如出現(xiàn)頭痛眼前發(fā)黑，心慌等癥狀時，及時通知醫(yī)護(hù)人員。3)使用留置針，減少穿刺次數(shù)，與患者及患者家屬溝通，其拒絕使用PICC置管術(shù)，普通穿刺后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘以上。４）囑患者絕對臥床休息5）囑患者勿揉眼睛。評價：患者眼瞼及球結(jié)膜出血明顯消退，全身無新發(fā)出血點(diǎn)、牙齦已無出血。第9頁/共16頁2、體溫過高與腫瘤熱、出血吸收熱（白細(xì)胞過高）、感染有關(guān)1)遵醫(yī)囑藥物降溫2）Q4H監(jiān)測T3）多飲水，予清淡飲食。4）加強(qiáng)口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持皮膚及床單位清潔干燥。5）溫水擦浴6）出汗多時，評估失水量，應(yīng)及時報告醫(yī)生，以防電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。評價：患者體溫已于１０月２０號已降至３８ｃ以下，未出現(xiàn)電解質(zhì)的混亂,10月23號體溫降至正常。第10頁/共16頁3、感染口腔潰瘍、發(fā)熱１）囑患者用蘇打水含漱２）進(jìn)食后漱口３）注意進(jìn)清潔飲食4）口腔護(hù)理Bid評價：。１０月１５日口腔粘膜有破潰，未見出血。１０月２０號雙側(cè)口腔頰粘膜見潰瘍，大小約1*2cm遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理，現(xiàn)已較前有明顯好轉(zhuǎn)。第11頁/共16頁4、活動無耐力：與血小板低有關(guān)護(hù)理措施：1）臥床休息，協(xié)助其生活護(hù)理2）提供便器，減少能量消耗3）增強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵進(jìn)食4）多與病人交談吧，不使病人孤獨(dú)評價：患者不因活動量減少而煩惱，心理狀況一般。第12頁/共16頁5、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)1）進(jìn)高蛋白高維生素食物。2）督促患者翻身，避免摩擦，講解其重要性。3）保持床單位平整、皮膚清潔干燥。4）墊水墊兩小時更換一次。評價：患者皮膚完整無破損第13頁/共16頁6、舒適的改變：頭痛、惡心嘔吐１）囑患者臥床休息。２）保持病房安靜。３）調(diào)節(jié)病房光線。４）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，疼痛時觀察疼痛的性質(zhì)和頻率。

5）遵醫(yī)囑予以止嘔，觀察嘔吐物的性質(zhì)和量

6）指導(dǎo)進(jìn)食，少食多餐。評價：患者１０月１９號晚出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐１０月２２號未再訴頭痛和惡心嘔吐，現(xiàn)偶訴頭痛。第14頁/共16頁7、焦慮與白血病治療效果差有關(guān)1）聽患者傾訴，鼓勵患者表達(dá)心里的悲傷情緒。2）向患者介紹以緩解的典型病例。3）幫助患者認(rèn)識不良的心理狀態(tài)對身體的康復(fù)不