結(jié)節(jié)病的診治第1頁/共87頁結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展

第2頁/共87頁一、概述（一）基本概念：

1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病。

a）可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。

b）病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。

2)病因未明。

3)部分病例有自限性，大多預(yù)后良好。

4)糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。

第3頁/共87頁（二）對結(jié)節(jié)病認(rèn)識的歷史變遷：

經(jīng)歷了130年的歷史

1、

1877年由英國內(nèi)科醫(yī)師JonathonHutchinson首次報道，但并未予以明確的命名。

2、

1899年Boeck鑒于患者皮損外表與肉瘤相似，故稱之為“類肉瘤?。╯arcoid）”。

3、

1940年正式將本病命名為“結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)”，廣泛應(yīng)用至今。

一、概述第4頁/共87頁4、1941年挪威皮膚學(xué)家AnsgarKveim將結(jié)節(jié)病人淋巴結(jié)提取物接種到其他結(jié)節(jié)病病人皮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可引起同樣的結(jié)節(jié)樣病變；以后美國學(xué)者LouisSiltzbach將Kveim的方法進(jìn)行改進(jìn)，用結(jié)節(jié)病患者的脾臟提取液作為抗原接種到其他患者皮內(nèi)，證實(shí)了這種方法具有很好的特異性，此后本試驗(yàn)正被式命名為“Kveim-Siltzbach”試驗(yàn)。。5、1946年SvenL?fgren發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的一種臨床特征，即伴有結(jié)節(jié)性紅斑、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和多關(guān)節(jié)炎的臨床癥候群，將其命名為“L?fgren綜合征”。一、概述第5頁/共87頁6、1951年皮質(zhì)激素開始用于結(jié)節(jié)病的治療，取得意想不到的效果。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估計預(yù)后。8、1958年由GeraintJames召集22位學(xué)者在倫敦召開了第一屆結(jié)節(jié)病的國際會議，以后每3年召開一次國際會議。9、1975年在第七次國際會議上，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）作為結(jié)節(jié)病活動性判斷的生物學(xué)標(biāo)記物。10、1987年WASOG（WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders）成立，并取代了過去的國際會議，一直延續(xù)至今。一、概述第6頁/共87頁（三）流行病學(xué)資料

1、缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見病。

1)

美國估計的年發(fā)病率：10-40/10萬人。2)

北歐地區(qū)：17.6-20/10萬。3)

日本為20/10萬。

2、有逐漸增多趨勢

日本結(jié)節(jié)病的發(fā)病率60～70年代，為1.6/10萬；70～80年代為11.2/10萬；80～90年代為25.6/10萬。

我國無精確統(tǒng)計資料；1958年報道第一例，1983年為129例，1990年為768例，1999年增至約3000例。

一、概述第7頁/共87頁3、流行病學(xué)特點(diǎn)：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多見；歐美人發(fā)病多于亞洲和非洲；亞洲以日本人較多。

2)

人種差異：美國黑人最高（35.5/10萬），白種人最低（10.9/10萬）。

3)

年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，40歲以下多見。發(fā)病高峰在20～29歲。女性患者發(fā)病有兩個高峰：第一高峰為青年期20～29歲。第二高峰為50歲以上的中年期。

4)

性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。

5)

總的死亡率在1%—5%之間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。

一、概述第8頁/共87頁（一）病因：

結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：

1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。

2、環(huán)境與職業(yè)因素；

3、感染因素：某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病。

4、免疫學(xué)因素：Th1/Th2失衡學(xué)說。二、病因和發(fā)病機(jī)制第9頁/共87頁（二）發(fā)病機(jī)理：

1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個主要環(huán)節(jié)：

1)

暴露于未知抗原。

2)

針對未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)：

包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。

3)

免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集：

這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。由于這些細(xì)胞在局部的聚集和釋放多種細(xì)胞因子，從而促發(fā)更多的非特異性炎癥反應(yīng)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制第10頁/共87頁（二）發(fā)病機(jī)理：

2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：

多認(rèn)為屬于細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

1)

某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I，

當(dāng)再次接觸抗原時，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介

素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因

子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。

2)

繼之，增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，

刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。

二、病因和發(fā)病機(jī)制第11頁/共87頁

發(fā)病機(jī)制

抗原

IL-1，2

巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

IFN

Th1介導(dǎo)的肉芽腫炎癥

肉芽腫抗原消除、細(xì)胞因子平衡

抗原持續(xù)存在、細(xì)胞因子失衡

病變緩解慢性結(jié)節(jié)病

細(xì)胞凋亡、組織修復(fù)

組織損傷、纖維化

病變消退肺纖維化第12頁/共87頁1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無干酪樣壞死的、上皮細(xì)胞性肉芽腫。

典型的表現(xiàn)：

1)

中央部分是多核巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞（多為CD4+），類上皮細(xì)胞可融合成朗格漢斯巨細(xì)胞；巨細(xì)胞漿中易找見星狀小體或蘇曼氏小體。

2)

周圍為淋巴細(xì)胞浸潤（多為CD8+）；無干酪樣壞死。

三、病理變化

第13頁/共87頁1、特征性病理改變：

3)

結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)及纖維組織，逐漸形成纖維組織包繞的完整結(jié)節(jié)。

4)

結(jié)節(jié)特點(diǎn)：與肺組織分界清楚、單個孤立于肺間隔內(nèi)，或三五個、十幾個成群分布于血管旁、支氣管旁，互不融合。

5)

病理經(jīng)過：或者自行消散、或者導(dǎo)致纖維化。

三、病理變化

第14頁/共87頁2、不典型的上皮樣肉芽腫：

如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死、邊界不甚清楚、肉芽腫主要位于氣腔內(nèi)等。

3、電鏡觀察

1)

類上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均豐富。多見張力原纖維，并有許多溶酶體顆粒。細(xì)胞表面有較多的杵狀突起，連接清晰。

三、病理變化

第15頁/共87頁3、電鏡觀察

2)

巨細(xì)胞由多個單核細(xì)胞融合而成，細(xì)胞間有殘留的膜樣結(jié)構(gòu)。胞漿內(nèi)有線粒體及由退變的細(xì)胞器轉(zhuǎn)變而來的多量呈高電子密度顆粒狀物質(zhì)（蘇曼氏小體）。

3)

無論是巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞，其胞漿內(nèi)均含有豐富的溶菌酶，說明這三種細(xì)胞間具有非常密切的關(guān)系，但以上皮樣細(xì)胞反應(yīng)最強(qiáng)。

三、病理變化

第16頁/共87頁三、病理變化非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）第17頁/共87頁三、病理變化朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分——周圍上皮樣細(xì)胞肉芽腫星狀體第18頁/共87頁三、病理變化早期膠原形成晚期膠原纖維化第19頁/共87頁4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

類上皮肉芽腫還可見于：

1)

感染性肉芽腫：不伴有干酪性壞死的結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌性肉芽腫、真菌性肉芽腫、寄生蟲感染等。

2)

血管炎性肉芽腫：韋格內(nèi)肉芽腫、壞死性血管炎等。

3)

腫瘤性肉芽腫：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分別有13.8%和7.3%的病例表現(xiàn)為上皮細(xì)胞性肉芽腫。

4)

異物性肉芽腫、慢性炎癥反應(yīng)性肉芽腫等。

三、病理變化

第20頁/共87頁4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

5)

無菌性炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷后的組織反應(yīng)、炎癥反應(yīng)后的慢性機(jī)化性炎癥、外源性過敏性肺泡炎（EAA）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、藥物所致的炎癥反應(yīng)等。

三、病理變化

第21頁/共87頁1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1）全身非特異性癥狀：約1/3的病人有發(fā)低熱，體重減輕、無力、盜汗。

2）器官受累表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可累及下列許多器官：

（1）胸內(nèi)浸潤：約90%的病人有胸部浸潤。主要是縱膈和肺門淋巴結(jié)受累，還可累及氣道。主要癥狀有：干咳、氣促、胸悶、胸痛等。

（2）肝臟：肝活檢證實(shí)，約50%～80%的結(jié)節(jié)病病人有肝臟浸潤。表現(xiàn)為肝功能異常、肝臟B超或CT可見結(jié)節(jié)影。

B超引導(dǎo)下或腹腔鏡下肝活檢有助于本病的診斷。

四、診斷

第22頁/共87頁1、臨床表現(xiàn)：

（3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害。結(jié)節(jié)性紅斑：提示為急性結(jié)節(jié)病、凍瘡樣狼瘡：往往代表處于慢性階段。

（4）淋巴系統(tǒng)：約1/3病人可在頸部、腋窩或腹股溝等處觸及腫大的淋巴結(jié)。部分病人出現(xiàn)脾大。

（5）眼：約11%～83%的結(jié)節(jié)病病人有眼損害。

（6）肌肉與關(guān)節(jié)：約25%～39%的病人有關(guān)節(jié)痛。受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)，但罕見變形性關(guān)節(jié)炎。女性病人常見慢性肌痛。

四、診斷

第23頁/共87頁1、臨床表現(xiàn)：

（7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損害。頭顱CT和MRI有助于診斷。

（8）血液：約4%～20%的結(jié)節(jié)病病人有貧血，約40%病人有輕度白細(xì)胞減少。

（9）心臟：約5%結(jié)節(jié)病患者有心臟浸潤。臨床表現(xiàn)為心功能不全、心電圖或心臟B超檢查結(jié)果異常，以及核素心肌成像缺損等。如果患者已經(jīng)確定有結(jié)節(jié)病，同時存在心律失常、心電圖異常應(yīng)假定為結(jié)節(jié)病累及心臟。

（10）內(nèi)分泌系統(tǒng)：約2%～10%的病人有高鈣血癥。

四、診斷

第24頁/共87頁1、臨床表現(xiàn)：

（11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大、疼痛。（12）胃腸道：接近1%的結(jié)節(jié)病病人有胃腸道浸潤。

（13）生殖系統(tǒng)：女性可有子宮和乳房浸潤；男性偶見附睪炎。

（14）腎臟：腎功能衰竭多因高鈣血癥和腎臟鈣質(zhì)沉著引起；腎結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)與腫瘤相似。

四、診斷

結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)第26頁/共87頁2、胸部影像學(xué)特點(diǎn)：

（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期。

結(jié)節(jié)病的胸部X線表現(xiàn)與分期

分期

X

線

表

現(xiàn)0

III

III

IV

無異常

雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，無肺部異常。

雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴有肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影。

肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。

肺纖維化，蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫。

四、診斷

第27頁/共87頁X線表現(xiàn)-I期第28頁/共87頁X線表現(xiàn)-II期第29頁/共87頁X線表現(xiàn)-III期第30頁/共87頁X線表現(xiàn)-IV期第31頁/共87頁CT表現(xiàn)第32頁/共87頁CT表現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大第33頁/共87頁CT表現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化第34頁/共87頁CT表現(xiàn)

沿血管分布的肉芽腫結(jié)節(jié)第35頁/共87頁CT表現(xiàn)

支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。第36頁/共87頁CT表現(xiàn)較廣泛的肉芽腫結(jié)節(jié)第37頁/共87頁CT表現(xiàn)肺纖維化（IV期）第38頁/共87頁CT表現(xiàn)CT呈彌漫性粟粒型改變第39頁/共87頁CT表現(xiàn)肝、脾結(jié)節(jié)病第40頁/共87頁2、胸部影像學(xué)特點(diǎn)：

（2）胸部CT：

胸內(nèi)任何組織均可受累，因此CT表現(xiàn)最具多樣性和多發(fā)性。

1)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大：

特點(diǎn)：多組同時增大，兩側(cè)對稱、大小一致、密度均勻、邊界清晰、少有融合、44%-53%的結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)可有鈣化。

2)肺組織浸潤：最為豐富多彩，形態(tài)各異?？杀憩F(xiàn)為粟粒型、大小結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、斑片狀、條索狀、蜂窩狀、空洞型等多種形態(tài)。部分病灶呈現(xiàn)游走性特點(diǎn)、變化多端。

3）胸膜病變。

四、診斷

第41頁/共87頁3、支氣管鏡下表現(xiàn)：

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫性小結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣改變。

1)支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。當(dāng)BALF中CD4+/CD8+＞3.5時，本病的確診率為76%，特異性達(dá)到94%。

2)經(jīng)支氣管鏡活檢

經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢（EBB）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管鏡淋巴活檢（TBNA）、支氣管超聲內(nèi)鏡下淋巴活檢（EBUS-TBNA）。四、診斷

第42頁/共87頁支氣管鏡下表現(xiàn)

支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)第43頁/共87頁4、肺功能：

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙。主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低及氧合障礙。但一氧化碳彌散率（DLco）的降低不如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化明顯。

5、血液檢查：

活動期結(jié)節(jié)病的血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）增高。少數(shù)病人有高鈣血癥、高尿鈣癥。此外，血清γ-球蛋白、血沉和堿性磷酸酶也可增加，但無特異性。

四、診斷

第44頁/共87頁結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)

從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾組織取材制成1：10的生理鹽水混懸液作為抗原，取混懸液0.1~0.2ml注射于受試者前臂皮內(nèi)，4~6周后切除皮膚上的皮疹做活檢。第45頁/共87頁6、67Ga核素掃描：活動性結(jié)節(jié)病可見病灶部位同位素標(biāo)記濃集。約80%的病人67鎵核素掃描異常，呈現(xiàn)“熊貓臉（pandasign）”和“l(fā)征（lsign）”。四、診斷

淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉”第46頁/共87頁7、18FDG-PET檢測

18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，肉芽腫組織可以攝取18FDG而顯影。近年來已有多篇報告證實(shí)，應(yīng)用18FDG-PET可以幫助估計結(jié)節(jié)病器官受累的程度和進(jìn)行病理活檢的定位，但對于病情評估、療效判斷還仍待進(jìn)一步研究。

四、診斷

第47頁/共87頁8、病理學(xué)診斷：

為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸腔鏡、縱隔鏡檢查或開胸肺活檢，以及受累器官的病理活檢。

9、結(jié)節(jié)病診斷基本依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累但多無癥狀或很輕

（2）病理學(xué)證實(shí)非干酪樣壞死性肉芽腫改變

（3）除外其他肉芽腫性疾病

四、診斷

第48頁/共87頁以上三點(diǎn)對于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點(diǎn)需要說明：

（1）由于結(jié)節(jié)病的診斷屬于一種排他性診斷，因此不可能得到100%的肯定診斷。

（2）結(jié)節(jié)病的診斷需要肉芽腫累及至少2個以上的獨(dú)立器官的證明，但并不需要2個器官的組織學(xué)證實(shí)。例如，某患者皮下結(jié)節(jié)活檢證實(shí)為非干酪樣壞死性肉芽腫，而同時存在的肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大則可認(rèn)為是肉芽腫累及肺內(nèi)器官，不需要再行肺內(nèi)病灶的病理活檢。

四、診斷

第49頁/共87頁10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：

1)

組織學(xué)證據(jù)；

2)

估計疾病的嚴(yán)重程度和器官受累情況；

3)

判斷疾病的活動性；

4)

決定是否治療以及治療給病人帶來的可能益處。

如果具有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，可診斷為L?fgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。

四、診斷

第50頁/共87頁11、病情活動性的判斷：

以下為疾病活動的標(biāo)志：

1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺外表現(xiàn)：如葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、狼瘡樣凍瘡、多關(guān)節(jié)痛、心臟癥狀、面神經(jīng)麻痹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、唾液腺和腮腺腫大等。

2)

影像學(xué)表現(xiàn)：肺部病灶進(jìn)展、HRCT上出現(xiàn)毛玻璃影、18FDG-PET檢測、骨囊腫、腦部MRI或CT異常。

3)

生物學(xué)檢測指標(biāo)：血沉增快、SACE增高、高鈣血癥、肺功能損害、CD4/CD8增高、EKG異常、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

四、診斷

第51頁/共87頁根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：

I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核：

1）多見于青少年；

2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；

3）結(jié)核純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)常呈陽性；血沉多增快。

4）胸片上：多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；

5）CT上：主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見。

五、鑒別診斷第52頁/共87頁2、肺癌

1）多見于55歲以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；

3）胸片、CT上多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng)明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；

4）纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤，痰液脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞；

5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CEA等）增高。

五、鑒別診斷3、淋巴瘤：

1）30～40歲男性多見；

2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征（65%）等表現(xiàn)；可發(fā)生白血?。?5%）、中樞神經(jīng)受累等；

3）胸片、CT上：肺門腫大明顯，多不對稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無鈣化；常侵犯肺與胸膜，75%病例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時，上縱隔可向兩側(cè)顯著增寬。

五、鑒別診斷第54頁/共87頁II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與肺內(nèi)病灶同時伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，包括以下疾?。?/p>

1、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的結(jié)核病——即當(dāng)病理活檢未發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時：

1）從臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如表：

五、鑒別診斷第55頁/共87頁結(jié)核病結(jié)節(jié)病午后低熱常有可有乏力常見可有盜汗常見可有咳嗽、咳痰可有咳嗽、咳痰可有，多為干咳咯血較結(jié)節(jié)病多見少見胸痛可有可有呼吸困難少見較結(jié)核病多見胸悶少見較結(jié)核病多見肺外表現(xiàn)可累及肺外多器官全身多器官同時受累較結(jié)核病多見，尤其皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)多提示結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)

第56頁/共87頁

肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，大小均勻一致，邊界清晰，無融合；

可有斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，往往混合存在，形成類似“垃圾堆”樣改變。

雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相似，但結(jié)核病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有助于結(jié)核病的診斷。

2）從肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：五、鑒別診斷第57頁/共87頁

病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽性，則可確診結(jié)核病。但病理表現(xiàn)往往不典型，如增殖性結(jié)核，病灶內(nèi)無干酪性壞死，抗酸染色多為陰性，此時與結(jié)節(jié)病的鑒別非常困難。下面要點(diǎn)可幫助鑒別：

3）從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：五、鑒別診斷第58頁/共87頁結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別

病理鑒別要點(diǎn)結(jié)核病結(jié)節(jié)病肉芽腫分布不均勻、境界不很清楚較均勻、境界清楚肉芽腫大小形態(tài)多樣性，大小不一較單一、形態(tài)較一致肉芽腫發(fā)展階段新舊不一較為一致肉芽腫融合常見少見周圍纖維化趨勢不明顯明顯干酪樣壞死常見無包含體少見較常見網(wǎng)狀纖維較少較多抗酸染色可找到抗酸桿菌抗酸為陰性第59頁/共87頁（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。

（2）結(jié)核病PPD試驗(yàn)常呈陽性，而結(jié)節(jié)病多為陰性，但也有例外。

（3）Kveim-Siltzbach試驗(yàn)陽性可確診結(jié)節(jié)病，但由于抗原取材困難，現(xiàn)臨床基本無法開展。

（4）結(jié)節(jié)病人中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）升高多見，但結(jié)核病也可升高。

4）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方面進(jìn)行鑒別：

五、鑒別診斷第60頁/共87頁4）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方面進(jìn)行鑒別：

（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥，高尿鈣的發(fā)生率高于結(jié)核病。（6）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”對結(jié)節(jié)病的診斷有利

。（7）BALF中CD4/CD8>3.5結(jié)節(jié)病對診斷有利。（8）抗結(jié)核治療有效有助于鑒別。以下幾點(diǎn)有助于結(jié)節(jié)病診斷：（1）全身多系統(tǒng)受累，尤其是皮下結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)受累、面神經(jīng)受累等以結(jié)節(jié)病多見；（2）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”傾向于結(jié)節(jié)病的診斷；（3）抗癆治療無效，激素治療有效有助于結(jié)節(jié)病診斷。

五、鑒別診斷第61頁/共87頁2、肺癌：同I期。

3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有利于職業(yè)性塵肺的診斷：

1）有長期接觸粉塵的職業(yè)史；

2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴有蛋殼樣鈣化；

3）石棉肺可見胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。

五、鑒別診斷第62頁/共87頁4、

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：

當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主時，需要與DPB進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有助于DPB的診斷：

1）常有慢性咳嗽、較多膿痰等感染表現(xiàn)，伴有活動性氣促；

2）多有副鼻竇炎史；

3）CT上主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”，后期

常合并支氣管擴(kuò)張；

4）痰菌常為綠膿桿菌；

5）肺功能以阻塞性通氣障礙為主；

6）病理學(xué)特點(diǎn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道慢性非

特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄；

7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效好。

五、鑒別診斷第63頁/共87頁5、

膠原血管病累及肺：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和干燥綜合征等膠原血管病較易累及肺部，須與結(jié)節(jié)病鑒別。

以下幾點(diǎn)有利于此類疾病的診斷：

1）部分病例有明顯的風(fēng)濕類疾病的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫痛、畸形；低熱、口干、雷諾氏怔等。

2）肺內(nèi)病變以斑片狀、毛玻璃影和實(shí)變?yōu)橹?，兩下肺明顯，常累及胸膜。晚期可導(dǎo)致蜂窩肺，肺容積縮?。?/p>

3）風(fēng)濕類檢查項(xiàng)目部分呈陽性；

4）肺組織病理表現(xiàn)多為非特異性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織和血管受累明顯。

五、鑒別診斷第64頁/共87頁6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯，有些可有低熱、盜汗等全身癥狀；肺內(nèi)病灶有一定的游走性和自限性，與結(jié)節(jié)病有相似之處。

以下幾點(diǎn)有助于真菌感染的診斷：

1）部分病例可找到有機(jī)粉塵的吸入史；

2）肺內(nèi)病變以絮團(tuán)狀為主，可有空洞，兩下肺為多，可

累及胸膜，有一定的游走性；

3）縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，即便有也多為輕度腫大；

4）真菌抗原檢測陽性；

5）病理活檢發(fā)現(xiàn)真菌，以隱球菌和曲霉菌為多；

6）抗真菌治療有效。

五、鑒別診斷第65頁/共87頁7、其他肉芽腫性疾病：如韋格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變可能相似。主要依靠病理活檢進(jìn)行鑒別。C-ANCA陽性有助于鑒別。

8、韋格內(nèi)肉芽腫的診斷。朗格漢斯肉芽腫的影像學(xué)特點(diǎn)為小結(jié)節(jié)影和薄壁的囊；病理活檢發(fā)現(xiàn)特征性的郎罕氏細(xì)胞可確診。

五、鑒別診斷第66頁/共87頁9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等引起的肺部炎癥，可通過臨床表現(xiàn)、周圍血像、病原體學(xué)檢查、特殊的抗原和抗體檢查、抗病原體療效等進(jìn)行鑒別。

10、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒別。EAA患者多有某種過敏原接觸史；縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大少見；病理活檢有助于鑒別。

五、鑒別診斷第67頁/共87頁11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端，與結(jié)節(jié)病易于混淆。

以下幾點(diǎn)有助于COP診斷：

1）肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大少見；

2）病理活檢提示小氣道和肺泡管內(nèi)過多的肉芽組織增殖（增殖性細(xì)支氣管炎），伴周圍肺泡的慢性炎癥。這些變化具有均一、短暫的特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，可通過肺泡孔從一個肺泡擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；重者可有纖維化、蜂窩肺。

五、鑒別診斷第68頁/共87頁IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與伴有肺纖維化的疾病鑒別。

1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP）:

當(dāng)結(jié)節(jié)病進(jìn)展到纖維化階段，不伴有淋巴結(jié)腫大時，與IPF/UIP非常相似。

以下幾點(diǎn)有助于IPF/UIP的診斷：

1）發(fā)病隱襲、年齡多大于50歲；

2）進(jìn)行性加重的活動后呼吸困難和刺激性干咳；

3）雙肺velcro羅音、杵狀指、發(fā)紺；

五、鑒別診斷第69頁/共87頁IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

4）影像學(xué)改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀影和蜂窩肺，沿著胸膜和膈肌分布、肺容積縮小；

5）肺功能改變?yōu)橄拗菩酝庹系K和彌散功能障礙；

6）血?dú)庾兓癁榈脱跹Y、低二氧化碳血癥；

7）病理表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變，特點(diǎn)是輕重不一、新老并存、分布不均。

五、鑒別診斷第70頁/共87頁2、膠原血管疾病肺間質(zhì)浸潤：膠原血管疾病，尤其是硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在疾病的后期常合并嚴(yán)重的蜂窩肺，CT表現(xiàn)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，鑒別要點(diǎn)同前。

3、石棉肺：影像學(xué)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，但職業(yè)史和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維條帶和胸膜斑塊，以及病理活檢有助于石棉肺的診斷。

4、亞急性或慢性外源性過敏性肺泡炎：也可出現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似的網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺，病理活檢有助于鑒別。

五、鑒別診斷第71頁/共87頁5、隱原性機(jī)化性肺炎的晚期：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似，但少有縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大，主要靠病理活檢予以鑒別。

五、鑒別診斷第72頁/共87頁

關(guān)于結(jié)節(jié)病的治療方案，目前尚無國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。在每個病例是否需要治療、如何治療的問題上尚存許多爭議。因此，根據(jù)每個病例的病情制定個體化的治療方案非常重要。

通常在采取治療措施前應(yīng)考慮兩個問題：

第一，是否需要治療；

第二，如果需要治療，如何治療，包括藥物的選擇，劑量、療程、何時減量、如何預(yù)防藥物的副作用等一系列問題均需要考慮。

六、治療

第73頁/共87頁（一）總的治療原則

1、不需治療的情況：無癥狀和肺功能正常的I期病人一般不需治療，需跟蹤觀察；

2、需要治療的情況：

1）有全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；

2）同時或單獨(dú)存在肺外結(jié)節(jié)?。?/p>

3）結(jié)節(jié)病處于活動期。

六、治療

第74頁/共87頁

在需要治療的病人中，可進(jìn)一步區(qū)分治療的絕對指征和相對指征。

六、治療

絕對指征相對指征神經(jīng)系統(tǒng)受累有癥狀心臟受累肺部受累高血鈣關(guān)節(jié)炎眼部受累，局部治療無效者肝臟受累其他重要器官受累全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）結(jié)節(jié)病治療的指征

第75頁/共87頁3、糖皮質(zhì)激素為首選用藥。

4、急性結(jié)節(jié)?。喊l(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，先給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療。如果癥狀明顯，治療無效，改為激素治療。

5、對激素抵抗的嚴(yán)重病例或病情進(jìn)行性加重的病人可以使用免疫抑制劑。

（二）常用藥物

1、糖皮質(zhì)激素：

激素是治療本病的首選藥物。通常起始劑量強(qiáng)的松40mg/d,有效后逐步減量?？偗煶讨辽?年。六、治療

第76頁/共87頁

有學(xué)者主張對于病情較重的病人，早期較大劑量的激素靜脈用藥1-2周，然后改為口服逐漸減量，維持至少2年以上。并不斷保持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時加量或重新使用激素治療仍然有效。

這種激素的靜脈—口服序貫療法最大的優(yōu)點(diǎn)是可在短期內(nèi)快速緩解病情。許多口服激素效果欠佳的病例，改為靜脈用藥后療效明顯；個別病例減量過程中病灶再次增大，重新靜脈用藥治療，仍然有效。

六、治療

第77頁/共87頁2、氯喹或羥氯喹：

適應(yīng)于皮膚損害為主的結(jié)節(jié)病，如狼瘡樣凍瘡以及高鈣血癥。一般劑量為200～400mg/d。本品與激素合用治療神經(jīng)和皮膚結(jié)節(jié)病有一定療效。但氯喹容易引起視網(wǎng)膜病變從而導(dǎo)致失明，因此療程最好限制在6個月以內(nèi)，并應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行眼部檢查。羥氯喹眼毒性小于氯喹，可優(yōu)先選用。

六、治療

第78頁/共87頁3、細(xì)胞毒藥物：

用于激素療效不佳的