老年人哮喘診斷和治療第1頁(yè)/共22頁(yè)老年人哮喘診斷和治療

應(yīng)注意的問(wèn)題第2頁(yè)/共22頁(yè)關(guān)注老年人哮喘長(zhǎng)期以來(lái)人們普遍認(rèn)為哮喘是青少年人的專利，然而近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示老年人哮喘并不少見。老年人的自身特點(diǎn)決定了老年性哮喘與兒童、青少年哮喘從發(fā)病機(jī)制到臨床表現(xiàn)有某些差異。老年性哮喘病人多伴有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、冠心病及心力衰竭等疾病，使老年性哮喘病情更加復(fù)雜。第3頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘的流行情況國(guó)外資料顯示，哮喘發(fā)病高峰在兒童期，發(fā)生率為8%～10%，青年期降至約5%，但老年期又升至7%～9%。全美健康統(tǒng)計(jì)中心1965～1984年20年的資料，活動(dòng)性哮喘或頻繁喘息的年發(fā)生率為7.7%，其中13～17歲組5.7%；18～44歲組6.9%；45～64歲組9.6%；65～74歲組10.4%。沈陽(yáng)調(diào)查哮喘患病率為1.89%，其中60～80歲人群的患病率為7.13%第4頁(yè)/共22頁(yè)哮喘對(duì)老年人危害巨大近10多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明顯。一般來(lái)說(shuō)老年哮喘的死亡率是年輕人哮喘的6～12倍。1985年在英格蘭和威爾士，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年齡均大于70歲第5頁(yè)/共22頁(yè)老年性哮喘的定義老年人哮喘是指60歲以上的哮喘患者。根據(jù)臨床特征，老年人哮喘患者可細(xì)分為兩類：1.早發(fā)性哮喘或陳年性哮喘：包括在兒童或青春期發(fā)病并遷延至老年的哮喘患者。2.晚發(fā)性哮喘：包括60歲以后新發(fā)生的哮喘患者，常繼發(fā)于某次肺部感染之后出現(xiàn)第6頁(yè)/共22頁(yè)為什么老年性哮喘在不斷增加呢?老年性哮喘的病因有哪些呢?第7頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘的病因1、長(zhǎng)期吸煙2、藥物的使用（受體阻斷劑）3、胃食管反流4、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制5、上呼吸道感染6、冷空氣及運(yùn)動(dòng)7、過(guò)敏因素第8頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘有何特點(diǎn)?與其他年齡段的哮喘有何不同?第9頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘癥狀不典型老年人哮喘多表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、胸悶、咳嗽，典型的發(fā)作性喘息較少見。由于老年人呼吸肌泵功能和肺組織感覺受體退化，導(dǎo)致主觀認(rèn)知功能出現(xiàn)偏差，認(rèn)知功能的敏感度也下降，使得患者在描述癥狀時(shí)容易誤導(dǎo)醫(yī)生。很多老年哮喘患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫，因此哮喘病情被其它呼吸系統(tǒng)疾病癥狀所掩蓋。第10頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘病程長(zhǎng)居國(guó)外報(bào)道，被調(diào)查的老年哮喘患者中52％的平均病程為31.4±14.6年，其余患者的病程為5.1±2.5歲。老年哮喘無(wú)癥狀時(shí)間短；每年無(wú)癥狀時(shí)間小于3個(gè)月者為78.5%，而青中年哮喘為45.4%。第11頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘病情重國(guó)內(nèi)報(bào)道52例住院的急性發(fā)作老年哮喘患者中，以中重度發(fā)作為主，其中輕度發(fā)作只占7.7％，中度發(fā)作占21.2％，重度發(fā)作高達(dá)59.6％，危重發(fā)作為11.5％。國(guó)外報(bào)道，老年哮喘患者的呼吸相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分（SGRQ）為48，而青中年患者為35。老年患者有呼吸困難及精神抑郁者達(dá)到61%。第12頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘合并癥多老年哮喘患者常合并存在冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病。長(zhǎng)期氣短、呼吸困難等癥狀得不到有效治療而反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺功能受損，出現(xiàn)低氧血癥，引發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心??；后者使得原有心腦血管等系統(tǒng)疾病進(jìn)一步惡化，致使患者早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭。第13頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘診斷困難氣短也是心功能不全、肺栓塞、肺癌、COPD等疾病的常見癥狀，因此哮喘容易被漏診或誤診。據(jù)報(bào)道約有33.1%的老年哮喘被誤診，其中42.1%被診斷為支氣管炎，31.0%被診斷為上呼吸道感染，16.7%考慮為心臟病。同時(shí)也有20％的心臟病病人曾被誤診為哮喘而給予哮喘藥物治療。第14頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘治療應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

把握哪些原則？第15頁(yè)/共22頁(yè)老年哮喘的治療原則（1）治療目標(biāo)明確（2）分級(jí)治療原則（3）保證患者生活質(zhì)量（4）減少藥物的副作用（5）加強(qiáng)對(duì)老年患者的長(zhǎng)期交流、教育和訓(xùn)練。第16頁(yè)/共22頁(yè)糖皮質(zhì)激素的使用老年人的血漿糖皮質(zhì)激素水平并未隨著年齡的增加而降低，但老年人激素的儲(chǔ)備和代償能力不足，因此在感染和應(yīng)激時(shí)易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，老年人的激素使用指征也應(yīng)適當(dāng)放寬。但需注重長(zhǎng)期、大劑量激素對(duì)老年人神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)和消化等系統(tǒng)帶來(lái)的副作用。主張使用吸入糖皮質(zhì)激素。應(yīng)根據(jù)GINA方案分級(jí)、規(guī)律吸入激素，并聯(lián)合應(yīng)用其它支氣管擴(kuò)張藥物，減少激素的用量。老年人更易發(fā)生激素的局部副作用，及時(shí)含漱口可減少這些副作用。第17頁(yè)/共22頁(yè)β2受體激動(dòng)劑的使用老年人哮喘患者可使用短效及長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。常規(guī)量的β2受體激動(dòng)劑在年輕患者副作用少見。相反，在老年人卻有明顯的心血管方面的副作用，呈現(xiàn)劑量依賴性，尤其是口服制劑。副作用主要包括心肌氧耗增加、血壓升高、心律失常、低血鉀、惡心和震顫。低血鉀可因使用利尿劑、激素、茶堿類而加重。據(jù)報(bào)道不穩(wěn)定性心絞痛、心梗發(fā)生率與3個(gè)月內(nèi)使用吸入β2受體激動(dòng)劑的量密切相關(guān)。第18頁(yè)/共22頁(yè)膽堿M受體阻斷劑的使用目前常用的吸入性抗膽堿藥物能拮抗呼吸系統(tǒng)的迷走神經(jīng)功能，從而松弛支氣管平滑肌、抑制粘膜下腺分泌。對(duì)輕中度氣流阻塞的老年哮喘患者（53±13歲）的研究表明，患者對(duì)沙丁胺醇的反應(yīng)性好于異丙托溴銨。但60歲以上人群對(duì)抗膽堿藥物的反應(yīng)較年輕人群好。該藥物副作用主要包括不舒適的味道和口干。偶有前列腺的相關(guān)癥狀，是否與藥物有關(guān)還缺乏確實(shí)的證據(jù)。第19頁(yè)/共22頁(yè)茶堿的使用隨著年齡的增加，茶堿的敏感性逐漸下降。因此需要增加劑量來(lái)達(dá)到相同的治療效果。茶堿類的有效、安全劑量范圍窄，用于老年人比青年人更容易出現(xiàn)毒性。保持口服緩釋茶堿片（每日400mg，1～6個(gè)月）后，4.7%觀察到副作用，包括惡心(1.05%)、食欲下降(0.56%)、高尿酸血癥(0.42%)、心悸（0.39%）和堿性磷酸酶（0.28%）升高，6例病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。心血管方面的副作用主要表現(xiàn)為室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。氨茶堿目前已從一線藥物逐漸后退，被吸入性β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物替代。第20頁(yè)/共22頁(yè)藥物吸入裝置的選擇吸入藥物有著直接作用靶位、起效快、療效確實(shí)、攜帶方便和全身副作用小的優(yōu)點(diǎn)。（1）pMDI：據(jù)調(diào)查，一半哮喘患者不能準(zhǔn)確使用pMDI，65歲以上老年人中更是只有10％達(dá)到最佳要求，建議加用儲(chǔ)物罐。（2）干粉吸入器：依靠患者的吸力吸入藥物，藥物吸入較充分。研究表明63～8