門脈高壓癥診療進(jìn)展

(PortalHypertension)

浙江大學(xué)從屬第一醫(yī)院肝膽胰外科王偉林-10門脈高壓的診治進(jìn)展第1頁門脈高壓的診治進(jìn)展第2頁門脈高壓的診治進(jìn)展第3頁門脈高壓的診治進(jìn)展第4頁

門脈壓正常值

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

平均1.76kPa(18cmH2O)現(xiàn)慣用肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressuregradiont，HVPG)來反應(yīng)門靜脈壓力情況和肝內(nèi)血管阻力。HVPG是肝靜脈楔壓與自由肝靜脈壓二者之差，正常HVPG值為1～4mmHg(1mmHg=0．133kPa)，國際上，門靜脈高壓定義是HVPG≥5mmHg，臨床意義門靜脈高壓癥是HVPG≥10mmHg，它預(yù)示著并發(fā)癥將會發(fā)生。門脈高壓的診治進(jìn)展第5頁80%20%肝血供門脈高壓的診治進(jìn)展第6頁SuperiormesentericveinSplenicvein門靜脈組成門脈高壓的診治進(jìn)展第7頁門脈高壓的診治進(jìn)展第8頁門脈高壓的診治進(jìn)展第9頁超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導(dǎo)管于門靜脈主干造影將導(dǎo)管插入門靜脈右支及其分支用栓塞鋼圈（箭頭）進(jìn)行栓塞，栓塞后造影門靜脈右支已不顯影

肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門脈高壓的診治進(jìn)展第10頁肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實施右半肝切除術(shù)后CTTACE及門靜脈右支栓塞后1月CT：左肝體積顯著增大門靜脈栓塞前CT：腫瘤位于右肝，左肝體積偏小門脈高壓的診治進(jìn)展第11頁

（3）降低入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中靜脈架橋門靜脈左支-下腔靜脈架橋門脈高壓的診治進(jìn)展第12頁保護(hù)肝靜脈盡可能重建肝靜脈

（4）通暢肝靜脈回流門脈高壓的診治進(jìn)展第13頁術(shù)中：控制中心靜脈壓術(shù)后：控制輸液量控制中心靜脈壓生長抑素（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓門脈高壓的診治進(jìn)展第14頁門脈高壓的診治進(jìn)展第15頁肝前型2.肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性3.肝后型門脈高壓的診治進(jìn)展第16頁theportalveintrunkitselfobstruction.Congenitaldeformity:obliteration,stenosis

先天性畸形：閉塞、狹窄Thrombosis:portalveinthrombosis,splenicveinthrombosis,ect

血栓形成：門靜脈、脾靜脈Infection:Tropicalsplenomegaly,ect

感染：熱帶巨脾綜合癥Trauma:arterio-venousfistula,ect

創(chuàng)傷：動靜脈瘺Pre-hepatictype門脈高壓的診治進(jìn)展第17頁About95%patientsbelongtothistypeofportalhypertensionAclassificationbypathology:pre-sinusoidalobstructionssinusoidalobstructionspost-sinusoidalobstructions門脈高壓的診治進(jìn)展第18頁Schistosomialcirrhosis.

血吸蟲病Schistosomialeggsdepositinsmallbranchesofportalvein,resultinginobstructionofbloodflowandincreaseofportalveinpressure.Primarybiliarycirrhosis

原發(fā)性膽汁性肝硬化Chronicactivehepatitis

慢性活動性肝炎門脈高壓的診治進(jìn)展第19頁SchistosomiasiscirrhosisSchistosomiasiseggs門脈高壓的診治進(jìn)展第20頁CirrhosisPosthepatiticcirrhosis,

肝炎后肝硬化Alcoholcirrhosis,

酒精性肝硬化

Cryptogeniccirrhosis,

隱匿性肝硬化Metabolicliverdisease(e.g.Wilson'sDisease)

代謝性疾?。╓ilson’s?。㎞on-cirrhoticCytotoxicdrugs,

細(xì)胞毒性藥品VitaminAintoxication.

維生素A中毒門脈高壓的診治進(jìn)展第21頁livercirrhosis門脈高壓的診治進(jìn)展第22頁門脈高壓的診治進(jìn)展第23頁Budd-ChiarisyndromeHepaticveinsorinferiorvenacavainhepaticlevelobstructionincludedcongenitaldeformityorthrombosis,calledBudd-Chiarisyndrome.Veno-occlusivedisease門脈高壓的診治進(jìn)展第24頁Posthepaticobstructionoccursatanylevelbetweenliverandrightheart,includingHepaticveinthrombosis,

肝靜脈血栓形成IVCthrombosis,

下腔靜脈血栓形成IVCcongenitalmalformation,

下腔靜脈先天性畸形Constrictivepericarditis.

縮窄性心包炎Budd-Chiarisyndrome布-加綜合癥門脈高壓的診治進(jìn)展第25頁總數(shù)乙肝肝硬化無肝炎史62954530（72％）1765（28％）病理檢驗結(jié)果肝炎后肝硬化血吸蟲性肝硬化94267160（76％）2266（24％）門靜脈高壓癥病因

（全國調(diào)查－年）門脈高壓的診治進(jìn)展第26頁Increaseinresistancetoportalflow(intrahepaticandcollateral)認(rèn)為脾臟淤血是因為肝硬化引發(fā)門靜脈血液流出受阻，致門靜脈血液逆流，而引發(fā)脾臟淤血、腫大Anincreaseinportalbloodinflow在各種血管活性因子作用下心排血量增加，內(nèi)臟血管舒張致脾臟等內(nèi)臟血液循環(huán)處于高動力循環(huán)，從而增加了門脈系統(tǒng)血流，造成門脈高壓形成門脈高壓ShahV.ClinLiverDis，.門脈高壓的診治進(jìn)展第27頁門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功效衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋

10％營養(yǎng)不良10－20％其它＋

10％肝硬化患者自然病史（主要死亡原因）文件綜合門脈高壓的診治進(jìn)展第28頁

肝硬化肝功效失代償患者自然病史

3年：34%5年：23%門脈高壓的診治進(jìn)展第29頁前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通支門脈高壓的診治進(jìn)展第30頁門靜脈與腔靜脈之間交通支門脈高壓的診治進(jìn)展第31頁特殊類型：胰源性門靜脈高壓(pancreaticportalhypertension，PPH)定義：因胰腺疾病造成門靜脈系統(tǒng)屬支(主要是脾靜脈)梗阻、血液回流障礙而引發(fā)區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。最終脾臟腫大和脾胃區(qū)靜脈壓增高。治療：胰源性門脈高壓癥是門脈高壓癥中唯一能經(jīng)手術(shù)治愈疾病，其治療包含胰腺原發(fā)疾病和門脈高壓癥（脾切除、脾動脈栓塞)兩部分。門脈高壓的診治進(jìn)展第32頁胰源性門靜脈高壓門脈高壓的診治進(jìn)展第33頁

胰體尾癌所致PSPH增強(qiáng)CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫瘤完全包埋、阻塞（白箭），并可見脾腫大和脾梗塞。(b)厚層MIP軸位顯示顯著擴(kuò)張胃短靜脈SGV位于胃脾韌帶區(qū)（黑箭）和沿胃大彎走行胃網(wǎng)膜靜脈GEV（白彎箭），曲張胃冠狀靜脈CGV位于肝胃韌帶區(qū)（白箭）。(c)MPR冠狀斜位圖像顯示沿胃大彎側(cè)迂曲增粗GEV（白箭）。（d）VR法重建血管圖像顯示曲張GEV呈弓狀，一端連接SMV（白箭），另一端連接脾門（白箭頭）。胃網(wǎng)膜靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈胃網(wǎng)膜靜脈胃網(wǎng)膜靜脈脾靜脈門脈高壓的診治進(jìn)展第34頁

脾腫大交通支開放腹水門脈高壓癥門脈高壓的診治進(jìn)展第35頁門脈高壓的診治進(jìn)展第36頁門脈高壓的診治進(jìn)展第37頁門脈高壓的診治進(jìn)展第38頁門脈高壓的診治進(jìn)展第39頁門脈高壓的診治進(jìn)展第40頁門脈高壓的診治進(jìn)展第41頁門脈高壓的診治進(jìn)展第42頁門脈高壓的診治進(jìn)展第43頁門脈高壓的診治進(jìn)展第44頁門脈高壓的診治進(jìn)展第45頁胃冠狀靜脈及其分支門脈高壓的診治進(jìn)展第46頁示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈門脈高壓的診治進(jìn)展第47頁門脈高壓CT三維成像門脈高壓的診治進(jìn)展第48頁門脈高壓的診治進(jìn)展第49頁門脈高壓的診治進(jìn)展第50頁門脈高壓的診治進(jìn)展第51頁門脈高壓的診治進(jìn)展第52頁門脈高壓的診治進(jìn)展第53頁門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓的診治進(jìn)展第54頁門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓的診治進(jìn)展第55頁門脈高壓的診治進(jìn)展第56頁門脈高壓的診治進(jìn)展第57頁

放射性微球奇靜脈血流測定經(jīng)皮經(jīng)肝門脈造影超聲彩色多普勒放射性核素經(jīng)直腸-門靜脈顯像測定藥品生物利用度方法門脈高壓的診治進(jìn)展第58頁

脾腫大、脾功效亢進(jìn)嘔血、黑便腹水非特異性全身癥狀乏力、嗜睡、厭食門脈高壓的診治進(jìn)展第59頁

食管靜脈破裂出血預(yù)測

臨床參數(shù)

血流動力學(xué)參數(shù)

內(nèi)鏡參數(shù)

超聲參數(shù)門脈高壓的診治進(jìn)展第60頁Child肝功效分級MELD評分ICG試驗?zāi)冈瓡r間單獨利用價值有限，需尋求臨床與其它指標(biāo)結(jié)合進(jìn)行綜合評定門脈高壓的診治進(jìn)展第61頁ABC

膽紅素(umol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無易控制難控制

肝性腦病

無輕重，昏迷營養(yǎng)

優(yōu)良差門脈高壓的診治進(jìn)展第62頁ⅠⅡⅢ膽紅素（mg/dl）<1.212～2.0>2.0白蛋白（g/l）≥3526～34≤25腹水無少許，易消除大量，不易消除肝性腦病無無有營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良不良PT延長(s)1～34～6>6GPT(賴氏單位)<4040～80>80門脈高壓的診治進(jìn)展第63頁

PointsScoredforObservedFindings

123Encephalopathygrade*none1or23or4AscitesabsentslightmoderateSerumbilirubin,mg/dL<22to3>3Serumalbumin,g/dL>3.52.8to3.5<2.8Prothrombintime,secprolonged<44to6>6門脈高壓的診治進(jìn)展第64頁

Variable123Encephalopathygradenone1-23-4AcitesAbsentSlightmorderateAlbumin(g/dL)>3.52.8-3.5<2.8PT(secprolonged)<44-6>6Bilirubin(mg/dL)<22-3>3forcholestaticdisease<44-10>10A:5-6,B:7-9,C:10-15門脈高壓的診治進(jìn)展第65頁Grade0

normalconsciousness,personality,neurologicalexamination,electroencephalogramGrade1

restless,sleepdisturbed,irritable/agitated,tremor,impairedhandwriting,5cpswavesGrade2

lethargic,time-disoriented,inappropriate,asterixis,ataxia,slowtriphasicwavesGrade3

somnolent,stuporous,place-disoriented,hyperactivereflexes,rigidity,slowerwavesGrade4

unrousablecoma,nopersonality/behavior,decerebrate,slow2-3cpsdeltaactivity門脈高壓的診治進(jìn)展第66頁5or6pointsAmildgoodoperativerisk7to9pointsBmoderatemoderaterisk10to15pointsCseverepooroperativerisk(Developedforsurgicalevaluationofalcoholiccirrhotics)門脈高壓的診治進(jìn)展第67頁MELDScore=9.57xLoge(creatininemg/dL)+3.78xLoge(bilirubinmg/dL)+11.20xLoge(INR)+6.43xcauseofcirrhosis

(0alcohol,cholestatic,1otheretioloies)Originallydevelopedtoassesstheshort-termprognosisofTIPSS3m=0.98465exp[(MELD-10)*0.1635]

門脈高壓的診治進(jìn)展第68頁Score6-40Howtocalculate?Creatinine4.5mg/dLbilirubin0.6mg/dLINR1.2門脈高壓的診治進(jìn)展第69頁Meld10,S3m0.9846Meld20,S3m0.8355Meld30,S3m0.6656Meld40,S3m0.1240門脈高壓的診治進(jìn)展第70頁3-mmortalityMELD<1010-1920-2930-39>=401.9%6%19.6%52.6%71.3%ChildABC4.3%13.4%48.5%門脈高壓的診治進(jìn)展第71頁ShouldMELDaddsomeotherfactors?GIbleedingAscitesEncephalopathyNa+Etiology門脈高壓的診治進(jìn)展第72頁肝臟貯備功效DDG檢測（吲哚青綠排泄試驗）

ICG血漿去除率kICG15分鐘滯留率R15〈10%年紀(jì)大于60歲者，每增加5歲，R15可增加0.2~0.6%門脈高壓的診治進(jìn)展第73頁ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanST：ICGR15<14%:可耐受大肝癌切除術(shù)

ICGR15<23%:可耐受小肝癌切除術(shù)ImaruraH:ICGR15<10%----可耐受4個肝段切除

ICGR1510%~19%----可耐受2~3個肝段切除

ICGR1520%~29%----可耐受1個肝段切除

ICGR1530%~39%----局部切除術(shù)

ICGR15>40%----僅可耐受腫瘤剜出術(shù)

FanST.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.1997ImamuraH.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.門脈高壓的診治進(jìn)展第74頁吲哚氰綠(ICG)去除試驗《肝切除術(shù)前肝臟貯備功效評定教授共識（版）》.中華消化外科雜志,,10(1):20-25.門脈高壓的診治進(jìn)展第75頁

CT重建測量剩下肝臟體積門脈高壓的診治進(jìn)展第76頁曲張靜脈內(nèi)壓力靜脈曲張程度曲張靜脈壁厚度食管曲張靜脈壁張力（T）是當(dāng)前認(rèn)為最好食管靜脈破裂出血綜合性預(yù)測指標(biāo)之一，含有遼闊應(yīng)用前景。門脈高壓的診治進(jìn)展第77頁

紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有顯著關(guān)系原因。門脈高壓的診治進(jìn)展第78頁包含：灰階超聲和彩色多普勒優(yōu)點：無創(chuàng)、方便、可重復(fù)、可測速門脈高壓的診治進(jìn)展第79頁

食管胃底曲張靜脈破裂出血脾腫大，脾功效亢進(jìn)肝硬化頑固性腹水門脈高壓癥治療進(jìn)展

門脈高壓的診治進(jìn)展第80頁出血是門靜脈高壓癥患者死亡主要原因首次出血死亡率由70年代59.3％降至1997年時20％首次出血之后（258例）6個月內(nèi)再出血率50%，12個月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%肝硬化患者將死于出血首次出血之后1－2個月內(nèi)應(yīng)考慮手術(shù)治療門脈高壓的診治進(jìn)展第81頁

擇期手術(shù)急診手術(shù)分流術(shù)15－30％40－95％斷流術(shù)7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％ChildC級手術(shù)死亡率高

（文件綜合）門脈高壓的診治進(jìn)展第82頁

內(nèi)科治療

內(nèi)鏡治療

介入治療

手術(shù)治療

肝臟移植門脈高壓的診治進(jìn)展第83頁

監(jiān)護(hù)輸血輸液,防治休克三腔二囊管壓迫止血

藥品治療護(hù)肝治療門脈高壓的診治進(jìn)展第84頁非選擇性β受體阻滯劑

（e.g.普萘洛爾）有機(jī)硝酸酯類(現(xiàn)基本棄用)血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑

生長抑素

血管加壓素其它藥品（鈣離子通道阻滯劑、血栓烷A2受體阻滯劑等）

藥品治療預(yù)防出血控制出血門脈高壓的診治進(jìn)展第85頁非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernardetal.1997Hepatology門脈高壓的診治進(jìn)展第86頁門脈高壓的診治進(jìn)展第87頁PuneetaTandonetal.JournalofHepatologyvol.53j273–282門脈高壓的診治進(jìn)展第88頁內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）

優(yōu)點：*是預(yù)防食管曲張靜脈破裂有效方法；*重復(fù)屢次、多點注射，再出血率顯著降低；*可經(jīng)過降低再出血率提升部分病人5年生存率。

缺點：*如穿刺注射后滲血多會影響以后穿刺；*治療中難以完全控制食管蠕動和心跳呼吸影響，靶靜脈穿刺時難以十分準(zhǔn)確。

門脈高壓的診治進(jìn)展第89頁內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）

*食管靜脈曲張，有出血危險預(yù)防性套扎*食管靜脈曲張，有出血史者*出血后*急性出血時

適應(yīng)癥門脈高壓的診治進(jìn)展第90頁Khuroo,etal.,AlimentPharmacolTher;21:347預(yù)防首次出血生存率Chen1998Sarin1999De1999Jutabha DelaMoraLuiLoSchepkeTotalRelativerisk0110011040FavorsEVLFavorsEVLFavorsBBFavorsBB內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）VSβ受體阻滯劑（BB）預(yù)防首次出血門脈高壓的診治進(jìn)展第91頁藥品聯(lián)合內(nèi)鏡治療比單獨內(nèi)鏡治療更有效門脈高壓的診治進(jìn)展第92頁

經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)選擇性脾及胃左動脈栓塞術(shù)

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）門脈高壓的診治進(jìn)展第93頁門脈高壓的診治進(jìn)展第94頁經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*急性食管靜脈曲張破裂大出血*食管靜脈曲張重復(fù)出血*其它非手術(shù)治療無效者和肝功效較差不適于其它手術(shù)患者*頑固性腹水*Budd-Chiari綜合征*肝移植術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)癥門脈高壓的診治進(jìn)展第95頁經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*相關(guān)分流對肝功效損害，尤其是肝性腦病問題；*分流道狹窄，阻塞機(jī)理及其防治辦法主要問題門脈高壓的診治進(jìn)展第96頁Garcia-Tsaoetal.Hepatology門脈高壓的診治進(jìn)展第97頁手術(shù)治療①上消化道大出血經(jīng)藥品及內(nèi)鏡治療無效者;②肝功效Child-PughA、B級有重復(fù)出血史者;③內(nèi)鏡下胃食管黏膜呈紅斑征，重度食管胃底靜脈曲張，肝靜脈壓力梯度＞12mmHg或食管靜脈曲張壓力＞15mmHg者;④嚴(yán)重脾腫大，脾功效亢進(jìn)者手術(shù)適應(yīng)癥門脈高壓的診治進(jìn)展第98頁手術(shù)治療分類斷流手術(shù)分流手術(shù)分流加斷流聯(lián)合手術(shù)肝移植手術(shù)門脈高壓的診治進(jìn)展第99頁斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)改良Sugiura手術(shù)Aoki(青木春夫式)斷流術(shù)保脾斷流術(shù)*經(jīng)胸食管下段和胃底曲張靜脈縫扎術(shù)*食管下段橫斷術(shù)經(jīng)腹斷流經(jīng)胸斷流門脈高壓的診治進(jìn)展第100頁門脈高壓的診治進(jìn)展第101頁改良Sugiura手術(shù)示意圖門脈高壓的診治進(jìn)展第102頁常規(guī)脾切除近端胃1/2大小彎血管離斷食管下段6－8cm范圍內(nèi)血管離斷保留胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈完整性低位（賁門上2cm之內(nèi)）食管橫斷吻合術(shù)，幽門成形術(shù)改良Sugiura手術(shù)基本步驟門脈高壓的診治進(jìn)展第103頁門脈高壓的診治進(jìn)展第104頁門脈高壓的診治進(jìn)展第105頁門脈高壓的診治進(jìn)展第106頁1.切除脾臟，改進(jìn)脾功效亢進(jìn)2.切除大部分小網(wǎng)膜組織，以預(yù)防A-Vshunt造成局部性門脈高壓3.離斷了胃大、小彎左半血管至胃壁及返流到食管靜脈小支,剝離切斷了食管下段全部食管支及高位食管支。阻斷門奇靜脈側(cè)支循環(huán)。4.結(jié)扎胃底部粘膜下血管，降低胃壁內(nèi)反常血流。5.食管胃折疊術(shù)、迷走神經(jīng)干切除術(shù)及幽門成形術(shù)，預(yù)防反流性食管炎、一時吞咽障礙、縫合不全或血供不良引發(fā)胃瘺等并發(fā)癥。門脈高壓的診治進(jìn)展第107頁斷流手術(shù)

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