兒童計劃免疫一、概述兒童計劃免疫(plannedimmunization)是根據免疫學原理和兒童免疫特點以及傳染病疫情監(jiān)測情況，按照科學的免疫程序有計劃地進行疫苗接種，以提高兒童的免疫抗病能力，達到控制乃至最終消滅相應傳染病的目的。計劃免疫包括基礎免疫和加強免疫?；A免疫是指人體初次全程足量預防接種某種疫苗?；A免疫后人體獲得的免疫力隨時間延長會逐漸減弱。加強免疫則是在該免疫力減弱過程中再次接種相同疫苗，使機體免疫力很快增強并使其持續(xù)時間延長。接種疫苗的先后順序及其要求稱為免疫程序(immuneprocedure)，也稱為免疫計劃(immuneschedule)。只有嚴格按照免疫程序實施預防接種，才能使接種疫苗的人群獲得和維持高水平的免疫力，有效地控制相應傳染病的流行，并減少疫苗接種的副作用。按照國家免疫程序，所有兒童都必須全程接種納入國家免疫規(guī)劃的所有疫苗。計劃免疫所用疫苗一般是通過將引起各種傳染病的病毒或細菌滅活，或經多次傳代以降低其毒力后制備而成。這些滅活或減毒后病毒或細菌的侵襲力大大降低，而仍保持原致病病毒或細菌的抗原特性，經接種到人體后一般不會引起疾病，卻可刺激機體免疫系統(tǒng)產生對相應致病病毒或細菌的免疫力，提高對感染的抵抗力，從而發(fā)揮預防傳染病的作用。1978年，我國開始有計劃地為所有適齡兒童接種卡介苗、百白破混合疫苗、麻疹疫苗及脊髓灰質炎疫苗，預防結核病、百日咳、白喉、破傷風、麻疹和脊髓灰質炎，即“四苗防六病”。1980年我國正式參加WHO的擴大免疫計劃規(guī)劃(expandedprogrammeonimmunization，EPI)，所以在國際、國內交流中也常用EPI來表示計劃免疫。1982年我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，將普及兒童計劃免疫納入國家衛(wèi)生計劃。根據WHO推薦的免疫程序，1986年我國衛(wèi)生部重新修訂了兒童計劃免疫程序(表1)，并在這一年經國務院批準確定每年4月25日為“全國兒童預防接種宣傳日”。1988年各省實現(xiàn)12個月齡和18個月齡接種率達85%目標，1990年實現(xiàn)各縣適齡兒童接種率達85%要求，實質上于1990年我國已達90%目標。1992年衛(wèi)生部又將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫范疇。

表1.我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計劃免疫程序類別接種時間應接種的疫苗接種方式預防的疾病基礎出生時卡介苗皮內注射結核病免疫乙肝疫苗第一次肌肉注射乙型肝炎1月齡乙肝疫苗第一次肌肉注射乙型肝炎2月齡脊髓灰質炎三價混合疫苗第一次口服脊髓灰質炎3月齡脊髓灰質炎三價混合疫苗第二次口服脊髓灰質炎百白破混合制劑第一次肌肉注射百日咳、白喉和破傷風4月齡脊髓灰質炎三價混合疫苗第三次口服脊髓灰質炎百白破混合制劑第二次肌肉注射百日咳、白喉和破傷風5月齡百白破混合制劑第三次肌肉注射百日咳、白喉和破傷風6月齡乙肝疫苗第二次肌肉注射乙型肝炎8月齡麻疹疫苗皮下注射麻疹加強1.5?2歲百白破混合制劑復種肌肉注射百日咳、白喉和破傷風免疫4歲脊髓灰質炎三價混合疫苗復種口服脊髓灰質炎7歲麻疹疫苗復種皮下注射麻疹百白破混合制劑復種肌肉注射百日咳、白喉和破傷風12歲乙肝疫苗復種肌肉注射乙型肝炎2007年衛(wèi)生部發(fā)布了《擴大國家免疫規(guī)劃實施方案》，提出擴大國家免疫規(guī)劃工作按照“突出重點、分類指導，注重實效、分步實施”的原則實施，并在前述六種國家免疫規(guī)劃疫苗基礎上將甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗及麻風腮疫苗納入國家免疫規(guī)劃，對適齡兒童進行常規(guī)接種；在重點地區(qū)對重點人群進行出血熱疫苗接種；發(fā)生炭疽、鉤端螺旋體病疫情或發(fā)生洪澇災害可能導致鉤端螺旋體病暴發(fā)流行時，對重點人群進行炭疽疫苗和鉤體疫苗應急接種。接種上述疫苗可預防乙型肝炎、結核病、脊髓灰質炎、百日咳、白喉、破傷風、麻疹、甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等十五種傳染病。由于實施兒童計劃免疫工作，過去嚴重危害兒童健康和生存的百日咳、白喉、麻疹及脊髓灰質炎等計劃免疫針對傳染病得到有效控制。2000年經世界衛(wèi)生組織確認我國已達到無脊髓灰質炎區(qū)的要求。隨著科學技術的不斷進步，兒童計劃免疫必將不斷擴充其內容，為兒童的預防保健做出更大的貢獻。二、常用計劃免疫疫苗1、卡介苗卡介苗是一種減毒的活性牛型結核桿菌疫苗，即將有毒力的牛型結核分枝桿菌在甘油膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上長期培養(yǎng)傳代得到的減毒菌株，用于預防結核菌感染。疫苗接種后可使兒童產生對結核病的一定抵抗力，能防止一些嚴重類型的結核病，如結核性腦膜炎。目前世界上大多數國家已將卡介苗列為計劃免疫必須接種的疫苗之一，接種的對象主要是新生嬰幼兒。新生兒出生24小時以后就可以接種卡介苗，最遲應在1周歲前完成接種。目前新生兒接種卡介苗有皮上劃痕和皮內注射兩種方法。皮內接種者2~3周后局部出現(xiàn)紅腫硬結，約為10X10mm，硬結中間逐漸形成白色小膿皰，自行穿破后形成潰瘍，6?8周后結素試驗呈現(xiàn)適度陽性，8?12周后潰瘍結痂脫落并留下一個永久性的圓形疤痕。出現(xiàn)腋下淋巴結腫大者不可切開引流?？ń槊缃勺C：（1）早產、難產、伴有明顯的先天性畸形的新生兒；（2）發(fā)熱、腹瀉等急性傳染病的患兒；（3）心、肺、腎等慢性疾病、嚴重皮膚疾病和過敏性皮膚病、神經系統(tǒng)疾病的患者；（4）對預防接種有過敏反應者；（5）對疑有先天性免疫缺陷的新生兒應禁忌接種卡介苗。接種方法：凍十皮內注射用卡介苗0.1ml上臂三角肌外側皮內注射，出生24小時后接種1劑次即可。疫苗嚴禁皮下或肌內注射，與其他疫苗同時注射時不應同側注射。2、脊髓灰質炎三價混合疫苗脊髓灰質炎三價混合疫苗是一種減毒活疫苗，俗稱“脊灰糖丸”，是采用脊髓灰質炎1、11和III型減毒株分別接種于人二倍體細胞培養(yǎng)制成的三價疫苗糖丸。該疫苗口服免疫后，可刺激機體產生抗脊髓灰質炎病毒的免疫力，用于預防脊髓灰質炎。脊髓灰質炎又叫小兒麻痹癥，是由于脊髓灰質炎病毒感染后而引起的一種嚴重傳染性疾病。該病毒主要影響五歲以下的兒童，侵襲受感染者神經系統(tǒng)。部分兒童患病后可以自行痊愈，但另一些兒童患病后會出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、畸形，結果引起終身殘疾，甚至危及生命。脊髓灰質炎發(fā)生后無特異性的有效治療藥物。第一個成功的脊髓灰質炎疫苗出現(xiàn)在1953年。脊髓灰質炎疫苗劑型有糖丸、液體、糖漿和膠囊4種劑型。常見的有糖丸和液體疫苗，但以糖丸疫苗應用最為廣泛。每劑疫苗中都含有脊髓灰質炎疫苗I型、II型、III型減毒活病毒抗原。多次規(guī)范服用脊髓灰質炎疫苗，可使兒童終身免疫。三次口服疫苗后保護率可達90%以上，血清中三型脊髓灰質炎病毒抗體陽性率可達95%以上。脊髓灰質炎糖丸疫苗是一種安全、有效的疫苗，服用后一般無不良反應，極個別兒童可能出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹或輕度腹瀉等反應，持續(xù)時間很短，往往很快自愈。禁忌證：（1）有免疫缺陷癥兒童禁止服用，在接受免疫抑制劑治療期間禁止服用；（2）對牛乳及牛乳制品過敏者禁服糖丸劑型疫苗，可服液體疫苗；（3）凡發(fā)熱、腹瀉及患急性傳染病期間、妊娠期間忌服。接種方法：一般用劑量為1g的口服糖丸劑型，于嬰兒第2、3及4月齡時各服一丸，4歲再服1丸，在有資質的疫苗接種人員的監(jiān)督下，直接含服或以涼開水溶化后服用。3、百白破三聯(lián)疫苗百白破三聯(lián)疫苗是指百日咳、白喉、破傷風三合一疫苗，它是由百日咳疫苗、精制白喉和破傷風類毒素按適量比例配制而成，可分全細胞吸附和無細胞吸附兩種，是預防百日咳、白喉、破傷風三種疾病的有效措施。百日咳、白喉及破傷風都是容易對小兒健康造成危害的疾病。百白破三聯(lián)疫苗經國內外多年實踐證明，對百日咳、白喉、破傷風有良好的預防效果。目前一般認為對破傷風、白喉的免疫效果更為滿意。百白破疫苗接種的一般反應主要來自百日咳所含的菌體成分。接種未吸附疫苗12-24小時，局部可有紅腫、疼痛及發(fā)癢，個別人注射后注射側腋下淋巴結腫大；接種含有吸附劑的疫苗，注射局部可形成硬結或無菌性膿腫。偶見皮疹及血管神經性水腫。全身反應主要是出現(xiàn)低熱或中等程度發(fā)熱，尤其是接種未吸附疫苗更為常見，但接種后48小時即可恢復正常。在發(fā)熱的同時還可伴有倦怠、嗜睡、煩躁不安等短暫癥狀。百白破疫苗接種后的異常反應，也主要與疫苗中的百日咳成分有關。極個別可能發(fā)生過敏反應，或驚厥、抽搐、尖聲哭叫等神經系統(tǒng)并發(fā)癥。但是，這類異常反應的發(fā)生率極低，并不影響免疫接種的推行。禁忌證：（1）患有中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦病、癲癇等或有既往病史者；（2）屬于過敏體質的人不能接種；（3）發(fā)熱、急性疾病和慢性疾病的急性發(fā)作期應緩種；（4）本品為兒童免疫制劑，成人禁用；（5）第一次或第二次接種后出現(xiàn)嚴重反應（如休克、高熱、驚厥、尖叫及抽搐等），應停止以后針次的接種。接種方法：吸附百白破混合制劑0.5ml臀部外上1/4或上臂三角肌，肌內注射，兒童3月齡、4月齡及5月齡時各接種1劑次，18?24月齡及7歲時各復種一次。疫苗使用時必須充分搖勻，制品不能凍結，應備有1:1000腎上腺素，供偶有發(fā)生休克時急救用。注射局部出現(xiàn)的硬結一般可逐漸吸收，第二次注射時應更換另側部位。4、麻疹疫苗麻疹疫苗系用麻疹病毒減毒株接種雞胚細胞經培養(yǎng)收獲病毒液后凍干制成，用于預防麻疹感染。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身發(fā)疹性呼吸道傳染病，傳染性很強，好發(fā)年齡為1-5歲，麻疹易感者與麻疹患者密切接觸，其發(fā)病率可高達95%以上。嬰幼兒患病后死亡原因多是由于疾病并發(fā)癥，如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等。麻疹曾是威脅兒童健康的主要疾病之一。1965年我國自制麻疹減毒活疫苗的廣泛使用使麻疹發(fā)病率和病死率顯著降低。麻疹疫苗注射1周后開始產生抗體，1個月達高峰，陽轉率在95%以上。注射后局部一般反應輕微，可出現(xiàn)在注射部位短時間的燒灼感及刺痛。少數人在6~10天時可能發(fā)熱，一般不超過2天，偶有散在皮疹。禁忌證：（1）對青霉素和雞蛋有過敏史或類過敏反應者；（2）伴有發(fā)熱的呼吸道疾病、活動性結核、血液病、惡病質和惡性腫瘤等；（3）原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷病人或接受免疫抑制劑治療者；（4）個人或家族有驚厥史和腦外傷史。接種方法：凍干麻疹活疫苗按瓿簽所示用量加滅菌注射用水待完全溶解后使用。上臂外側三角肌附著處皮膚用75%乙醇消毒，待干后皮下注射0.2ml。注射過丙種球蛋白者接種本疫苗至少間隔6周以上，接種麻疹疫苗至少2周后方可注射丙種球蛋白。5、乙肝疫苗乙肝疫苗是從乙型肝炎病毒攜帶者血漿中分離乙肝表面抗原（HbsAg），并將其經處理后而制備而成，用于預防乙型肝炎病毒感染。目前我國生產和使用的乙型肝炎病毒表面抗原氫氧化鋁佐劑疫苗分為重組（酵母）乙肝疫苗和重組（中國地鼠卵巢細胞，CHO）乙肝疫苗，均為單人份液體疫苗。人類是乙型肝炎病毒的唯一宿主，肝硬化、肝癌等嚴重疾病多由慢性乙型肝炎病毒感染發(fā)展而來，當安全、有效、足量的乙型肝炎疫苗提供接種使用時，必將對控制乙型肝炎病毒的傳播起到決定性的作用。人體接種乙肝疫苗后，通過主動免疫方式產生抗體，使人體獲得對乙肝的免疫力。有統(tǒng)計資料表明，接種乙肝疫苗后人體乙肝表面抗體（HbsAb）轉陽陽轉和轉陽應統(tǒng)一率在95%以上，有效保護期在5年以上，抗體滴度越高，免疫力越強，免疫保護持續(xù)時間也越長。全程接種后1?2個月應該復查“乙肝標志物”。接種乙肝疫苗很少有不良反應，少數人可出現(xiàn)接種部位紅腫、硬結、疼痛，手臂酸痛或發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等與接種一般疫苗大致相仿的輕微反應，多在1?3天內自愈。我國乙肝疫苗預防接種已被列入計劃免疫項目，對新生嬰兒免費全程接種三針乙肝疫苗，但是其接種普及率仍不高，新生兒、學齡前兒童，尤其是母親在妊娠期間為病毒攜帶者的新生兒稱為乙肝疫苗接種的重點對象。禁忌證：（1）有發(fā)熱、患有肝炎、急性感染或其他急慢性嚴重疾病者禁用；（2）有血清病、支氣管哮喘、蕁麻疹及對青霉素、磺胺等一些藥物過敏者禁用；（3）低體重、早產、剖腹產等非正常出生的新生兒，暫時不宜接種乙肝疫苗。接種方法：重組（酵母）乙肝疫苗1支（5〃g/支），新生兒為大腿前部外側肌肉內，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內注射，兒童出生時、1月齡、6月齡各接種1劑次。新生兒接種乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24h內接種。三、其他疫苗1、白破疫苗白破疫苗是由白喉類毒素原液及破傷風類毒素原液加入氫氧化鋁佐劑制備而成，一般于兒童6周歲時接種1劑次，用于經吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后兒童的白喉、破傷風加強免疫。接種方法同百白破疫苗。2、麻腮風三聯(lián)疫苗麻腮風三聯(lián)疫苗該疫苗用于預防麻疹、流行性腮腺炎及風疹等三種兒童常見急性呼吸道傳染病。接種方法是麻腮風三聯(lián)疫苗0.5ml上臂外側三角肌下緣附著點皮下注射。目前，麻腮風疫苗供應不足階段，使用含麻疹成分疫苗的過渡期免疫程序。8月齡接種1劑次麻風疫苗，麻風疫苗不足部分繼續(xù)使用麻疹疫苗。18?24月齡接種1劑次麻腮風疫苗，麻腮風疫苗不足部分使用麻腮疫苗替代，麻腮疫苗不足部分繼續(xù)使用麻疹疫苗。注射后一般無局部反應，少數人可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應、輕度皮疹或伴耳后及枕后淋巴結腫大，一般不超過2天，可自行消退。3、流腦疫苗流腦疫苗用于預防流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）。流腦是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，主要是15歲以下的小兒發(fā)病，病死率比較高。流腦疫苗接種4劑，1、2劑用A群流腦疫苗，兒童自6月齡-18月齡接種第1劑，第1、2劑為基礎免疫，2劑次間隔不少于3個月；第3、4劑次為加強免疫，用A+C群流腦疫苗，3歲時接種第3劑，與第2劑間隔時間不少于1年；6歲時接種第4劑，與第3劑接種間隔不少于3年。接種本疫苗后一般無嚴重的局部反應和全身反應。4、乙腦疫苗乙腦疫苗可分為滅活和減毒活疫苗兩種，是預防流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）的有效措施。目前使用的乙腦疫苗為我國首創(chuàng)，使用地鼠腎2-5毒株和2-8毒株制備，具有很強的抗原特異性，使用安全可靠，使用多年，有效地抑制了乙型腦炎的流行。接種方法為乙腦疫苗0.5ml上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射。乙腦減毒活疫苗接種2劑次，兒童8月齡和2周歲時各接種1劑次。乙腦滅活疫苗接種4劑次，兒童8月齡接種2劑次，間隔7~10天，2周歲和6周歲各接種1劑次。接種乙腦疫苗發(fā)生不良反應較少，一般不需要特殊處理，必要時對癥治療即可。5、甲肝疫苗甲肝疫苗主要有甲肝滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類，用于預防甲型病毒肝炎感染。滅活疫苗較減毒活疫苗具有更好的穩(wěn)定性。甲肝滅活疫苗是世界衛(wèi)生組織推薦使用的疫苗之一。疫苗采用上臂外側三角肌肌內注射，不可靜脈注射。甲肝減毒活疫苗接種1劑次，兒童18月齡接種；甲肝滅活疫苗接種2劑次，兒童18月齡和24~30月齡各接種1劑次。接種疫苗后少數可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，全身性反應包括頭痛、疲勞、發(fā)熱、惡心和食欲下降。一般72小時內自行緩解。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。6、流行性出血熱疫苗流行性出血熱疫苗可分為I型和II型疫苗，分別由野鼠型和家鼠型出血熱病毒經處理后獲得，用于預防流行性出血熱病毒感染。疫苗采用上臂外側三角肌肌內注射。I型疫苗接種4劑次，受種者在接種第1劑次后7天和21天時分別接種1劑次，6月時加強接種1劑次；II型疫苗接種3劑次，受種者在接種第1劑次后28天時接種第2劑次，1年時加強接種第3劑次。疫苗接種后一般無不良反應。7、炭疽疫苗炭疽疫苗是一種用炭疽桿菌培養(yǎng)物的無細胞的蛋白提取物制成的預防炭疽的疫苗，用于炭疽職業(yè)接觸者的預防接種。有劃痕法和皮下注射法兩種接種方法。疫苗在發(fā)生炭疽疫情時接種1劑次，病例或病畜的直接接觸者和病人不能接種。一般局部有輕微紅腫，劃痕處可有輕度浸潤，24?30小時達高峰，以后可自行消退。8、鉤端螺旋體疫苗鉤端螺旋體疫苗是由鉤端螺旋體流行菌型的菌株經處理后制備而成，用于預防鉤端螺旋體病。疫苗接種采用上臂外側三角肌附著處皮下注射。受種者接種2劑次，接種第1劑次后7~10天接種第2劑次，應在流行季節(jié)前完成接種。個別受種者可有短暫發(fā)熱，在注射部位出現(xiàn)疼痛、觸痛和紅腫，多于2~3天內自行消失。四、接種疫苗的注意事項1、嚴格按照計劃免疫程序的規(guī)定，正確掌握每種疫苗預防接種的方法、劑量、次數及間隔時間等，重視不同疫苗之間的聯(lián)合免疫方案。2、正確掌握禁忌證：每種預防接種制劑都有適用接種對象，也有一定的禁忌證，一般禁忌證包括罹患急性傳染病發(fā)熱或嚴重的慢性疾病如心臟病、肝病