急性腦梗塞的病理生理與治療策略急性腦梗塞的病理生理與治療策略第1頁腦梗塞診療決議過程依據(jù)血管學(xué)檢驗(yàn)分型，腦梗塞常見分型為TOAST/CISSS分型依據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)并發(fā)癥做出判斷結(jié)合臨床醫(yī)生本身臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者做出治療決議確定是否為腦梗塞，判別其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性腦梗塞的病理生理與治療策略第2頁從病理生理學(xué)的角度來看，缺血性卒中的本質(zhì)是局部血管閉塞、能量代謝障礙引起的一系列復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元的不可逆性損害而出現(xiàn)臨床神經(jīng)功能缺損。因此，改善缺血區(qū)血流灌注和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞是治療的關(guān)鍵。急性腦梗塞的病理生理與治療策略第3頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第4頁缺血與再灌注損傷作用

在一定條件下恢復(fù)血液再灌注后，個(gè)別動(dòng)物或患者細(xì)胞功效代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞不但未減輕反而加重，稱為缺血再灌注損傷。自由基作用鈣超載作用白細(xì)胞作用高能磷酸化合物缺乏內(nèi)皮素作用血管擔(dān)心素Ⅱ作用六大機(jī)制--對(duì)磷脂、蛋白質(zhì)、核酸及細(xì)胞外基質(zhì)都有破壞作用--造成細(xì)胞能量代謝障礙、促進(jìn)自由基形成等--可釋出損傷性物質(zhì)、而且造成血液流變學(xué)改變等--促進(jìn)鈣超載、氧自由基釋放及內(nèi)皮細(xì)胞自穩(wěn)態(tài)失衡--造成細(xì)胞能量代謝障礙等--促進(jìn)心肌血管平滑肌增殖和肥厚等急性腦梗塞的病理生理與治療策略第5頁缺血區(qū)包括三個(gè)區(qū)域：中心壞死區(qū)、缺血半暗帶，以及正常組織與半暗帶之間的血流低灌注區(qū)。缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程，隨著缺血的程度加重和缺血時(shí)間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大。即時(shí)恢復(fù)灌注是搶救缺血半暗帶和低灌注區(qū)的關(guān)鍵。急性腦梗塞的病理生理與治療策略第6頁onset3hour6hour48hour7days目標(biāo)1:血管再通,恢復(fù)血流灌注,挽救半暗帶目標(biāo)2：建立側(cè)支循環(huán),改善血流灌注,挽救缺血半暗帶目標(biāo)3：抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生急性腦梗塞的病理生理與治療策略第7頁改進(jìn)血流灌注與神經(jīng)保護(hù)在卒中治療中一樣主要

“腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改進(jìn)缺血組織灌注成為治療重心，應(yīng)落實(shí)于全過程，以保持良好腦灌注壓”。神經(jīng)保護(hù)策略在治療卒中中是有益，能夠單獨(dú)實(shí)施或與其它伎倆合并實(shí)施，包含對(duì)腦灌注治療。神經(jīng)保護(hù)性藥品潛在優(yōu)勢(shì)之一是它們能夠在途中和在腦成像研究之前開始。《中國腦血管病防治指南》

《美國急性缺血性卒中早期處理指南》急性腦梗塞的病理生理與治療策略第8頁病例資料男，38歲，突發(fā)左手無力12小時(shí)來診患者主訴臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷發(fā)覺左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體輕偏癱，左側(cè)偏身感覺障礙查體未見腦出血CT高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史既往史急性腦梗塞的病理生理與治療策略第9頁初步診療與臨床提議臨床提議提議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、依據(jù)血脂及血管情況給予他汀治療臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷急性腦梗塞的病理生理與治療策略第10頁初步診療與臨床提議臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床提議提議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、依據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療急性腦梗塞的病理生理與治療策略第11頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第12頁病因分析臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床提議提議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、依據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管病變?cè)谎ㄐ纬杉袄^發(fā)栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管2、心臟起源栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、假如是基底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變?cè)斐晒Ｋ啦∫蚣毙阅X梗塞的病理生理與治療策略第13頁病因分析1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管病變?cè)谎ㄐ纬桑簧鲜龃笱芩ㄗ用撀渌ㄈ掠物B內(nèi)血管2、心臟起源栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、假如是基底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變?cè)斐晒Ｋ啦∫蛑朴喖毙云谥委煵呗浴⒂嗅槍?duì)性地對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)監(jiān)測(cè)、制訂患者二級(jí)預(yù)防方案必須將診療水平到達(dá)詳細(xì)病因?qū)W上。患者未出現(xiàn)顯著提醒動(dòng)脈粥樣硬化其它特殊病因?qū)W病史，如外傷(考慮夾層)，發(fā)燒(考慮感染或免疫源性動(dòng)脈炎等)結(jié)合病因提議診療檢驗(yàn)項(xiàng)目顱內(nèi)外血管影像檢驗(yàn)假如患者病因是心源性栓塞，抗凝治療能夠降低2/3卒中復(fù)發(fā)，患者預(yù)后將不但僅取決于卒中，而且還取決于心臟疾病假如患者責(zé)任病變來自于穿支血管或者更小血管，盡管可能有癥狀惡化，不過其短期死亡率相對(duì)較低假如患者責(zé)任血管是大血管粥樣硬化，則患者短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較大，而且有可能進(jìn)展為惡性大梗死心臟檢驗(yàn)包含心率和心臟彩超高危原因量化評(píng)價(jià)急性腦梗塞的病理生理與治療策略第14頁檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果提醒右側(cè)半卵圓中心多發(fā)病灶，MRA見右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，高分辨核磁發(fā)覺右側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁偏心性斑塊，增強(qiáng)顯著頭顱MRI患者在半卵圓中心出現(xiàn)多發(fā)病灶，有同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，沒有心臟栓子起源證據(jù)，提醒患者病因?qū)W機(jī)制是顱內(nèi)大血管源性卒中分析未見異常頸動(dòng)脈彩超心電圖Holter、心臟彩超無陽性發(fā)覺心電圖血常規(guī)、血沉、肝腎功效正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小時(shí)血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化檢驗(yàn)查看結(jié)果急性腦梗塞的病理生理與治療策略第15頁影像結(jié)果A:頭顱DWI顯示，右側(cè)半卵圓中心多發(fā)梗死灶B:MRA提醒右側(cè)大腦中動(dòng)脈高度狹窄C:高分辨MRI-T2像顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄處橫斷面影像，提醒下臂偏心性斑塊占據(jù)管腔。箭頭(→)標(biāo)示大腦中動(dòng)脈管壁外緣返回急性腦梗塞的病理生理與治療策略第16頁治療急性腦梗塞的病理生理與治療策略第17頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第18頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第19頁治療提議這類患者含有很高卒中復(fù)發(fā)率，在此基礎(chǔ)上，患者治療決議要將循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合進(jìn)行考慮：抗血小板降脂血壓控制血糖控制介入治療生活習(xí)慣其它卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)急性腦梗塞的病理生理與治療策略第20頁治療提議-抗血小板抗血小板急性期卒中處理首選阿司匹林治療，能夠快速起效對(duì)于二級(jí)預(yù)防，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)(Ⅰ級(jí)),腸溶片阿司匹林和氯吡格雷則是首選單藥治療藥品對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，阿司匹林與華法林單藥治療效果均欠佳，阿司匹林出血并發(fā)癥小于華法林對(duì)于華人卒中患者，1周內(nèi)聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷比單藥治療顯著降低顱內(nèi)血管狹窄患者TCD微栓子檢測(cè)栓子數(shù)目氯吡格雷與腸溶阿司匹林聯(lián)用同時(shí)也是介入治療常規(guī)術(shù)前用藥，可進(jìn)可退長久氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用（超出3個(gè)月）會(huì)有較多出血事件影響預(yù)后，短期內(nèi)（小于3個(gè)月）則出血事件相近卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)據(jù)此決定進(jìn)行短期雙抗治療(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后轉(zhuǎn)為氯吡格雷75mg/日)急性腦梗塞的病理生理與治療策略第21頁治療提議-降脂降脂血脂是各種高危原因與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重度相關(guān)性最強(qiáng)原因他汀類藥品降脂能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)，有利于粥樣斑塊穩(wěn)定依據(jù)SPARCL研究，有效降脂達(dá)標(biāo)需要到達(dá)70mg/dl。本例患者LDL-C已超出正常值，所以需要進(jìn)行處理卒中用藥包含溶栓藥品在內(nèi)于不一樣人種之間可能存在差異卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)據(jù)此本例給予立普妥40mg/日，然后依據(jù)降脂幅度(達(dá)標(biāo)70mg/dl或降幅是否超出40%)，及肌酶譜和肝功效情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥急性腦梗塞的病理生理與治療策略第22頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第23頁治療提議-血壓控制血壓控制卒中個(gè)體化血壓用藥策略當(dāng)前還未建立起來已知卒中急性期快速、大幅度降壓是不被推薦和緩降壓安全性得到了小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于粥樣硬化而言，優(yōu)化降壓治療能夠同時(shí)考慮穩(wěn)定斑塊等降壓外效應(yīng)，如回縮斑塊、改進(jìn)重塑等，ACEI類和長期有效鈣離子拮抗劑相對(duì)而言比較有優(yōu)勢(shì)研究表明，血壓波動(dòng)性可能與卒中發(fā)生相關(guān)，緩釋或控釋硝苯地平、氨氯地平在這方面有一定優(yōu)勢(shì)！卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，在降壓效果必定情況下，緩釋硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可選用藥，不過并不排斥其它降壓藥品使用急性腦梗塞的病理生理與治療策略第24頁急性腦梗塞的病理生理與治療策略第25頁治療提議-血糖控制血糖控制糖尿病在中國人群中與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化高度相關(guān)即使高血糖與卒中惡化和差預(yù)后相關(guān)，不過嚴(yán)格血糖控制沒有改變預(yù)后，反而造成更多低血糖反應(yīng)卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)二甲雙胍在多項(xiàng)研究中被證實(shí)降低心血管病患病率與死亡率，而且其作用可能超越了其降糖作用，含有潛在抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可參考使用緩釋劑型二甲雙胍。急性腦梗塞的病理生理與治療策略第26頁治療提議-介入治療介入治療本例為局灶大腦中動(dòng)脈性狹窄，能夠考慮介入治療介入治療與強(qiáng)化內(nèi)科治療比較研究證據(jù)當(dāng)前還缺乏，強(qiáng)化內(nèi)科治療定義是在不停更新，最主要顱內(nèi)粥樣硬化內(nèi)科治療效果數(shù)據(jù)來自SPARCL之前WASID研究，其時(shí)降脂治療并沒有得到很好規(guī)范SAMMPRIS研究之前顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療研究人群與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化內(nèi)科治療研究人群并不一致，適合介入操作人群普通情況和血管情況可能要優(yōu)于不適合介入治療人群，所以簡(jiǎn)單比較兩類研究含有系統(tǒng)偏倚SAMMPRIS研究之前小樣本研究提醒采取強(qiáng)化內(nèi)科治療有可能到達(dá)和介入一樣治療效果SAMMPRIS研究提醒強(qiáng)化內(nèi)科治療優(yōu)于介入治療。卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)本例綜合上述情況，沒有進(jìn)行有創(chuàng)介入治療急性腦梗塞的病理生理與治療策略第27頁治療提議-生活習(xí)慣、其它生活習(xí)慣低鹽、低脂、糖尿病飲食，配合戒煙限酒，適量活動(dòng)是患者二級(jí)預(yù)防主要輔助治療其它患者功效殘障較輕，誤吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥瘡等常見并發(fā)癥可能較小，暫不列入干預(yù)方案中卒中治療關(guān)鍵點(diǎn)急性腦梗塞的病理生理與治療策略第28頁病例續(xù)-隨訪一個(gè)月后隨訪，患者無癥狀復(fù)發(fā)，已經(jīng)恢復(fù)正常工作(Rankin0分)已降抗血小板藥品更改為氯吡格雷75mg/dl