腰椎間盤突出癥針刀治療定位

新思緒江蘇省興化市第三人民醫(yī)院骨傷科許振南腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第1頁準確定位，是針刀治療關鍵中醫(yī)考究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫(yī)重視辨病論治，診療明確，對癥下藥；針刀治療最強調(diào)辨位論治，明確病灶，刀至病所。對于一個針刀醫(yī)生來說，怎樣才能做到準確定位呢？針刀準確定點起源于正確診療定點思緒，那么怎樣一個思緒才算是正確定點思緒呢？在此我們先看看下面兩個病例：前言腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第2頁中西醫(yī)結合定點思緒形成

病例１．患者王貴仁，男，53歲，興化市油廠工人。以頸部不適，前屈后仰不暢伴前額痛10余年來我院就診，查體：環(huán)枕筋膜處無壓痛，ｃ３－６棘突壓痛（＋），有條狀物，

拍片：ｃ３－６項韌帶鈣化，椎小關節(jié)增生

CT檢驗:

排除了顱內(nèi)及額竇病變

筆者治療時分3次直接松解了鈣化項韌帶，輔以頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法，結果頸部不適癥狀解除，前額痛也神奇消失了，該患者隨訪3年未復發(fā)

病例2.患者趙××，男，42歲，以頸部不適，前額痛1年余來就診，癥狀很類似王××，治療也是以松解了鈣化棘上韌帶而取得成功

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第3頁中西醫(yī)結合定點思緒形成提起頭痛，大家首先考慮環(huán)枕筋膜卡壓枕大神經(jīng)，不過這種頭痛大部放射到雙太陽穴。能夠經(jīng)過松解環(huán)枕筋膜而緩解，放射到前額痛患者臨床上也不少見，顱內(nèi)及額竇病變能夠引發(fā)，但經(jīng)過上述兩病例能夠必定頸椎病也能引發(fā)前額痛，那么怎樣解釋這種因果關系呢？

下面我們來探討一下針刀鎮(zhèn)痛機理腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第4頁中西醫(yī)結合定點思緒形成從西醫(yī)角度探討頸部神經(jīng)血管豐富，強大項韌帶，在棘間韌帶幫助下，可保持脊柱前屈后伸及旋轉(zhuǎn)體運動于安全范圍以內(nèi)。在頸椎失穩(wěn)后，項韌帶（頸椎部棘上韌帶）過分活動而肥厚，繼而鈣化、骨化。項韌帶鈣化部位與頸椎病發(fā)病部位相一致，多見于C3～6之間夾肌、半棘肌與小菱形肌附著點處，椎旁肌肉可因項韌帶鈣化協(xié)調(diào)失衡，活動時造成肌腱與骨附著處發(fā)生撕脫性損傷，或肌纖維不足斷裂，慢性勞損局部組織呈纖維性變，或機化粘連，造成脊椎兩側肌力深入失衡。若脊椎已處于失穩(wěn)狀態(tài)，則極易發(fā)生錯位而出現(xiàn)對應神經(jīng)支配肌肉痙攣。當上位頸椎錯位后，橫突亦隨之偏移，三叉神經(jīng)脊髓束在頸髓中亦可因枕環(huán)關節(jié)錯位而受到刺激，引發(fā)眼周神經(jīng)痛或前額痛。

小針刀松解了鈣化項韌帶，恢復了它生理彈性，有利于肌肉恢復正常力學平衡，加之頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位法復位，能夠徹底糾正錯位頸椎，使神經(jīng)血管受壓或刺激解除，因而前額痛癥狀消失。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第5頁中西醫(yī)結合定點思緒形成從中醫(yī)角度探討鎮(zhèn)痛機理頭痛與經(jīng)絡循環(huán)走行相關：陽明《胃》經(jīng)、經(jīng)過前額，前額痛多稱陽明頭痛；督脈，起始于軀干最下部長強穴，沿著脊柱里面，上行到風府穴，進入腦部，上至巔頂，沿額下行到鼻。祖國醫(yī)學認為“通則不痛，痛則不痛”，針刀松解頸部項韌帶（棘上韌帶）恰好是疏通了陽明《胃》經(jīng)和督脈，通則不痛，前額部剛好也是陽明《胃》經(jīng)和督脈循行部位，因而前額疼痛緩解。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第6頁中西醫(yī)結合定點思緒形成經(jīng)過以上分析，中西醫(yī)在機理上得到了統(tǒng)一，這就提醒了我中醫(yī)經(jīng)絡循行一樣能夠作為臨床定位參考，也就是說中西醫(yī)結合定點思緒能夠指導針刀醫(yī)學臨床定位治療。在這個定位思緒指導之下，結合大量臨床實踐，我在此談一談腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結合定點思緒。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第7頁腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病、疑難病，關于腰椎間盤突出征定位，在中西醫(yī)結合定點思緒指導下，能夠從以下幾個方面去思索。

腰椎間盤突出定位診療思緒

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第8頁腰椎間盤突出定位診療思緒一、整體觀念指導臨床定位

二、熟知含有定位意義癥狀及體征

三、結合經(jīng)絡循行，仔細觸診，準確定位，

四、阿是穴也是小針刀治療定點主要參考

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第9頁腰椎間盤突出定位診療思緒一、整體觀念指導臨床定位

脊柱側彎是腰椎間盤突出癥患者經(jīng)常見到臨床體征之一，下位椎間盤突出會引發(fā)周圍軟組織代償，而造成脊柱周圍軟組織擔心、痙攣。此時考慮病變部位就不單純是在腰椎間盤突出部位。

就好像電線桿歪向了右邊，其實不一定是右邊問題，可能是左邊鐵絲太松了，可能是右邊鐵絲太緊了，與兩方面問題相關。臨床定位要整體考慮。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第10頁腰椎間盤突出癥定位診療思緒二、常見部位腰椎間盤突出癥含有定位意義癥狀及體征以下：

1、腰3～腰4椎間盤突出:腰4神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖、大腿前外側、小腿前側痛，小腿前內(nèi)側麻木，伸膝無力。

2、腰4～腰5椎間盤突出：腰5神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大、小腿后外側疼痛，小腿外側或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸無力。

3、腰5～骶1椎間盤突出：骶1神經(jīng)根受壓,腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側痛；小腿后外側及外側三足趾足背麻木，偶有足跖屈及屈趾無力。4、中央型腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn):馬尾神經(jīng)受累，腰背、雙側大腿及小腿后側疼痛，雙側大腿、小腿后側、足底及會防區(qū)麻木，膀胱及直腸及直腸括約肌無力或麻木，以至二便失常。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第11頁腰椎間盤突出定位診療思緒三、結合經(jīng)絡循行，仔細觸診，準確定位

1、CT檢驗可快速識別腰椎間盤突出詳細位置和大小，但CT檢驗必須與臨床征象相結合，這么才能準確找到致病位置，因為有腰椎間盤突出并不引發(fā)臨床征象，這在我們臨床實踐中，經(jīng)常發(fā)覺癥狀消除了，復查CT，腰椎間盤依然突出，就說明了這一點，所以我們針刀醫(yī)師必須認識一點，CT只是參考，臨床征象才是我們定位主要依據(jù)。2、在針刀臨床中，應依據(jù)臨床征象仔細尋找壓痛點、條索、硬結，觸摸其范圍、方向和層次，準確定位，才是針刀治療關鍵之所在。

3、我們研究經(jīng)絡理論，但經(jīng)絡理論博大精深，積累了先賢幾千年智慧，要完全弄通弄透，不是一件輕易事，更不是一朝一夕能夠掌握，不過，在我們還不能完全認清楚它實質(zhì)之前，在臨床上，我們完全能夠依據(jù)這些理論總結出普通規(guī)律，指導臨床定位。筆者發(fā)覺，腰椎間盤突出癥疼痛及疼痛放射部位，除了與夾脊(指背部脊椎兩旁穴位)

、足太陽膀胱經(jīng)非常親密外，還與足陽明胃經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，足少陰腎經(jīng)在下肢循行非常一致。故臨床上應該將病變部位與中醫(yī)經(jīng)絡循行相結合進行治療

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第12頁腰椎間盤突出定位診療思緒

足太陽膀胱經(jīng)

人體十二經(jīng)脈之一。簡稱膀胱經(jīng)。循行部位起于目內(nèi)眥（睛明穴），上達額部，左右交會于頭頂部（百會穴）。本經(jīng)脈分支從頭頂部分出，到耳上角部。直行本脈從頭頂部分別向后行至枕骨處，進入顱腔，絡腦，回出分別下行到項部（天柱穴），下行交會于大椎穴，再分左右沿肩胛內(nèi)側，脊柱兩旁（一寸五分），抵達腰部（腎俞穴），進入脊柱兩旁肌肉，深入體腔，絡腎，屬膀胱。

本經(jīng)脈一分支從腰部分出，沿脊柱兩旁下行，穿過臀部，從大腿后側外緣下行至腘窩中（委中穴）。另一分支從項分出下行，經(jīng)肩鉀內(nèi)側，從附分穴挾脊（三寸）下行至髀樞，經(jīng)大腿后側至腘窩中與前一支脈會合，然后下行穿過腓腸肌，出走于足外踝后，沿足背外側緣至小趾外側端（至陰穴），交于足少陽腎經(jīng)。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第13頁腰椎間盤突出定位診療思緒足少陽膽經(jīng)脈

《靈樞·經(jīng)脈》：膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角（1），下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆。

其支者：從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。

其支者：別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于，下加頰車（2），下頸，合缺盆——以下胸中，貫膈，絡肝、屬膽，循肋脅里，出氣街，繞毛際（3），橫入髀厭中（4）。

其直者：從缺盆下腋，循胸，過季脅，下合髀厭中。——以下循髀陽（5），出膝外廉，下外輔骨（6）之前，直下抵絕骨之端（7），下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間。

其支者：別跗上，入大指之間，循大指歧骨內(nèi)（8），出其端，還貫爪甲、出三毛（9）。

它主干（直行脈）：從缺盆（鎖骨上窩）下向腋下（淵液、輒筋；會天池），沿胸側，過季脅（日月、京門；會章門），向下會合于髖關節(jié)部（帶脈、五樞、維道、居髎……環(huán)跳）。由此向下，沿大腿外側（風市、中瀆），出膝外側（膝陽關），下向腓骨頭前（陽陵泉），直下到腓骨下段（陽交、外丘、光明、陽輔、懸鐘），下出外踝之前（丘墟），沿足背進入第四趾外側（足臨泣、地五會、俠溪、足竅陰）。

它支脈：從足背分出，進入大趾趾縫間，沿第一、二跖骨間，出趾端，回轉(zhuǎn)來經(jīng)過爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥陰肝經(jīng)。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第14頁腰椎間盤突出定位診療思緒足陽明胃經(jīng)脈

《靈樞·經(jīng)脈》：胃足陽明之脈：起于鼻，交頞中（1）旁約太陽之脈（2），下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿（3），卻循頤（4）后下廉，出大迎（5），循頰車（6），上耳前，過客主人（7），循發(fā)際，至額顱（8）。

其支者：從大迎前，下人迎（9），循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾（10）。

其直者：從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街（11）中。

其支者：起于胃口（12），下循腹里，下至氣街中而合?！韵瞒玛P（13），抵伏兔（14），下膝髕中，下循脛外廉，下足跗（15），入中指內(nèi)間（16）。

其支者，下三寸而別，下入中指外間。

其支者：別跗上，入大指間，出其端。

它支脈：從胃口向下，沿腹里，至腹股溝動脈部與前者會合?！纱讼滦薪?jīng)髖關節(jié)前（髀關），到股四頭肌隆起處（伏兔、陰市、梁丘），下向膝髕中（犢鼻），沿脛骨外側(足三里、上巨虛、條口、下巨虛)，下行足背（解溪、沖陽），進入中趾內(nèi)側趾縫（陷谷、內(nèi)庭），出次趾末端（厲兌）。

它支脈：從膝下三寸處（足三里）分出（豐?。?，向下進入中趾外側趾縫，出中趾末端。

另一支脈：從足背部（沖陽）分出，進大趾趾縫，出大趾末端，接足太陰脾經(jīng)。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第15頁腰椎間盤突出定位診療思緒足少陰腎經(jīng)脈

《靈樞·經(jīng)脈》：腎足少陰之脈：起于小指之下，邪走（1）足心，出于然谷（2）之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉,,上股骨內(nèi)后廉,貫脊屬腎，絡膀胱。

其直者：從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨,挾舌本。

其支者：從肺出，絡心，注肺中,循喉嚨,挾舌本。

足少陰腎經(jīng)：從腳小趾下邊開始，斜向腳底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、照海、水泉），沿內(nèi)踝之后（太溪），分支進入腳跟中（大鐘）；上向小腿內(nèi)（復溜，交信；會三陰交），出窩內(nèi)側（筑賓、陰谷），上大腿內(nèi)后側，經(jīng)過脊柱（會長強）屬于腎、絡于膀胱（肓俞、中注、四滿、氣穴、大赫、橫骨；會關元、中極）。

腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第16頁腰椎間盤突出癥針刀臨床定位大家仔細看一下這四幅圖，能夠發(fā)覺：足陽明胃經(jīng)脈主要循行于大腿前側，足太陽膀胱經(jīng)主要循行于大腿后側，足少陽膽經(jīng)脈主要循行于大腿外側，，足少陰腎經(jīng)脈主要循行于大腿內(nèi)側。這基本上涵蓋了腰椎間盤突出癥前后內(nèi)外臨床表現(xiàn)，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)部位能夠在對應經(jīng)絡上尋找敏感穴位針刀松解治療，故臨床上應該將病變部位與中醫(yī)經(jīng)絡循行相結合進行治療腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第17頁腰椎間盤突出定位診療思緒四、阿是穴也是小針刀治療定點主要參考中醫(yī)學有一個尤其穴位叫阿是穴，名字聽著深奧，其實道理很簡單。很多人在生病時都有體會：體內(nèi)疼痛，體表也會出現(xiàn)一兩個壓痛點，對疼痛尤其敏感。手按著壓痛點，感覺就像吃了特效藥一樣，疼痛頓時會好很多。這個壓痛點，就是阿是穴。阿是穴就是我們通常要尋找敏感壓痛點，人體內(nèi)有許多經(jīng)絡“氣”在不停地循環(huán)。假如某一些地方發(fā)生障礙、阻滯，就會對應地產(chǎn)生疼痛。所以，從另一個方面說，疼痛也是一個預警信號，說明身體一些部位發(fā)生了障礙。隨之就出現(xiàn)了阿是穴，適度地刺激一下阿是穴，相當于疏通阻滯，能起到減輕體內(nèi)疼痛效果。經(jīng)氣阻滯不一樣于其它，它阻滯是中止，銜接不上去。阿是穴受到刺激后，就接通了受阻滯處經(jīng)氣。所以在經(jīng)氣運行受阻，產(chǎn)生疼痛癥狀時，針刀刺激阿是穴能夠使癥狀快速緩解。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第18頁腰椎間盤突出癥針刀臨床定位一、依據(jù)腰椎間盤突出部位定點二、依據(jù)患者癥狀定點三、依據(jù)阿是穴定點四、依據(jù)經(jīng)絡循行定位腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第19頁腰椎間盤突出癥針刀臨床定位一、依據(jù)腰椎間盤突出部位定點

1、腰3～腰4椎間盤突出:定點以L3～4椎旁＋足少陰腎經(jīng)陰谷(在腘窩內(nèi)側，屈膝時，當半腱肌肌腱與半膜肌肌腱之間。布有股內(nèi)側皮神經(jīng))

、太溪（附近有小腿內(nèi)側皮神經(jīng)）等。

2、腰4～腰5椎間盤突出：定點以L４～５椎旁＋足太陽膀胱經(jīng)背腧穴、委陽＋足少陽經(jīng)環(huán)跳、風市、陽陵泉、懸鐘（外踝尖上3寸，腓骨后緣處）＋足陽明經(jīng)足三里為主。3、腰5～骶1椎間盤突出：定點以L5～S１椎旁＋足太陽膀胱經(jīng)背腧穴、秩邊、委陽、承山、昆侖為主。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第20頁二、依據(jù)患者癥狀定點1、患者表現(xiàn)腰痛向大腿和小腿后側放射，我們多松解腰部夾脊穴(L4～5、L5～S1椎旁為主)和大小腿后側敏感穴位以及阿是穴，如殷門、委中(腰背委中求)、委陽、承山等，坐骨神經(jīng)就分布于這些穴位深面。

如患者表現(xiàn)腰痛向大腿后側和小腿前側放射，伴足面麻木，臨床上松解足三里穴（位于外膝眼下四橫指、脛骨邊緣），附近分布有腓腸外側皮神經(jīng)及隱神經(jīng)皮支分布處，深層當腓深神經(jīng)，效果顯著。足底麻木則選取三陰交（位于小腿內(nèi)側，當足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側緣后方），局部分布有小腿內(nèi)側皮神經(jīng)，深層后方有脛神經(jīng)。2、患者表現(xiàn)為腰痛向大腿前側和外側放射，我們多松解腰部夾脊穴（L3～4椎旁為主）和居髎穴、風市穴。居髎穴位于髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子最凸點連線中點處，附近分布有臀上皮神經(jīng)及臀上神經(jīng)。風市穴簡便定位法：直立，手下垂于體側，中指尖所處處即是。3、患者表現(xiàn)為腰痛向大腿內(nèi)側放射，我們多松解腰部夾脊穴（L3～4椎旁為主）和陰廉穴（大腿根部，恥骨結節(jié)下方，長收肌內(nèi)緣），局部布有股神經(jīng)內(nèi)側皮支，深層有閉孔神經(jīng)淺支和深支。腰椎間盤突出癥針刀臨床定位腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第21頁腰椎間盤突出癥針刀臨床定位三、依據(jù)阿是穴定點腰椎間盤突出征，臀中肌附近多能找到敏感壓痛點，腰腿痛癥狀為主患者臀中肌松解應定為常規(guī)松解，因臀中肌解剖部位，正是足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)臀部循行交叉所在部位，穴位集中，松解此處，患者酸脹感強烈，從而激活了機體內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng),釋放疼痛抑制因子,就能夠起到止痛作用。腰椎間盤突出癥的針刀治療定點思路第22頁腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)典病例李某，男性，62歲，農(nóng)民，來我院骨傷科治療．自帶CT片診療，L4/5、L5/S1椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根，患者表情痛苦、不能行走，自訴腰痛向左下肢放射，左小腿、足大拇趾麻木，臨床檢驗：L4/5椎旁壓痛左側較重，左臀部壓痛顯著，抬腿試驗，左腿15°，右腿60°，4字檢驗陽性，下肢背神經(jīng)經(jīng)測試左腿顯著減弱，觀察下肢雙腿左小腿肚肌肉萎縮，無張力。臨床診療為腰椎間盤突出。行小針刀松解治療。第一次：松解L4/5椎旁壓痛點，針刀緊貼棘突刺入，直達椎弓根，沿骨面調(diào)整針刀至關節(jié)突椎間孔處，松解神經(jīng)根外口。加左臀中?。ㄏ喈斢诃h(huán)跳穴處）１點針刀松解。以患者感覺猛烈酸脹為好。第二次：一周后復診，左側腰痛緩解，麻木少許減輕，感覺左大腿內(nèi)側、后側牽拉感，不能自立，左小腿麻木減輕、足大拇趾麻木仍