老年人健康管理老年人健康管理第1頁2老年人健康管理服務規(guī)范老年人及其主要健康問題服務內容、操作流程體檢技術規(guī)范體檢結果評定（單項、綜合）分類及處理健康教育與指導骨質疏松跌倒老年人健康管理第2頁3內容提要基礎概念服務內容操作流程服務要求評價指標老年人健康管理第3頁4（一）基礎概念服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民老年人國際老齡化社會標準60歲及以上10%65歲及以上7%

【中國成全球唯一老年人口逾一億國家】：

按照國際通行老齡社會標準，中國從1999年開始邁入老齡化社會，已成為全球唯一一個老年人口超出一億國家。除老年人口基數(shù)大、增加快、空巢和失能困難老人多以外，中國老齡化還展現(xiàn)出先于工業(yè)化、與家庭小型化相伴隨、老年撫養(yǎng)比快速攀升等特點。

老年人健康管理第4頁565歲以上老人主要死因（1/10萬）

，美國心臟病1418惡性腫瘤1052腦血管病346慢性下呼吸道疾病284阿爾茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans:keyindicatorsofwell-being()./agingstatsdotnet/main_site/data/_documents/oa_.pdf老年人健康管理第5頁665歲以上老人自我匯報患病率（%）

，美國男女高血壓5254心臟病3726腫瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans:keyindicatorsofwell-being()./agingstatsdotnet/main_site/data/_documents/oa_.pdf老年人健康管理第6頁765歲及以上老年人兩周患病率平均存留牙20.97顆齲齒患病率77%牙周病患病率70%老年人健康管理第7頁865-69歲2580-84歲50發(fā)達國家，2種或2種以上慢性病患病率（%）無慢性病狀態(tài)47185種或以上慢性病狀態(tài)20334美國，65歲及以上老年人人均年醫(yī)療費用（美元）我國慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血壓和糖尿?。┚驮\患者中，65歲及以上占49%我國慢性病人群醫(yī)療總費用，65歲及以上居民城市占42.3%，農村占25%老年人健康管理第8頁9全國人口老齡化情況中國統(tǒng)計年鑒（）據(jù)聯(lián)合國預測，worldpopulationprospects:therevisionpopulationdatabase(),/unpp/年份65歲及以上人口數(shù)組成比（%）末19.35%21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%老年人健康管理第9頁10中國新聞網（09月15日）

-中國跑步進入老齡化社會養(yǎng)老金制度亟待調整據(jù)統(tǒng)計，當前中國老齡人口已超出1.67億，占人口總量12.5%，預計到將到達2.43億。以后30年里，中國人口老齡化將展現(xiàn)加速發(fā)展態(tài)勢，到2030年，中國將成為全球人口老齡化程度最高國家。我國正在跑步進入老齡化社會，老齡化速度和程度超乎想象，隨之而來是養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、養(yǎng)老服務等方面挑戰(zhàn)。首要挑戰(zhàn)：醫(yī)療保障壓力大。老年群體是醫(yī)療衛(wèi)生資源主要消費對象。衛(wèi)生部曾經有過統(tǒng)計，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率3倍，傷殘率是全部人口傷殘率3.6倍，老年人消耗衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源1倍。在我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展較經濟發(fā)展相對滯后情況下，老年人看病難、看不起病問題比較突出。老年人健康管理第10頁11湖南省人口老齡化進程年份65歲及以上人口數(shù)（萬）組成比（%）1997年末1441.56.831998年32472.77.47末3611.48.98末4620.39.10中國人口信息網：/rdzt/rd_gs_detail.asp?id=676湖南統(tǒng)計年鑒湖南省政府門戶網：/wshn/qhrk/hnrk/本省人口年紀結構從1998年開始已經轉變?yōu)槔夏晷腿丝诤夏觇b老年人健康管理第11頁12“十二五”期間，湖南省人口老齡化將進入加速發(fā)展時期，至末，60歲以上老年人口將到達1270萬，比底1000萬增加270萬，年增加率超出5%，人口老齡化形勢嚴峻。本省人口老齡化態(tài)勢：高齡化、家庭空巢化和失能、半失能百分比高。1996年全省80歲以上高齡老人約59.25萬，因為生活水平提升和醫(yī)療條件改進，底，80歲以上高齡老人超出110萬；到底，高齡老人將超出150萬，約占老年人口數(shù)12%，高齡老人增速超出人口老齡化速度。底，全省有失能半失能老人約200萬，占老年人口總數(shù)20%，他們不一樣程度地需要護理照料服務。省老齡辦常務副主任、省民政廳廳長余長明表示，因為本省老年人口基數(shù)大，未來5年，本省人口老齡化程度將穩(wěn)定在全國前十位，全省老年人口和高齡老人增加速度、家庭空巢率和失能半失能老人百分比均高于全國水平。紅網（3月25日）

-湖南省老年人口將達1270萬老年人健康管理第12頁13（二）服務內容健康管理健康體檢生活方式和健康情況評定健康干預預防接種老年人健康管理第13頁14（一）生活方式和健康情況評定。經過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基礎健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及當前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢驗。體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗；對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷。（三）輔助檢驗。包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導。通知健康體檢結果并進行對應健康指導。1.對發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對應慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)覺有異常老年人提議定時復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒辦法、意外傷害預防和自救等健康指導。4.通知或預約下一次健康管理服務時間。每年為老年人提供1次健康管理服務包含生活方式和健康情況評定、體格檢驗、輔助檢驗和健康指導老年人健康管理第14頁15預防接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引發(fā)肺炎是老年人尤其是患有慢性內科疾病老年人發(fā)病和死亡主要原因。國外有研究表明65歲以上老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效降低住院率和死亡率。推薦并督促65歲以上老年人每年注射流感疫苗及23價肺炎鏈球菌疫苗。尤其是含有以下高危原因老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功效衰竭、慢性腎功效不全、糖尿病、腫瘤或長久服用激素及免疫抑制劑者（這類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤專科醫(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進行疫苗接種）、脾切除術后患者、居住在敬老院者。老年人健康管理第15頁16（三）操作流程健康體檢生活方式及健康情況評定分類處理老年人健康管理第16頁17健康體檢準備工作掌握本小區(qū)65歲及以上老年人口信息（小區(qū)總人口）開展有針對性宣傳發(fā)動，掌握愿意加入本健康管理人數(shù)表格、文件夾或文件袋準備器材、物資體檢場地（血壓、采血等）人員分工演練健康體檢大約需要1小時左右。健康評定、結果反饋以及個體化指導約需15～30分鐘每單元（一早晨或一下午）護士、醫(yī)生、居民百分比為1：1：10老年人健康管理第17頁18健康體檢居民須知預約；體檢時帶好居民身份證；體檢前三天盡可能素食；體檢當日在家留晨尿和大便標本，裝在潔凈容器（由小區(qū)衛(wèi)生服務機構負責提供）內帶到小區(qū)衛(wèi)生服務機構；抽血則需空腹，取血完成后，方可進食。老年人健康管理第18頁19服務對象分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險原因無異常發(fā)覺告訴居民參加健康管理好處提議居民每年年檢一次，預約下第二年檢時間如有異常隨時就診依據(jù)患者生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標勉勵居民保持良好心理狀態(tài)，促進心理健康。老年人健康管理第19頁20可疑慢性疾病患者處理流程老年人健康管理第20頁21可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程老年人健康管理第21頁22體檢技術規(guī)范及其它單項體檢結果評定、處理方法老年人健康管理第22頁23老年人健康管理第23頁2460千克，162cmBMI=22.9腋測法正常值36～37℃，口測法正常值36.3～37.2℃老年人健康管理第24頁25調查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調查者馬上重復，1分鐘以后再囑被調查者重復該三件物品。如被檢驗居民無法馬上重復或1分鐘以后無法完整回想三件物品名稱為粗篩陽性。需計時工具。“我現(xiàn)在想檢驗一下您記憶力。首先我會說三件物品名稱，說完后會要求你馬上重復我說過物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在咱們開始，我要說三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我提到過三件物品是什么？”確認被調查者明白你意思要向被檢驗者本人直接問詢，不要讓其它人（如家眷）干擾檢驗；老年人輕易氣餒放棄，應注意適當勉勵。老年人健康管理第25頁26簡易智力狀態(tài)檢驗量表

Mini-MentalStateExamination（MMSE）調查前要做好解釋工作要注意搜集被調查者受教育程度可疑癡呆判斷標準：文盲（未受教育）≤17分；小學程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學（包含中專）程度≤22分；大學（包含大專）程度≤23分。老年人健康管理第26頁27常見癡呆腦萎縮區(qū)域老年性癡呆（Alzheimer’sdisease）頂、顳葉為主額顳葉癡呆（Frontotemporaldementia）額、顳葉為主

路易小體癡呆（DementiawithLewybodies）同AD，伴皮質下基底節(jié)血管性癡呆（Vasculardementia）血管支配區(qū)

執(zhí)行功效實踐空間覺記憶語言FunctionalregionsFTDAD老年人健康管理第27頁28AD主要病理改變：SP、NFT腦皮質海馬健康腦樹突微管微管崩解淀粉樣蛋白斑海馬萎縮適度腦室擴充腦皮質萎縮老年人健康管理第28頁29癡呆臨床表現(xiàn)認知癥狀神經癥狀和體征記憶非認知癥狀精神和行為癥狀失用失認失語執(zhí)行功效日常生活能力、工作、社交基礎癥狀伴發(fā)癡呆判別老年人健康管理第29頁30量表目標量化評定：認知、日常功效、精神行為標準規(guī)范性癥狀學依據(jù)、療效判定和預后評定標準癡呆篩查、診療、判別工具可靠性和有效性多中心工作組老年人健康管理第30頁31彭丹濤衛(wèi)生部北京醫(yī)院1、定向力

2、即刻回想

3、計算力和注意力

4、延遲回想

5、命名

6、復述

7、語言了解

8、語言、失用

9、語言表示

10、結構模仿—視空間覺簡易智力狀態(tài)檢驗量表

Mini-MentalStateExamination（MMSE）老年人健康管理第31頁H26您教育程度是？1文盲

2小學

3初中以上統(tǒng)計結果正確錯誤H27請您告訴我今年年份？10H28現(xiàn)在是什么季節(jié)？10H29今天是幾號？10H30今天是星期幾？10H31現(xiàn)在是幾月份？10H32您現(xiàn)在住在哪一?。ㄊ校?0H33您現(xiàn)在住在哪一縣（區(qū)）？10H34您現(xiàn)在住在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？10H35您現(xiàn)在是在哪一層樓上？10H36這里是什么地方？10簡易智力狀態(tài)檢驗量表

Mini-MentalStateExamination（MMSE）老年人健康管理第32頁現(xiàn)在我要說三樣東西名稱，我講完之后，請您重復說一遍，并好好記住這三樣東西，因為過幾分鐘我還要再問您。（語速控制在每個名稱約1秒鐘）皮球，國旗，樹木H37皮球10H38國旗10H39樹木10現(xiàn)在請您從100開始減去7，然后從所得數(shù)目再減去7，這么一直連續(xù)算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“?！睘橹埂＃ㄔL員不要做提醒）H40100－7是多少？10H41－710H42－710H43－710H44－710（訪員：分別拿出你手表和鉛筆）請問這是什么?H45手表10H46鉛筆10老年人健康管理第33頁H47現(xiàn)在我要說一句話，請您清楚地重復一遍，這句話是：“四十四只石獅子”10（訪問員：把此頁底部寫有“閉上你眼睛”方框指示給受訪者）請您讀出這個框內這句話，并照著這句話去做。H48閉眼睛10（訪員：遞給被訪者一張空白紙）請用您右手拿這張紙，再用雙手把紙對折，然后將紙放在您大腿上。H49用右手拿紙10H50將紙對折10H51放在大腿上10H52請您寫一句完整，有意義句子。(句子必須有主語，動詞。若不會寫，能夠說一句。)10H53這是一張圖，請您在右邊空格內照樣把它畫出來。10現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住那三樣東西是什么?H54皮球10H55國旗10H56樹木10閉上你眼睛老年人健康管理第34頁35簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）1975年Folstein編制。界定值：MMSE≥27分為正常,21-26分為輕度,10-20分為中度,<10分為重度。MMSE檢驗沒有時間限制，整個檢驗耗時5～10分鐘5年隨訪研究表明正常衰老時MMSE降低約0.25分/年，病理衰老約4分/年。評定中、重度認知損害時假陰性率極低；MMSE低分及其下降速度能夠作為癡呆預后預測原因。老年人健康管理第35頁36老年人健康管理第36頁37調查者囑被調查者按以下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，坐下統(tǒng)計居民完成動作情況。老年人健康管理第37頁38老年人健康管理第38頁39谷丙氨酸轉氨酶血紅蛋白老年人健康管理第39頁40老年人健康管理第40頁41老年人健康管理第41頁42老年人健康管理第42頁43老年人健康管理第43頁44老年人健康管理第44頁45需急診轉診情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其它無法處理急癥老年人健康管理第45頁46健康咨詢與指導健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇Ч琴|疏松指導自救指導跌倒預防指導老年人健康管理第46頁47骨質疏松（OP）是一個骨量降低、骨組織微結構破壞、骨強度降低、骨脆性增加而易骨折代謝性骨病。不是個無關緊要小毛病疾病嚴重程程度疾病流行情況老年人健康管理第47頁48據(jù)統(tǒng)計[1]，全球，女性60～70歲1/3以上患有骨質疏松50歲以上1/3因骨質疏松而骨折國際OP（原發(fā)性骨質疏松癥）基金會統(tǒng)計顯示，全球50歲以上人口中，大約1/3女性1/5男性。60歲以上老年人骨質疏松并發(fā)骨折者高達12%DennisonE,CooperC.Epidemiologyofosteoporoticfractures[J].HormRes,,54:58-63骨質疏松性骨折流行病學老年人健康管理第48頁49長沙市小區(qū)女性骨骼健康現(xiàn)實狀況及相關原因調查湘雅附二代謝內分泌研究所年整群隨機抽樣長沙市三個生活小區(qū)20～80歲1168人常住女性人口總患病率17%（198/1168）實用預防醫(yī)學，，17（2）：209-211老年人健康管理第49頁50正常人在30歲左右時骨量到達峰值，隨即開始出現(xiàn)與年紀相關骨丟失老年人健康管理第50頁51老年人健康管理第51頁52初潮晚者其體內雌激素水平低下。造成骨峰值期骨量貯備不足骨是雌激素主要靶器官之一，雌激素濃度改變將對成骨和/或破骨活動產生重大影響。雌激素可刺激成骨細胞，增加骨形成及鈣鹽沉積，同時可抑制破骨細胞活性，降低骨量丟失。參加協(xié)調成骨細胞和破骨細胞之間信息交換，影響骨骼代謝，在骨質疏松發(fā)病過和中起著非常主要作用激素主要有：雌激素、雄激素、降鈣素、甲狀旁腺激素、活性維生素D、生長激素等老年人健康管理第52頁53生產次數(shù)我國報道，多產與骨質疏松相關；國外無顯著相關我國婦女普遍存在鈣攝入不足，而妊娠晚期及哺乳期為了滿足嬰兒鈣需要，從而體內進行骨鈣動員，造成骨量丟失。另外，產后閉經、高泌乳素水平也與此相關。老年人健康管理第53頁54較多脂肪組織能夠提升芳香化酶作用而使循環(huán)中雌激素水平較高。絕經后婦女，脂肪組織是可將雄烯二酮轉化為有代謝活性雌激素、雌酮部位。老年人健康管理第54頁55與骨密度相關是體質量，而不是體脂量，且肥胖保護骨密度主要表現(xiàn)在股骨近端保護，對腰椎并無保護作用。瘦體重是比體脂含量愈加主要決定骨密度變異原因。所以，堅持適當運動以維持瘦體重，有利于降低絕經后女性骨量丟失。肥胖增加骨骼負重，刺激骨形成。----體重對骨密度影響與骨骼部位相關，體重對那些直接較大重力部位骨密度影響最大，而對于傳遞重力部位影響最小。全身、軀干、骨盆、下肢骨密度與體質指數(shù)、瘦體重和體脂百分比均顯著相關，而橈骨遠端骨密度與體脂成份相關性不大。老年人健康管理第55頁56運動對正在發(fā)育骨骼可提供機械動力，使骨生長潛力最大化，并能增加小梁骨直徑和骨皮質厚度，從而增大骨強度、增高BMD，對生長久骨骼作用更持久。在生終年紀與運動相關取得骨量，盡管日后運動降低，骨量一樣得到維持。老年人健康管理第56頁57吸煙酗酒營養(yǎng)狀態(tài)長久飲用咖啡天天攝入咖啡因大于300mg婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg婦女。遺傳基因免疫功效物理原因老年人健康管理第57頁58影響骨代謝藥品雌激素、長期有效孕激素、類固醇激素、糖皮質激素、肝素、抗驚撅藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類藥品、二磷酸鹽、氟化物、免疫抑制劑、他莫昔芬等。影響骨代謝疾?。ü谴x性疾病）：糖尿病、甲狀腺和甲狀旁腺功效改變、生長激素缺乏、cushing綜合癥、性腺功效減退等代謝內分泌系統(tǒng)疾病慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、慢性吸收不良綜合癥骨關節(jié)病、有腰椎或髖部骨折史及各種遺傳性、體質性骨病血液系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤）、腫瘤骨轉移或骨腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病老年人健康管理第58頁59健康咨詢與指導健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇Ч琴|疏松指導自救指導跌倒預防指導老年人健康管理第59頁總目標探索以小區(qū)為基礎預防老年人跌倒干預模式詳細目標老年人預防跌倒知、信、行水平顯著提升老年人跌倒發(fā)生率水平下降老年人跌倒引發(fā)直接、間接費用降低傷害干預工作目標老年人健康管理第60頁舉例：傷害干預工作流程圖

下坡道路石凳家居環(huán)境干預健康義診三家哨點醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務中心成立蘆淞區(qū)傷害干預工作領導小組與項目合作單位進行協(xié)商制訂切實可行工作方案及制度工作人員培訓，現(xiàn)場調研人群干預戶外環(huán)境干預教授講壇開展體育活動調查問卷宣傳資料知識、觀念改變行為改變身體保健贈予防跌倒器械干預工作結束時（一年后）二次調查問卷，資料搜集、整理、分析完成課題匯報，撰寫科研論文，結果推廣對照組第一次基線調查不施加干預年8月，衛(wèi)生部建立全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)年1月，蘆淞區(qū)疾控中心開啟傷害監(jiān)測工作老年人健康管理第61頁戶外環(huán)境干預填平較難發(fā)覺卻輕易造成跌倒小臺階老年人健康管理第62頁在小區(qū)入口處在小區(qū)內在小區(qū)入口和小區(qū)內修砌水泥凳。老年人健康管理第63頁贈予防滑警示牌，在雨雪天放置于小區(qū)顯眼處老年人健康管理第64頁

觀念（知、信、行）干預在小區(qū)入口處張貼倡議書老年人健康管理第65頁制作精美、內容豐富展板老年人健康管理第66頁制作并懸掛預防跌倒宣傳橫幅老年人健康管理第67頁中國疾病預防控制中心網站湖南省疾病預防控制中心網站利用各種渠道進行宣傳報道株洲電視臺新聞綜合頻道老年人健康管理第68頁株洲晚報湖南疾控通訊老年人健康管理第69頁制作并送發(fā)通俗易懂宣傳手冊老年人健康管理第70頁舉行活動過程中分發(fā)宣傳手冊小區(qū)工作臺上擺