急腹癥判別診療與臨床思維

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第1頁一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中輕易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第2頁

二、急腹癥概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致腹部臟器急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征一組疾病總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功效紊亂、急性全身癥狀。含有起病急、發(fā)展快、病情重、改變多、病因復雜特點。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第3頁

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第4頁2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引發(fā)急腹癥或急性腹部癥狀其它疾病

（非真性急腹癥）急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第5頁

腹腔內(nèi)臟器對各種刺激性質(zhì)、強度和部位不能準確區(qū)分，因而缺乏準確定性和判別能力。因為腹腔內(nèi)臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而腹壁和壁層腹膜是受對應脊神經(jīng)支配，對刺激感覺敏銳，分辨能力強。腹腔內(nèi)臟器引發(fā)疼痛是經(jīng)過內(nèi)臟神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個方面來表示。三、腹痛生理學基礎關鍵點急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第6頁四、腹痛分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護性防御反應警戒信號。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第7頁

1．按神經(jīng)支配、傳導路徑不一樣分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第8頁

軀體性腹痛特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢驗特點是肌擔心、反跳痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第9頁

內(nèi)臟性腹痛特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)相關

④疼痛部位與臟器胚胎起源相關

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢驗特點為壓

痛或深壓痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第10頁

2．按引發(fā)病變部位不一樣分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引發(fā)）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引發(fā)）

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第11頁3．按疼痛性質(zhì)和主觀感覺不一樣分為：

陣發(fā)性腹痛

連續(xù)性腹痛

連續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第12頁五、急腹癥診療方法

急腹癥診療標準和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫通整個診療過程

“三定”（定位、定性、定因診療）

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第13頁穩(wěn)：指不要在搞清診療之前即貿(mào)然決定治療方針，盲目標剖腹探查，只會使治療陷于被動。準：指在選擇治療方法時，一定要掌握好適應證，依據(jù)病情和病人條件，全方面地進行分析，使治療方法切合病人實際，治療效果比較理想、滿意。快：指診療一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療辦法均應快速進行，爭分奪秒，任何無意義拖拉和浪費時間均會影響病人最終治療效果。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第14頁

急腹癥含有發(fā)病急、病情復雜多變、病情重特點，能否及時正確診療，盡早給予有效治療，直接影響治療效果甚或生命安危。所以要遵照快速、準確、安全標準，不要過份依賴復雜檢驗。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第15頁診療方法及關鍵點：

1．搜集病史是打開診療門戶鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結(jié)合，最終到達系統(tǒng)、真實而又重點突出。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第16頁

內(nèi)容：

普通項目：姓名、性別、年紀、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點是腹痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第17頁有沒有先驅(qū)癥狀，因為內(nèi)科急腹癥常先有發(fā)燒、嘔吐而后才有腹痛，外科急腹癥則往往出現(xiàn)腹痛，相繼出現(xiàn)發(fā)燒等。腹痛從開始至到達最高峰時間長短，比單純描述為“突然”猛烈腹痛更有診療意義。如胃穿孔急性腹膜炎與急性胰腺炎所引發(fā)突然腹痛是有所區(qū)分。急性胰腺突從腹痛開始至高峰之間需經(jīng)歷一段時間，即使這段時間有時是很短暫。可能誘發(fā)原因：多脂餐、飲餐、飲酒、進餐后激烈活動等。腹痛起病情況急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第18頁普通情況腹痛起始和最顯著部位，往往是病變所在部位。依據(jù)臟器解剖位置，可作出病變所在器官初步判斷。并應注意仔細問詢有沒有轉(zhuǎn)移性疼痛，放射性疼痛。不足？泛發(fā)性？詳細部位（指不足）？最痛部位？疼痛開始部位？腹痛部位急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第19頁胃、十二指腸潰瘍穿孔闌尾炎穿孔膽囊穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸系膜血栓腹主動脈瘤破裂全腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第20頁胃穿孔膈下膿腫脾破裂、脾梗塞左腎結(jié)石腸梗阻左下肺炎胸膜炎心絞痛急性胰腺炎脾區(qū)綜合征、脾周圍炎左上腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第21頁胃十二指腸潰瘍穿孔急性闌尾炎早期腸梗阻急性胰腺炎胃痙攣心絞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒上腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第22頁急性膽囊炎膽道蛔蟲癥膽石癥十二指腸球部潰瘍穿孔右腎結(jié)石腸梗阻膈下膿腫肝膿瘍右下肺炎胸膜炎右上腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第23頁腸蛔蟲癥腸痙攣急性闌尾炎早期腸梗阻不足腸炎慢性腹膜炎臍周痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第24頁附件炎左輸尿管結(jié)石乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腸梗阻左側(cè)腹股溝嵌頓疝潰瘍性結(jié)腸炎菌痢阿米巴性結(jié)腸穿孔結(jié)腸癌左下腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第25頁急性闌尾炎不足腸炎右側(cè)輸尿管結(jié)石腸系膜淋巴結(jié)炎小兒腸套疊卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腸梗阻腸結(jié)核美克爾氏憩室炎右側(cè)腹股溝嵌頓疝宮外孕破裂小腸穿孔右下腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第26頁附件炎美克爾氏憩室炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腸梗阻宮外孕破裂盆腔膿腫下腹痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第27頁腹痛性質(zhì)往往提醒不一樣病變，通常可反應病情性質(zhì)和程度，常提醒有不一樣病變。腹痛發(fā)作特點普通可分為連續(xù)性、陣發(fā)性和連續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加重三種。連續(xù)性疼痛多反應腹內(nèi)炎癥和出血，因為炎性物質(zhì)及腹腔內(nèi)血液刺激腹膜所致。陣發(fā)性腹痛多為空臟器官梗阻或痙攣所致。連續(xù)性痛伴陣發(fā)性加重表示突癥與梗阻并存。腹痛性質(zhì)急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第28頁疼痛開始時間？連續(xù)性？陣發(fā)性？劇痛？鈍痛？有沒有放射？與飲食有沒有關系？加重、緩解原因？曾用何種藥品？與排便、排尿有沒有關系？疼痛性質(zhì)急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第29頁不一樣病因引發(fā)疼痛程度也有所不一樣，當然要注意病人對疼痛敏感程度。腹痛普通可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，也有些病人開始腹痛較輕呈隱痛，伴隨病變發(fā)展而腹痛逐步變得猛烈。急腹癥中，頻死樣疼痛常見有：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結(jié)石、膽絞痛。腹痛程度急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第30頁絞痛：為空腔臟器有梗阻表現(xiàn)，如腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽石癥、闌尾糞石梗阻等。鉆頂痛：為膽道蛔蟲癥之特征刀割性燒灼痛：為潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等表現(xiàn)脹痛：多為麻痹腸梗阻、胃腸擴張所致連續(xù)性疼痛：多由臟器炎癥所致，如急性炎癥、血運障礙及腫瘤侵犯等隱痛、鈍痛：多為慢性腹痛間歇性疼痛：多為膽道蛔蟲癥所致周期性、節(jié)律性疼痛：多為胃潰瘍（餐后痛）或十二指腸潰瘍（餐前痛、秋末至春初季節(jié)性）腹痛類型急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第31頁胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔漏出液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內(nèi)側(cè)腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側(cè)肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放散放射痛急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第32頁胃腸道癥狀：多為胃腸道疾患發(fā)燒、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經(jīng)不調(diào)：女性生殖器疾患發(fā)燒：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經(jīng)末梢或感染中毒、出血、脫水引發(fā)，如急性肝破裂、膽絞痛、化膿性膽管炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性絞窄性腸梗阻、急性穿孔性闌尾炎、異位妊娠破裂等伴隨癥狀急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第33頁如臟器穿孔、破裂所致腹膜炎，病人常采取側(cè)臥屈曲位，厭動；膽道蛔蟲，膽絞痛病人經(jīng)常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)抱腹，常伏臥呼叫，發(fā)作間期又如常人，胰腺癌抱腹蹲坐位等。腹痛時病人喜取體位急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第34頁

2．體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)

腹部檢驗基本要求：

a.標準腹部檢驗體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢驗次序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第35頁

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動涉及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第36頁（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

腹水：少許：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第37頁

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

標準：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，

不少于1分鐘。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第38頁（5）“肛、殖、量、穿”檢驗，無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨立完成，對提升確診、降低誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢驗

殖：生殖及陰道檢驗

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第39頁診療性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超出100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第40頁抽液作化驗和病理檢驗，以幫助診療。大量腹水引發(fā)嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹作為診療和治療伎倆。腹腔內(nèi)注射藥品。進行診療性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有沒有積膿、積血。腹腔穿刺術適應癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第41頁嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺術禁忌癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第42頁臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3交點為穿刺點。放腹水時通常選取左側(cè)穿刺點。臍和恥骨聯(lián)合連線中點上方1cm，偏左或右1~1.5cm處。若行診療性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。腹腔穿刺術穿刺部位急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第43頁

3．輔助檢驗是診療思維主要依據(jù)

首診醫(yī)生不應依賴太多輔助檢驗，而應立足于病史和體格檢驗。

適量有選擇性可出急診匯報輔助檢驗是診療主要依據(jù)。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第44頁

*普通X線檢驗價值不容忽略

*

B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI價值正日益受到重視

*有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動脈造影對診療亦有較大幫助，但應依據(jù)患者及醫(yī)院實際情況妥善把握適應癥。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第45頁①外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現(xiàn)或最主要癥狀。②腹痛連續(xù)6個小時以上者，大多屬于外科急腹癥。③外科急腹癥普通病情重、部位明確，病變處往往有壓痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。④先有腹痛后伴發(fā)燒且體溫逐步增高者往往屬外科急腹癥，反之多為內(nèi)科急腹癥。外科急腹癥與內(nèi)科急腹癥判別急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第46頁詳細問詢病史，準確查體，必要輔助檢驗是診療急腹癥主要依據(jù)。因為引發(fā)急腹癥原因很多，臨床表現(xiàn)常錯綜復雜，所以必需要有正確思緒和分析方法。六、常見急腹癥診療急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第47頁

常見急腹癥診療

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第48頁

體檢：

a.右下腹壓痛，經(jīng)典是麥氏點壓痛或伴有

肌擔心、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有利于診療，但主要是用來術前

闌尾定位。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第49頁

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，連續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、但無黃疸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第50頁

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌擔心，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有利于

確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第51頁

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部連續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)燒、休

克。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第52頁

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢驗：B超、CT：有利于確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第53頁

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部連續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第54頁

體檢：

a.下腹部壓痛或肌擔心、反跳痛；

b.婦科檢驗：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：婦科B超：對診療有幫助。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第55頁

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部猛烈疼痛，連續(xù)性，短期內(nèi)

快速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)燒、游離

氣體，有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第56頁

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，連續(xù)性；

c.陰道少許流血。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第57頁體檢：

a.下腹部肌擔心，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢驗：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢驗：有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第58頁

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、黃疸、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第59頁體檢：

a.右上腹肌擔心、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，肝功效：異

常；

b.器械檢驗：B超、PTC、CT有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第60頁

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

連續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第61頁

體檢：

a.腹脹（不足或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌擔心、壓痛、反跳痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢驗；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第62頁

（4）各種原因所致腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術史、或?qū)掖?/p>

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部猛烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第63頁

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無顯著外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢驗：KUB、B超、IVP，有利于

診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第64頁

5．出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有沒有“休克”是判斷大出血關鍵指標；

小出血：5ml大便潛血試驗（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第65頁（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.畸形；

c.腹部猝中。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第66頁

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第67頁7．引發(fā)急腹癥、急性腹部癥狀其它疾病

（腹部以外器官病變引發(fā)或腹部病變是其

中一個部分）

（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗

（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮

膚型、關節(jié)型、腹型、腎型

急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第68頁（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功效亢進癥

（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹

型癲癇。急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第69頁普通情況，急腹癥于術前可明確診療，但往往也有一時難以明確診療（包含非經(jīng)典急腹癥）。其處理標準：1、嚴密觀察，重復檢驗分析，盡早明確診療或有沒有手術指征。2、慎用以下辦法：不輕率應用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。七、急腹癥診療尚不明處理標準急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第70頁3、邊嚴密觀察，邊進行必要處理。如防治休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂聘腥竞头乐胃姑?。4、腹部探查指征：（1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎。（3）經(jīng)親密觀察和主動治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。七、急腹癥診療尚不明處理標準急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第71頁1、任何連續(xù)6小時以上急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。3、每個到急診室就診成人急腹癥患者，都應拍攝仰臥位和直立位X光片。當癥狀和體征令人迷惑不解時，或?qū)乐丶膊〔荒芙o予提醒，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻明確證據(jù)。八、急腹癥診療線索急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第72頁4、到急診室就診急性腹痛患者中，年紀在65歲以上證實需要手術人，所占百分比（33%）比低城此年紀者（15%）高得多。5、炎癥白細胞增多，在年輕人比年紀大人反應更強烈。6、初診時，最常被誤診是非外科性疾患是急性闌尾炎和腸梗阻。7、輸卵管炎是剖腹探查最常見原因，手術時才證實術前診療是錯誤。在其它檢驗之前，腹腔鏡檢驗可有利于做出診療。八、急腹癥診療線索急腹癥的鑒別診療和臨床思維專家講座第73頁8、伴有腸絞痛或顯著腸梗阻時，闌尾炎是奇特腹膜異常最常見原因。疑有膿毒性或炎性病灶時，在各種可能原因一覽表中，決不應將闌尾炎置于第二位以后。9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微腹痛。這就輕易與胃腸炎相混同。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢驗所見可能是否定。白細胞計數(shù)高大致上可排除胃腸炎。因而，重復進行直腸或盆腔檢驗，對早期診療是必不可少。10、當患者述說無痛“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這