昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第1頁一、概述

昏迷是最嚴(yán)重意識(shí)障礙，即意識(shí)連續(xù)中止或完全喪失。

意識(shí)

？

——指人對(duì)本身和環(huán)境感知，經(jīng)過言語及行動(dòng)而表示出來。昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第2頁昏迷——

腦功效受到極度抑制→意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)刺激無反應(yīng)或有異常反射活動(dòng)病理狀態(tài)。

（昏迷與嗜睡和昏睡不一樣）昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第3頁意識(shí)障礙分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷——對(duì)來本身體內(nèi)、外環(huán)境一切刺激均無反應(yīng)

☆所以：凡影響腦部代謝疾病，在其病情發(fā)展至危重階段時(shí)，都可出現(xiàn)不一樣程度意識(shí)障礙直至昏迷?；杳缘闹形麽t(yī)結(jié)合診治第4頁二、病因

產(chǎn)生昏迷病因和病變部位不一樣，其發(fā)病原理亦有不一樣。基礎(chǔ)上可分為——

●顱內(nèi)病變

●顱外病變昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第5頁（一）顱內(nèi)疾病顱內(nèi)病損累及→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦彌散投射系統(tǒng)廣泛大腦皮質(zhì)或它們間聯(lián)絡(luò)

→昏迷見于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第6頁顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：●幕上——間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變●幕下——壓迫性、破壞性、缺血性、外傷●彌漫性——

感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、變性等昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第7頁

（二）顱外病變1、缺氧-缺血性腦病

●缺氧（腦血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴(yán)重貧血等

●缺血（腦血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病?；杳缘闹形麽t(yī)結(jié)合診治第8頁2、代謝性腦病

指感染、中毒等影響腦細(xì)胞代謝→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒癥

●肺性腦病

●糖尿病酮癥酸中毒

●低血糖

●甲狀腺危象

●甲狀旁腺功效減退或亢進(jìn)

●水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第9頁3、外源性中毒

藥品（精神病藥品、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑）對(duì)大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接

抑制作用，過量→昏迷。

●化學(xué)物質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第10頁4、其它：體溫調(diào)整紊亂——

●中暑

●高熱

●體溫過低（<32℃）

●感染（敗血癥、急性中毒性腦?。?/p>

●癌腫

●子癇等昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第11頁三、診療方法

對(duì)昏迷者采取主動(dòng)搶救辦法同時(shí)，應(yīng)該——

●問詢病史

●進(jìn)行體檢

●選擇必要輔助檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第12頁重點(diǎn)了解——1.發(fā)生緩急、歷時(shí)長短、演變及伴隨癥狀2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐步發(fā)生3.過去有沒有發(fā)生，其異同和可能聯(lián)絡(luò)（一）病史：昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第13頁重點(diǎn)了解——4.有沒有操作或其它意外事故5.有沒有服用藥物或接觸毒物、CO中毒等6.有沒有癲癇、高血壓病以及嚴(yán)重心、肝、腎、肺、糖尿病等病史。（一）病史：昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第14頁1、體溫：

●過熱——提醒感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等

而腦出血、SAH可→體溫調(diào)整中樞紊亂→發(fā)燒

●高熱無汗——是否抗膽堿能藥品中毒、中暑

●過低——休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、粘液水腫、凍傷等（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第15頁2、脈搏：

●增快——感染性昏迷、心源性原因

●細(xì)速、不規(guī)則——中毒、休克

●遲緩——顱內(nèi)壓增高、心梗等（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第16頁3、呼吸：

●深而快——糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等

●淺而快、發(fā)紺、鼻煽——肺炎等缺氧

●深而粗、帶鼾——腦出血

●遲緩——嗎啡、巴比妥類藥品中毒、粘液性水腫等

（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第17頁特征性氣味：

●水果氣味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒癥

●腐臭味——肝昏迷（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第18頁

特征性呼吸異常：

◆過分換氣后呼吸暫?！X廣泛病變

◆潮式呼吸——天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變

◆中樞神經(jīng)源性過分呼吸——中腦和橋腦上部功效受損

◆交替呼吸、長吸式呼吸——橋腦下部病變

◆魚嘴式呼吸——腦干下部損害/預(yù)后嚴(yán)重征兆

◆共濟(jì)失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）——延髓受損（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第19頁4、血壓：

●升高——出血性腦血管病高血壓腦病顱內(nèi)壓增高等

●降低——休克心肌梗塞藥品中毒甲狀腺功效減退等（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第20頁5、皮膚與粘膜：

●潮紅——感染、酒精中毒

●櫻紅色——CO中毒

●發(fā)紺——缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒

●蒼白——貧血、失血、休克

●黃染——肝膽疾病或溶血

●軀干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀點(diǎn)——敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎

●干燥——失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷…（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第21頁

6、其它：注意——●頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出●心臟：雜音、心律、心率情況●肺部：?jiǎn)簟窀共浚号蚵』蚋辜?dān)心、肝脾腫大、腹水征（二）普通檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第22頁重點(diǎn)有四個(gè)方面——

★昏迷程度

★眼部體征

★運(yùn)動(dòng)功效

★呼吸形式切記：

檢驗(yàn)同時(shí)即應(yīng)開始對(duì)患者救治?。ㄈ┥窠?jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第23頁

1、意識(shí)障礙程度觀察自發(fā)活動(dòng)和身體姿勢(shì)——

有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢(shì)。

可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動(dòng)

依據(jù)自發(fā)和反射活動(dòng)評(píng)價(jià)昏迷程度（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第24頁2、眼部體征：

a、

眼球運(yùn)動(dòng)——

▲兩眼分開斜視：中腦受損

▲兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對(duì)側(cè)腦干

▲兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球

▲雙眼固定居中：腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害

▲單眼外展并有瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

▲眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第25頁

b、瞳孔——注意大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射

●雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒

●雙側(cè)偏小：代謝性腦病

●雙側(cè)擴(kuò)充、固定：缺血、缺氧嚴(yán)重

●瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失：中腦嚴(yán)重病變（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第26頁

C、眼底——●視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高

●視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血：顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-二十四小時(shí)后

●視網(wǎng)膜有廣泛滲出物：尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第27頁3、腦膜刺激征

●陽性（+）：見炎癥或血液刺激腦膜時(shí)

●陰性（-）：可見深昏迷等（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第28頁4、運(yùn)動(dòng)功效

注意體位、肢體姿勢(shì)、不自主運(yùn)動(dòng)及肌張力（如：肢體墜落試驗(yàn)、下肢外旋征、痛刺激試驗(yàn)、肌張力比較。）●不足癱瘓：腦局灶性病變●兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害●撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第29頁5、反射與病理反射●一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失●兩側(cè)腱反射不對(duì)稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射

★

提醒：腦不足病變

若淺反射由減退→消失，深反射由亢進(jìn)→消失

★提醒：昏迷程度加深（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第30頁

●腰穿

●顱骨照片

●腦CT/MRI●神經(jīng)電生理

●血生化……（有利于明確病因及異常改變臨床意義）（四）輔助檢驗(yàn)昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第31頁四、判別診療確定昏迷病因有易有難，應(yīng)按以下步驟進(jìn)行思索——

◎是否昏迷？

◎推測(cè)昏迷部位？

◎病因診療？昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第32頁◎功效性不反應(yīng)狀態(tài)：如癔病或強(qiáng)烈精神刺激時(shí)◎木僵：常見于精神分裂癥◎閉鎖綜合征：呈失運(yùn)動(dòng)功效狀態(tài)

（見于基底動(dòng)脈閉塞）——

眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開、不能說話、四肢癱…（一）

確定是否昏迷昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第33頁依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其：瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸形式、運(yùn)動(dòng)功效、反射活動(dòng)、有沒有顱內(nèi)壓增高按定位診療觀點(diǎn)，大致可分以下幾組——（二）

推測(cè)病變部位昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第34頁1、顱內(nèi)幕上不足病變：

◎半球病變——先癱→顱壓高→昏迷等

◎中線病變——昏迷出現(xiàn)早2、顱內(nèi)幕下不足病變：為壓迫性或破壞性——昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早

綜上，顱內(nèi)不足病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、DSA等深入明確診療。（二）

推測(cè)病變部位昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第35頁3、顱內(nèi)彌漫性病變：先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓增高征……4、癲癇性昏迷5、代謝性腦?。涸l(fā)疾病臨床表現(xiàn)（二）

推測(cè)病變部位昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第36頁

⊙腦血管意外

⊙顱腦外傷

⊙腦腫瘤

⊙中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

⊙癲癇性昏迷

⊙代謝性昏迷（糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、水電解質(zhì)紊亂……）

⊙感染中毒性腦病

⊙外源性中毒

（三）病因診療昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第37頁五、治療（一）病因治療：顱占——手術(shù)炎癥——快速、大量有效抗生素糖尿病昏迷——胰島素治療腦血管病——解除出血與缺血情況昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第38頁（二）對(duì)癥治療：

主要是腦復(fù)蘇治療——

脫水、降顱壓、促進(jìn)腦功效恢復(fù)

1、注意保持呼吸道通暢：

●吸痰●酌情氣管切開●吸氧輔助呼吸●呼吸中樞興奮藥……

昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第39頁2、糾正休克嚴(yán)重感染伴休克時(shí)——

◆保溫

◆補(bǔ)液

◆升壓藥品

◆中樞興奮藥

◆糾正酸中毒、注意心臟功效

如嚴(yán)重心律紊亂、停搏，應(yīng)馬上心肺復(fù)蘇昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第40頁3、降低顱內(nèi)壓4、處理傷口開放性傷口應(yīng)即止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎要注意有沒有內(nèi)臟出血5、加強(qiáng)各種護(hù)理、防并發(fā)癥：鼻飼流質(zhì)，維持營養(yǎng)6、復(fù)蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第41頁7、

中醫(yī)治療：●清熱開竅法：安宮牛黃丸