兒科學維生素A缺乏專題知識第1頁PROTEIN-ENERGYMALNUTRITION(PEM)蛋白質-能量營養(yǎng)不良

重慶醫(yī)科大學兒科學院兒童保健教研室李廷玉2維生素A缺乏專題知識第2頁營養(yǎng)不良新定義營養(yǎng)不良（malnutrition）新定義：傳統(tǒng)營養(yǎng)不良主要指營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不良新定義應包含營養(yǎng)缺乏（undernutrition）和營養(yǎng)過剩（overnutrition）或營養(yǎng)失衡總稱。此定義內涵是強調超重和肥胖也是營養(yǎng)不良疾病，必須高度重視。3維生素A缺乏專題知識第3頁流行病學全球主要存在四大營養(yǎng)缺乏性疾病包含蛋白質-能量營養(yǎng)不良、鐵缺乏癥、維生素A缺乏癥、碘缺乏癥。其中在我國患有營養(yǎng)不足五歲以下兒童人口高達１２５０萬，僅次于印度，居全世界第二位。５歲以下兒童生長發(fā)育遲緩率為１０％左右，低體重率約為７％，維生素A缺乏和邊緣型缺乏分別為11.7%和39%，貧血患病率達22％，尤其是貧困鄉(xiāng)村地域貧血患病率高達46%，且城鎮(zhèn)差異巨大。4維生素A缺乏專題知識第4頁5流行病學維生素A缺乏專題知識第5頁WHO，年1990年至年(970萬）之間5歲以下兒童死亡率下降近1/4(ARI)(腹瀉)圍產(chǎn)期HIV麻疹瘧疾其它18%15%40%營養(yǎng)不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%6維生素A缺乏專題知識第6頁定義PEM定義PEM是因為缺乏能量和（或）蛋白質所致一個營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒，特征為體重不增、體重下降、漸進性消瘦或水腫、皮下脂肪降低或消失，常伴全身各組織臟器不一樣程度功效低下及新陳代謝失常，常伴各種微量營養(yǎng)素缺乏。7維生素A缺乏專題知識第7頁PEM常伴各種微量營養(yǎng)素缺乏，可能造成兒童生長障礙、抵抗力下降、智力發(fā)育遲緩、學習能力下降等后果，對其成年后健康和發(fā)展也可產(chǎn)生久遠不利影響。8維生素A缺乏專題知識第8頁9維生素A缺乏專題知識第9頁營養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習慣不良foodfaddism精神原因代謝異常疾病病因10維生素A缺乏專題知識第10頁→負氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫

蛋白質不足病理、生理改變白蛋白↓酶功效↓→代謝低下

Ig↓→免疫低下11維生素A缺乏專題知識第11頁能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相對總水量↑→→水電解質紊亂脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細胞營養(yǎng)不良→→細胞內K+到細胞外↓低滲狀態(tài)↓腎濃縮功效↓↓尿量↑比重↓12維生素A缺乏專題知識第12頁

營養(yǎng)素缺乏組織器官功效障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↑↓組織器官功效改變↓形態(tài)改變→體內貯存下降→組織營養(yǎng)不足→生化改變13維生素A缺乏專題知識第13頁胸腺、淋巴組織萎縮,Ig↓

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細弱14維生素A缺乏專題知識第14頁臨床表現(xiàn)（重度）

輕中度營養(yǎng)不良沒有顯著癥狀和體征生長曲線監(jiān)測是發(fā)覺早期營養(yǎng)不良最主要工具體重不增（能量不足）→→體重下降→→<-2SD發(fā)生偏離長久、嚴重→→身長不增、或遲緩15維生素A缺乏專題知識第15頁臨床類型（重度）消瘦型能量供給不足為主浮腫型蛋白質供給不足為主消瘦-浮腫型介于二者之間16維生素A缺乏專題知識第16頁17維生素A缺乏專題知識第17頁18維生素A缺乏專題知識第18頁診療標準診療營養(yǎng)不良基本測量指標為身長和體重。5歲以下兒童營養(yǎng)不良分型和分度以下。19維生素A缺乏專題知識第19頁

W/age<中位數(shù)-2SD

中度:

W/age<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:W/age<中位數(shù)-3SD

低體重Underweight20維生素A缺乏專題知識第20頁

L/age<中位數(shù)-2SD

中度:L/age<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:

L/age<中位數(shù)-3SD

生長遲緩Stunting

21維生素A缺乏專題知識第21頁W/L<中位數(shù)-2SD

中度:

W/L<中位數(shù)-(2SD～3SD)

重度:W/L<中位數(shù)-3SD消瘦Wasting22維生素A缺乏專題知識第22頁

在同一個兒童上述分型和分度可不一致，可是其中任一型和度組合。人體測量并不能代表機體功效測定，

應防止僅用個人身體大小來評價營

養(yǎng)情況,應考慮其它原因,如遺傳。人體測量方法用于營養(yǎng)評價

結論應慎重。注意維生素A缺乏專題知識第23頁PEM常見試驗室檢驗指標*血生化指標意義血紅蛋白，紅細胞計數(shù)，平均紅細胞體積；平均紅細胞血紅蛋白；平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCV，MCH，MCHC）脫水和貧血程度；貧血類型（鐵缺乏；葉酸和維生素B12缺乏；溶血；瘧疾）血糖低血糖癥電解質和酸堿平衡鈉低鈉血癥；脫水類型鉀低鉀血癥氯，pH，碳酸氫鹽代謝性堿中毒或代謝性酸中毒總蛋白，轉鐵蛋白，（前）白蛋白蛋白缺乏程度肌酐腎功效C反應蛋白（CRP），淋巴細胞計數(shù)，血清學，厚/薄血涂片細菌、病毒感染或瘧疾大便檢驗寄生蟲、*MullerO,KrawinkelM:Malnutritionandhealthindevelopingcountries,CMAJ,173(3):279–286.CanadianMedicalAssociation.Reprintedwithpermissionofthepublisher24維生素A缺乏專題知識第24頁住院重度營養(yǎng)不良治療住院重度營養(yǎng)不良兒童治療時間表*

*WorldHealthOrganization:Managementofseveremalnutrition:amanualforphysiciansandotherseniorhealthcareworkers,Geneva,1999,WorldHealthOrganization

25維生素A缺乏專題知識第25頁整個治療分3個階段：

1.第一階段：調整機體內環(huán)境問題處理低體溫保暖；監(jiān)測體溫低血糖癥監(jiān)測血糖；口服（或靜脈）葡萄糖脫水口服補液（低鈉、低鉀）糾正脫水微量營養(yǎng)素缺乏補充銅、鋅、鐵、葉酸、各種維生素感染抗生素、抗瘧治療，即使無經(jīng)典臨床癥狀電解質失衡補充充分鉀和鎂初始營養(yǎng)保持低蛋白質和容量負荷組織恢復營養(yǎng)支持高能量密度、高蛋白、含全部基本營養(yǎng)素，易于吞咽和消化飲食刺激經(jīng)過精神運動刺激預防饑餓產(chǎn)生長久社會心理效應預防復發(fā)盡早尋找造成蛋白質-能量營養(yǎng)不良原因，預防應包含家庭和小區(qū)共同參加26維生素A缺乏專題知識第26頁2.第二階段：糾正微量營養(yǎng)素缺乏營養(yǎng)素開始/連續(xù)時間補充劑量*維生素A第一天>12月：00IU；6～12月：100000IU；0～5月：50000IU；葉酸第一天5mg/d最少連續(xù)到2周1mg/d鋅最少連續(xù)到2周2mg/d銅最少連續(xù)到2周0.3mg/kg/d鐵+最少連續(xù)到2周3mg/kg/d*最近1個月內未補充維生素A患兒

+僅在體重開始增加時補充電解質/礦物質/維生素聯(lián)合對嚴重營養(yǎng)不良患兒治療是有效，可替換電解質/礦物質溶液和葉酸補充，但在第一天仍應該給予大劑量維生素A和葉酸補充，并在體重開始增加時補充鐵劑27維生素A缺乏專題知識第27頁開始喂養(yǎng)在病情穩(wěn)定階段，患兒能夠進食后應馬上進行喂養(yǎng)，給予充分能量和蛋白質，以維持患兒基本生理過程.1）少吃多餐低滲透壓和低乳糖食物；2)口服或鼻胃管飼喂食（禁止腸外制劑）；能量補充100kcal/（kg·d）;蛋白質1~1.5g/（kg·d）;液體130ml/（kg·d）（嚴重水腫時給予100ml/（kg·d）液體量包含牛奶）；3）母乳喂養(yǎng)患兒，勉勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但要確保各種營養(yǎng)素到達其需要量

28維生素A缺乏專題知識第28頁3.第三階段：追趕性生長

時間（天）頻率ml/（kg·次）14小時/次1614小時/次1924小時/次22注：給予患兒22ml/kg/次之后每次增加10ml。29維生素A缺乏專題知識第29頁（1）過渡時期喂養(yǎng)：1）在初始48小時采取每100ml含能量100kcal、蛋白質2.9g牛奶進行喂養(yǎng)；2）之后在連續(xù)喂養(yǎng)中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩下。大約當進食量到達30ml/（kg·次）(200ml/（kg·d）)時會出現(xiàn)食物剩下。3）每4小時一次連續(xù)監(jiān)測，假如呼吸頻率增加幅度〉5次/分，脈搏增加幅度〉25次/分，降低每次喂養(yǎng)量，30維生素A缺乏專題知識第30頁（2）過渡后期喂養(yǎng)：1）每100ml含能量100kcal、蛋白質2.9g牛奶(最少4小時/次)不限量喂食；2）能量150～220kcal/（kg·d）；3）蛋白質4～6g/（kg·d）；４）母乳喂養(yǎng)患兒，勉勵繼續(xù)進行母乳喂養(yǎng)（注意：母乳并不能為生長追趕提供足夠能量和蛋白質）。31維生素A缺乏專題知識第31頁（3）過渡期后評定體重增加水平監(jiān)測：1）在每日清晨喂食前測量患兒體重；2）每七天以g/kg/d形式計算并統(tǒng)計體重增加情況。假如體重增加：A差（<5g/（kg·d）），患兒需要全方