醫(yī)學影像診斷學繼發(fā)型肺結核影像學診斷授課對象：醫(yī)學影像學與臨床類專業(yè)

2023/4/261前期已經學習的課程和知識點醫(yī)學生理學、病理學、病理生理學等課程醫(yī)學影像成像技術和影像解剖課程肺與縱隔影像學檢查技術和方法肺與縱隔正常X線和CT表現(xiàn)肺基本病變2023/4/262㈠思想道德與職業(yè)素質目標:選用影像檢查技術和方法時，能應用影像知識，關愛病人，選擇適合和經濟檢查技術，具有保護患者隱私和射線防護意識。㈡知識目標：復習肺基本病變影像表現(xiàn)，掌握繼發(fā)型肺結核X線和CT表現(xiàn)。學習目標2023/4/26312454復習知識點2023/4/26432023/4/265圖1：正常胸片圖2：繼發(fā)型肺結核一、肺結核臨床和病理二、肺結核分型三、繼發(fā)型肺結核影像學表現(xiàn)四、繼發(fā)型肺結核的鑒別診斷五、繼發(fā)型肺結核的影像學檢查技術選擇本次授課主要內容2023/4/2662016年有1040萬結核病患者耐多藥結核病首屈一指傳染病殺手結核病致死率4500+人/天每年3月24日2016年180萬結核病死者公共衛(wèi)生安全重大威脅世界防治結核病日

摘自--2018年第23個世界防治結核病日官方宣傳資料2023/4/267由結核分枝桿菌在肺內引起的一種常見的慢性傳染性疾病。臨床與病理臨床表現(xiàn)與感染的結核菌數量、毒力、機體免疫反應和變態(tài)反應狀態(tài)有關，也與病變的發(fā)展階段有關?？蔁o任何臨床癥狀，可咳嗽、咯血、胸痛，或較明顯全身中毒癥狀，如低燒、盜汗、乏力、食欲減退、明顯消瘦，但以上癥狀和體征均缺乏特征性。

一、肺結核臨床和病理2023/4/268肺結核臨床確診依據和影像學檢查價值2023/4/269臨床癥狀胸部X線檢查胸部CT檢查痰檢診斷確診依據：痰檢找到結核菌或痰培養(yǎng)陽性或纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結核性病變是診斷肺結核的可靠依據。

結核菌素結核菌素反應陽性，有助于小兒肺結核的診斷，肺結核可伴有肺外結核，如頸部淋巴結結核、骨與關節(jié)結核及腦膜結核等。X線和CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動態(tài)觀察方面均具有重要作用。（1）滲出性病變：變化過程：好轉愈合、進展惡化。與病變演變有關因素：治療？病菌數量和毒性；患者的抵抗力；結果：吸收或殘留纖維灶。（2）增殖性病變：滲出性病灶如早期不吸收；形成結核性肉芽組織；成為增殖性病灶，經纖維化才能愈合。（3）變質性病變：滲出性病灶干酪化；干酪性肺炎形成空洞，支氣管播散。滲出性病變、增殖性病變、變質性病變可同時存在，而以某一種病灶為主。

肺結核病理2023/4/2610I型：原發(fā)型肺結核II型：血行播散型肺結核III型：繼發(fā)型肺結核IV型：結核性胸膜炎V型：其它肺外結核二、肺結核分型2023/4/26111、浸潤性肺結核12三、繼發(fā)型肺結核影像學表現(xiàn)（掌握）圖1：正常胸片圖2-3：對比正常胸片，病變局限于肺的局部（肺尖和鎖骨上下區(qū)）斑片狀滲出影，邊緣模糊。2023/4/26薄壁空洞厚壁空洞蟲蝕樣空洞2、

結核性空洞13圖1：正常胸片圖2-4：滲出灶伴有變質性病變：滲出性病灶伴液化壞死，干酪化伴干酪性肺炎形成空洞，支氣管播散，表現(xiàn)為三種空洞類型。2023/4/263、肺結核球CT價值和優(yōu)勢14圖1：正常胸片圖2-4：對比正常胸片，可辨認圖2右肺尖結節(jié)影；對比圖2胸片和圖3-4CT圖像，發(fā)現(xiàn)CT更直觀顯示肺結節(jié)形態(tài)學特征（結節(jié)伴衛(wèi)星灶）、密度（伴有鈣化灶）、與鄰近結構關系（胸膜牽拉增厚、粘連）），更有利于診斷和鑒別診斷。圖2圖3圖42023/4/264、慢性纖維空洞性肺結核15圖1：正常胸片圖2-3：繼發(fā)型肺結核的晚期表現(xiàn)（纖維化灶為主伴多發(fā)空洞），病變遷延不愈，癥狀起伏，痰菌陽性，是結核病主要傳播來源。嚴重破壞肺組織，形成纖維空洞；特征：纖維空洞，空洞周圍多種（滲出、干酪、鈣化、大量纖維灶）性質病灶，肺葉變形伴“垂柳征”，代償性肺氣腫，胸膜肥厚粘連，縱隔患側移位；病變繼發(fā)肺感染、肺源性心臟病等。更重使肺廣泛破壞、纖維增生，導致肺葉或單側肺收縮，而成“毀損肺”（藍色箭頭所示）。圖2圖32023/4/26

繼發(fā)型肺結核的重要傳染源：病變以滲出、空洞為主表現(xiàn)（如圖所示），實驗室痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。

控制傳染源，切斷傳染途徑，保護易感人群。162023/4/26繼發(fā)型肺結核影像學表現(xiàn)（掌握）

小結要點1、浸潤性肺結核:局限性斑片狀影，邊緣模糊。2、空洞性肺結核：斑片狀影中出現(xiàn)環(huán)樣低密度影，洞壁多光滑，洞內無肺組織，分為蟲噬樣、薄壁和厚壁；可伴有支氣管播散灶。3、肺結核球：團塊樣/結節(jié)/腫塊，其內可有斑片/斑點狀鈣化，周邊有條索狀和斑點狀的“衛(wèi)星灶”。4、慢性纖維空洞性肺結核：多發(fā)纖維空洞，滲出/干酪，大量纖維/鈣化，繼發(fā)肺葉和胸廓變形、縱隔移位，胸膜增厚和粘連、代償性肺氣腫，嚴重者肺源性心臟病。172023/4/26四、鑒四、繼發(fā)型肺結核的鑒別診斷（了解））182023/4/26

肺結核的鑒別診斷

1、肺癌；2、肺炎；3、肺膿腫；4、慢性支氣管炎5、支氣管擴張：6、其他伴有發(fā)熱的疾病：急性粟粒結核，易與縱隔淋巴瘤、結節(jié)病相混。2023/4/2619X線與CT檢查對比圖20五、繼發(fā)型肺結核的影像學檢查技術選擇斷價值1202023/4/26該病人因咳嗽伴胸痛就診，胸片檢查未見異常；臨床癥狀典型，胸片檢查陰性，臨床醫(yī)生警惕性高，申請胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺上葉后段、尖后段（肺結核好發(fā)部位）滲出灶，提示CT對局限性滲出灶的檢出率更高，不易漏診，結合病情，合理選用影像學檢查技術重要性。圖1圖2圖3病例1CT后處理技術（新進展）與X線圖對比21五、212023/4/26病例2CT比胸片展示病變以及與鄰近結構關系更清楚，多平面重建圖像，把病變與胸膜、支氣管、血管束等相關性多角度、多方位展示，有利于病情評估和判斷預后。CPRMRPVRCT后處理技術在肺結核球與肺癌鑒別診斷中的臨床應用222023/4/26病例31、影像學檢查技術：X線和CT，X線為首選，CT鑒別診斷。2、影像診斷任務：定位、定量、定性，定效。3、病變性質：滲出、纖維、增殖、鈣化，干酪、空洞、播散灶等可并存。4、好發(fā)部位：上葉尖段、后段、下葉背段。5、影像特點：多樣性、多發(fā)性、多種形態(tài)（多種病變并存）。6、鑒別診斷：滲出灶（肺炎等）；空洞（肺癌、肺曲霉菌球等）；腫塊（肺癌、肺炎性假瘤、肺錯構瘤等）。7、傳染源：滲出、空洞為主。繼發(fā)型肺結核的影像學知識點232023/4/26課后思考