抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第1頁內(nèi)容提要我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況抗菌藥品不合理使用引發(fā)危害醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第2頁我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況Part1抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第3頁超級(jí)細(xì)菌抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第4頁政協(xié)委員稱中國(guó)或?qū)⒚媾R無有效抗生素可用局面

-3-11中國(guó)青年報(bào)鐘南山：第一，醫(yī)生理念、醫(yī)生醫(yī)療學(xué)術(shù)水平不高；第二，醫(yī)生為了保護(hù)自己而濫用抗生素，也就是說‘我都用了，到時(shí)候不行，我能做都做了；第三，用藥多收入多。年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品管理方法》。“抗菌藥品應(yīng)用專題治理行動(dòng)”：飛行突擊檢驗(yàn)。全國(guó)通報(bào)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師誡勉談話或行政處罰。抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第5頁抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第6頁4世界各國(guó)強(qiáng)烈反應(yīng)WHO召開兩次緊急會(huì)議，制訂控制耐藥策略美國(guó)發(fā)出了“抗生素耐藥危機(jī)”警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對(duì)人類健康威脅”世界各國(guó)采取行政伎倆，限制抗菌藥品使用我國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注，“抗菌藥品聯(lián)合整改”、“專項(xiàng)整改”、“抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法”抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第7頁5我國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥特點(diǎn):1.抗菌藥品臨床應(yīng)用具種多如喹諾酮類藥品，美國(guó)僅同意6種喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用，而我國(guó)已經(jīng)同意近20種臨床應(yīng)用，其中多數(shù)在美國(guó)和歐洲被嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)警示?！鶕?jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)當(dāng)前申批上市抗菌藥品共計(jì)1800多個(gè)品種我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第8頁62.抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度偏高,用量偏大＊住院患者抗菌藥品使用率為68.9%,抗菌藥品聯(lián)合使用率37.0%,抗菌藥品使用強(qiáng)度80.1DDD.＊門診患者抗菌使用率為21.8%,單張抗菌藥品處方平均金額158.2元.＊DDD:日協(xié)議處方量,80.1DDD即平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份抗菌藥品。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第9頁7我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用現(xiàn)實(shí)狀況3.用藥水平偏低,藥品應(yīng)用結(jié)構(gòu)和用藥方法不合理.5年來我國(guó)抗菌藥品使用總量前三位：喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素；Ⅰ類清潔手術(shù)抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用正確率不足30%。歐洲國(guó)家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥品使用量與應(yīng)用頻率非常低?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第10頁8我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品使用具種排序

分組 手術(shù)組非手術(shù)組

第一位二代頭孢喹諾酮類

第二位硝咪唑類三代頭孢

第三位喹諾酮類二代頭孢（全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)年度結(jié)果）抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第11頁P(yáng)art2抗菌藥品不合理使用引發(fā)危害抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第12頁

全球-------“濫用抗生素”現(xiàn)象。中國(guó)-------

公認(rèn)“濫用抗生素大國(guó)”?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第13頁抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第14頁.7.1中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局：未列入非處方藥抗生素，在全國(guó)范圍內(nèi)全部零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷售。實(shí)際上？抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第15頁

病原體，造成治療失敗過分使用抗菌藥品給藥劑量偏大、療程過長(zhǎng)聯(lián)適用藥無指證、使用新昂貴抗菌 藥不重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，選取對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)抗菌藥未充分重視藥品毒副作用及不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥率逐年增加，造成治療失敗、病死率上升無效/臨床療效不佳不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死，使患者承受極大痛苦臨床不合理應(yīng)用抗菌藥品現(xiàn)實(shí)狀況

病原體還未明確時(shí)選藥不妥不合理應(yīng)用抗菌藥品危害

所選抗菌藥品未能廣譜覆蓋常見不合理應(yīng)用抗菌藥品造成眾多危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn)我國(guó)抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第16頁誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、造成抗菌藥品失效；造成大量藥品相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病，危及生命安全；浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者負(fù)擔(dān)?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第17頁我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)20多萬株臨床分離細(xì)菌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示:最常見幾個(gè)革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率在60％以上，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率在50％以上；革蘭陽性菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄 球菌百分比占58.5％和75.8％，同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮 類、克林霉素等各種抗菌藥品耐藥率超出50％?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第18頁常見抗菌藥品臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去20％。頭孢菌素：不一樣種類頭孢菌素抗菌活性顯著降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥品：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)實(shí)狀況非常突出，其療效僅為上市初30％～40%?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第19頁《Geek》：你吃肉嗎？假如你吃肉，那么你很不幸，因?yàn)槌匀饩褪浅钥股亍?/p>

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第20頁動(dòng)物濫用抗菌藥品造成細(xì)菌耐藥深入加重★每年有750～1000噸金霉素、5000～7000噸土霉素用于食用動(dòng)物。★1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)?！飩€(gè)別飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥品含量超標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第21頁

藥品不良反應(yīng)?山東省ADR匯報(bào)數(shù)量前10位抗菌藥?????????左氧氟沙星阿奇霉素頭孢曲松鈉（死亡2例，提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)包括藥品）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（死亡3例，提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)包括藥品）青霉素鈉（死亡1例）頭孢噻肟鈉（死亡1例，提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)包括藥品）阿莫西林替硝唑頭孢呋辛鈉（死亡1例，提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)包括藥品）

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第22頁藥品不良反應(yīng)★頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng)★頭孢曲松鈉治過敏性休克★司帕沙星光敏反應(yīng)★莫西沙星肝損害★帕珠沙星腎損害★加替沙星引發(fā)血糖異常抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第23頁P(yáng)art3醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第24頁5個(gè)規(guī)范《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)》

年，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥品在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南》

年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知

年，衛(wèi)生部38號(hào)文件《抗感染藥品臨床應(yīng)用管理方法》年7月1日，衛(wèi)生部抗感染藥品在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用指南

年，美國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第25頁?控制源頭:加強(qiáng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)管理?控制流通:納入處方藥品管理《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥品銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥通知》《處方藥與非處方藥分類管理方法》?控制應(yīng)用:年8月19日公布《應(yīng)用抗菌藥品防治外科感染指導(dǎo)意見》年10月公布《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》年3月24日公布48號(hào)令《關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》年3月25日公布38號(hào)令《關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理：防止人畜共用控制抗菌藥品不合理使用對(duì)策抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第26頁嚴(yán)格控制外科圍術(shù)期抗菌藥品預(yù)防使用；降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥品預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥品水平；實(shí)施抗菌藥品分級(jí)使用管理。臨床抗菌藥品使用管控重點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第27頁

相關(guān)法律法規(guī)中華人民共和國(guó)藥品管理法中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施方法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求處方管理方法抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問 題通知（即年38文）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第28頁衛(wèi)生部、SFDA、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于印發(fā)全國(guó)抗菌藥品聯(lián)合整改工作方案通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【】111號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)通知”衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕56號(hào)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法（征求意見稿）山東省衛(wèi)生廳“年全省抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案”魯衛(wèi)醫(yī)字【】68號(hào)相關(guān)法律法規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第29頁P(yáng)art2醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品管理伎倆

健全管理組織結(jié)構(gòu)

完善各項(xiàng)管理制度

全員抗菌藥品培訓(xùn)

加大監(jiān)督檢驗(yàn)力度

嚴(yán)格執(zhí)行一品雙規(guī)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第30頁三級(jí)醫(yī)院面臨工作1、藥事委員會(huì)更名藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥品管理工作組2、簽署責(zé)任狀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人與臨床科室責(zé)任人，明確抗菌藥品合理應(yīng)用控制指標(biāo)。3、設(shè)置：感染性疾病科和臨床微生物室， 配置感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員感染專業(yè)臨床藥師4、醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)：培訓(xùn)、考評(píng)和認(rèn)證，以及監(jiān)控 藥師抗菌藥品調(diào)劑權(quán)：培訓(xùn)、考評(píng)和認(rèn)證，以及監(jiān)控抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第31頁三級(jí)醫(yī)院面臨工作?4、合理用藥指標(biāo)建立處方指標(biāo)、抗菌藥品用藥指標(biāo)、預(yù)防用藥指標(biāo)；5、使用量、金額排名前10位抗菌藥品品種；6、抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度年度目標(biāo)控制；7、抗菌藥品處方點(diǎn)評(píng)制度、通報(bào)和誡勉談話制度；8、抗菌藥品目錄與暫時(shí)采購(gòu)程序建立專題檢驗(yàn)：山東省專題檢驗(yàn)重點(diǎn)抽查：衛(wèi)生部檢驗(yàn)組進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢驗(yàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第32頁《年全國(guó)抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案》要求:醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥品使用率不超出60%；門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%；抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%；接收抗菌藥品治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。WHO推薦抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家使用率僅為22%-25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院使用率在67％到82％之間。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)住院患者抗菌素藥品使用率高達(dá)80%。抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第33頁高度關(guān)注血液科、ICU、介入治療、外科I類切口、呼吸科等抗菌藥品使用量、使用率、使用強(qiáng)度“專題處方點(diǎn)評(píng)”范圍與內(nèi)容：國(guó)家基本藥品、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥品、輔助治療藥品、激素類藥品以及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥等在處方審核、日常檢驗(yàn)、處方點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)覺問題，也可進(jìn)行專題處方點(diǎn)評(píng)，如：中成藥使用問題、靜脈輸液與添加小針劑、時(shí)間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待、一些用藥風(fēng)險(xiǎn)高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)藥品、易發(fā)生用藥問題特殊人群等?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第34頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%，抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；我國(guó)，住院患者抗菌 藥品使用強(qiáng)度約為80.1DDD。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%；接收抗菌藥品治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。??外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥 清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超出24小時(shí)WHO推薦抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家使用率僅為

22%-25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院使用率在67％到82％之間

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第35頁抗菌藥品臨床應(yīng)用調(diào)查內(nèi)容??????抗菌藥品品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排前10位抗菌藥品種住院病人抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度門診抗菌藥處方百分比I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥預(yù)防使用率

--《年全省抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案》抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第36頁抗菌藥品分級(jí)管理?抗菌藥品分為三級(jí)（一）非限制使用級(jí)抗菌藥品。經(jīng)長(zhǎng)久臨床應(yīng)用證實(shí)安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥品。（二）限制使用級(jí)抗菌藥品。與非限制使用級(jí)抗菌藥品相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在不足，不宜作為非限制級(jí)藥品使用。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥品。含有顯著或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用抗菌藥品；需要嚴(yán)格控制使用防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥抗菌藥品；新上市不足5年抗菌藥品，療效或安全性方面臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥品抗菌藥品；價(jià)格昂貴抗菌藥品抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第37頁抗菌藥品分級(jí)管理?

醫(yī)院應(yīng)該對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考評(píng)合格后取得抗菌藥品處方權(quán)，藥師經(jīng)考評(píng)合格后獲得抗菌藥品調(diào)劑資格。

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第38頁P(yáng)art3醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第39頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)?一、診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品?二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品?三、結(jié)合PK/PD及病情用藥方案?jìng)€(gè)體化?1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌 藥品不易到達(dá)部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）， 可選取組織穿透性強(qiáng)藥品或加大劑量（治療劑量范圍高 限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，因?yàn)槎鄶?shù)藥品尿藥濃 度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低 限）?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第40頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)?2.輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗 菌藥品，無須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身 性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 轉(zhuǎn)時(shí)可改為口服給藥。?3.依據(jù)抗菌藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)確定給藥次數(shù)、間隔，時(shí)間依賴 性、半衰期短抗菌藥一日屢次給藥，濃度依賴性可一日

1次給藥。?4.抗菌藥物療程因感染不一樣而異，通常見至體溫正常、癥 狀消退后72～96小時(shí)，不過，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌 咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程方 能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第41頁?治療全身性感染或臟器感染應(yīng)防止局部應(yīng)用抗菌藥品， 局部用藥僅限于少數(shù)情況，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)， 可加用一些藥品鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁濃重，膿腔內(nèi)注 入；眼科感染；皮膚表層及口腔、陰道粘膜淺表感染 ；應(yīng)防止局部應(yīng)用主要用于全身性感染品種。?局部用藥宜采取刺激性小、不易吸收、不不易致敏和不 易造成耐藥殺菌劑。青霉素、頭孢類等易致敏藥不 可局部應(yīng)用，氨基糖苷類耳毒性藥不可局部滴耳。局部應(yīng)用抗菌藥標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第42頁?抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幤房捎行е委?感染，不需聯(lián)適用藥，僅以下情況有指征聯(lián)適用藥：?（1）病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染。?（2）單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感 染（如腹腔、盆腔感染），2種或2種以上病原菌感染。?（3）單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。?（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病?？咕幤仿?lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第43頁?（5）聯(lián)適用藥可降低毒性大抗菌藥品劑量，如兩性霉 素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者劑量可 適當(dāng)降低，從而降低其毒性反應(yīng)。?聯(lián)適用藥時(shí)宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合， 如青霉素類、頭孢菌素類等其它β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類 聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。?聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合 僅適適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病治療。另外必須注意聯(lián)合 用藥后藥品不良反應(yīng)將增多抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第44頁外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)?目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或 污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全 身性感染。?外科手術(shù)預(yù)防用藥基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第45頁?清潔手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)上不需用抗生素圍術(shù)期預(yù)防用藥指征：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)多者②手術(shù)包括主要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片）④有顯著感染高危原因，如高齡（65歲以上）、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、免疫缺點(diǎn)等外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第46頁?

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥品治療性應(yīng)用

外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)?清潔-污染手術(shù)：因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故這類手術(shù)需 預(yù)防用抗菌藥品。?污染手術(shù)：這類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第47頁外科預(yù)防用抗菌藥品選擇及給藥方法

?給藥方法：?接收清潔手術(shù)者?在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切 口暴露時(shí)局部組織中已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口 細(xì)菌藥品濃度。?手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。?假如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手 術(shù)中給予第2劑?？咕幤酚行Ц采w時(shí)間應(yīng)包含整個(gè)手 術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防用藥時(shí)間不超出24

小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第48頁外科預(yù)防用抗菌藥品選擇及給藥方法?接收清潔-污染手術(shù)者?手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。?污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。?對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥品使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第49頁P(yáng)art4抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第50頁抗菌藥分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類當(dāng)前國(guó)際上比較通用分類方法:

β-內(nèi)酰胺類抗生素或β-內(nèi)酰胺類①青霉素類;②頭孢菌素類;③其他β-內(nèi)酰胺類;β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(復(fù)合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類和單環(huán)類，其分子結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。④氨基糖苷類;⑤大環(huán)內(nèi)酯類/林可霉素類/萬古霉素類;⑥四環(huán)素類;⑦喹諾酮類;⑧磺胺類;⑨硝基呋喃類;（10）抗結(jié)核分枝桿菌類;（11）抗真菌藥?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第51頁1.2.3.4.干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成：β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素?fù)p傷細(xì)菌細(xì)胞膜：多肽類妨礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類影響細(xì)菌脫氧核糖核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類

抗菌藥分類按作用機(jī)制分類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第52頁抗菌藥分類按PK/PD分類可將抗生素分為三類：1.時(shí)間依賴性藥品：包含大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素、林可霉素類；2.濃度依賴性藥品：包含氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類和二性霉素B等；3.與時(shí)間相關(guān)但抗菌作用連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)抗菌藥品： 如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、 唑類抗真菌藥等?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第53頁

濃度依賴性

對(duì)致病菌殺菌作用 取決于峰濃度氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素B

主要參數(shù)

AUC0-24/MICCmax/MIC

時(shí)間依賴性

抗菌作用與同細(xì)菌 接觸時(shí)間親密相關(guān) 多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類

主要參數(shù)

T>MICAUC/MIC與時(shí)間相關(guān)，但抗菌活性持 續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

時(shí)間依賴且PAE或

T1/2較長(zhǎng)

阿奇霉素、碳青霉烯類、 糖肽類、唑類抗真菌藥

主要參數(shù)

AUC/MIC

按PK/PD分類

抗菌藥品抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第54頁（一）時(shí)間依賴性抗菌藥品★抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間親密相關(guān)?！镌擃愃幵诖蠹s4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高濃度也不可能產(chǎn)生更高殺菌作用，且這類藥無PAE或短PAE，故藥品濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短藥品需屢次給藥方能到達(dá)要求★最好療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第55頁（二）濃度依賴性抗菌藥★影響其療效主要是藥品濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不親密。對(duì)于這類藥品在一定范圍內(nèi)可經(jīng)過提升濃度來提升療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體毒性反應(yīng)。最好療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90★對(duì)于這類藥品可經(jīng)過提升峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提升臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果很好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生作用?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第56頁濃度依賴性抗菌藥特點(diǎn)低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可防止耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日1次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日1次抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第57頁抗生素后效應(yīng)?抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)

系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥品濃度 下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消除后， 細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到連續(xù)抑制效應(yīng)。抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第58頁I代頭孢代表品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定?？咕攸c(diǎn)：1．G+抗菌作用強(qiáng)：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．對(duì)金葡菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4．對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無效5．有不一樣程度腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）應(yīng)用價(jià)值最高。優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G-均抗菌活性相對(duì)最高； （2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高；

（3）半衰期最長(zhǎng)，約2h，每日兩次應(yīng)用即可（其它藥品約1/2h） （4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高。頭孢菌素類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第59頁Ⅱ代頭孢代表品種：頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（?？虅冢┛咕攸c(diǎn)：1．提升了對(duì)陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性2．抗陰性桿菌活性加強(qiáng)，但不如第三代3．對(duì)陽性球菌包含產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代4．對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5．對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無效6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低頭孢菌素類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第60頁3.抗菌譜擴(kuò)充，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌有不一樣程度作用4．對(duì)Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代，不能用于控制金黃色 葡萄球菌感染。5．體內(nèi)分布廣，組織通透很好

頭孢菌素類

Ⅲ代頭孢代表品種：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）,頭孢曲松 （羅氏芬）,頭孢噻肟,頭孢哌酮（先鋒必）抗菌特點(diǎn)：

1.對(duì)G陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，顯著III代＞Ⅱ代＞Ⅰ代抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第61頁5.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)半衰期短，但血清Cmax高。一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后對(duì)銅綠假單孢菌，8h后對(duì)金葡菌、鏈球菌仍有殺菌作用。頭孢匹羅等能夠有效地透血腦屏障，在氣管粘膜、肺組織藥品濃度分別為其血藥濃度56%和36%。

頭孢菌素類IV代頭孢主要包含頭孢吡肟、頭孢匹羅。抗菌特點(diǎn)：

1.對(duì)G+菌包含產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；對(duì)G+如葡萄球菌屬、鏈球菌屬尤其是其 中耐青霉素肺炎鏈球菌殺菌活性較三代頭孢強(qiáng)。頭孢匹羅對(duì)G+抑菌作用最強(qiáng)

2.對(duì)G-桿菌包含綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；頭孢匹羅和頭孢吡肟對(duì)腸桿菌科 細(xì)菌抗菌活性強(qiáng)于頭孢他啶和頭孢氨噻肟，對(duì)銅綠假單孢菌抗菌活性優(yōu)于頭孢 氨噻肟但略低于頭孢他啶。

3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；

4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐藥 時(shí)能夠試用第四代頭孢菌素。但它并非對(duì)全部耐第三代頭孢菌素G-桿菌都有效。 對(duì)厭氧菌和甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）作用仍不理想抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第62頁頭孢菌素類G+菌G-菌綠膿桿菌腎毒性酶穩(wěn)定性一代頭孢+++++-+++二代頭孢三代頭孢四代頭孢++ +++

++ +++++++

-+++/+ ++++ - -

++ +++++++抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第63頁頭霉素類★代表品種：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾?！镆灿邪杨^霉素歸類為二代頭孢菌素，頭抱西丁抗菌譜類似第二代頭飽菌素，其它幾個(gè)則與第三代頭抱菌素相近?！飳?duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生青霉素酶及頭孢菌素酶高度敏感；對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異★對(duì)大多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）穩(wěn)定；★對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌作用比二代頭孢菌素強(qiáng)★對(duì)革蘭陽性菌作用顯著低于第一代頭抱菌素。抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第64頁氨基糖苷類主要代表品種：慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌為特點(diǎn)靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì)該類抗生素不敏感。2.口服基礎(chǔ)不吸收，堿性環(huán)境中作用最好,缺氧情況下難達(dá)良好效果。3.被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以丁胺卡那穩(wěn)定性最好。4.不一樣程度耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第65頁氟喹諾酮類抗菌作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA合成和復(fù)制而起殺菌作用，且對(duì)細(xì)菌細(xì)壁有 強(qiáng)大穿透破壞能力。其抗菌后效應(yīng)（PAE）強(qiáng)大而持久抗菌特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其G-桿菌，包含許多耐藥菌；2.一些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用方便；6.個(gè)別品種含有抗結(jié)核菌作用?？咕幬锱R床應(yīng)用培訓(xùn)第66頁氟喹諾酮類?喹諾酮類按創(chuàng)造先后及其抗菌性能不一樣，分成四代。第一代：因療效不佳，副作用大，現(xiàn)已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及膽道感染、菌痢和腸炎等。因副作用仍較大，除PPA外，其它已淘汰。第三代：?jiǎn)柺烙?0年代，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，較低濃度即顯抗菌活性。可反抗耐藥性葡萄球菌等革蘭陽性菌，對(duì)革蘭陰性菌療效更佳。本類藥品分子中均含氟原子，故稱氟喹諾酮類。這類藥品用于治療重感染及重復(fù)發(fā)作慢性感染，尤其是泌尿系統(tǒng)感染。主要品種有：氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)中有新型8－甲氧氟喹諾酮，甲氧基引入有利于加強(qiáng)抗厭氧菌活性，而C－7位上氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽性菌活性，并保持了原來抗革蘭陰性菌活性，副作用更小，但價(jià)格較貴。莫西沙星反抗菌藥最大貢獻(xiàn)為：在對(duì)需氧菌G＋球菌活性基礎(chǔ)上，增加對(duì)厭氧菌活性。吉米沙星愈加增強(qiáng)了對(duì)G＋球菌活性，對(duì)MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體和支原體及軍團(tuán)菌肺炎等都有很好作用。

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第67頁ADR??1.本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細(xì)胞發(fā)育，影響兒童和胎兒骨骼發(fā)育。故孕婦和12歲以下小兒應(yīng)禁用。乳母服藥期間，應(yīng)停頓哺乳。2.變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）,主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮炎和剝脫性皮炎等，以環(huán)丙沙星和諾氟沙星為多。這類反應(yīng)大都較重，普通發(fā)生在服藥后幾天至數(shù)周后，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、血管性水腫、過敏性脈管炎和過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。故服藥期間應(yīng)防止紫外線和日光照射。3.光敏反應(yīng)（如洛美沙星）。服藥后即使無陽光直接照射也可發(fā)生，在陽光下更為嚴(yán)重。4.腎臟損害，主要有血尿、結(jié)晶尿等。腎功效不全者慎用。5.大劑量或長(zhǎng)久應(yīng)用該類藥品易致肝損害。使谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等升高，表現(xiàn)為藥品性黃疸，鞏膜、皮膚和黏膜黃染6.糖代謝影響，如加替沙星SADR血糖異常、全身性損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第68頁代表品種：紅霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素抗菌特點(diǎn)：1.屬窄譜抗生素；2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性；3.堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)；4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過血腦屏障；個(gè)別品種含有很強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)穿透作用；5.多由膽汁排泄；6.毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第69頁其中，阿奇霉素有較為廣譜抗菌活性。對(duì)以下病原菌含有體外抗菌活性：–G+呼吸道病原菌–G-呼吸道病原菌–呼吸道非經(jīng)典病原菌–性傳輸疾病病原菌–其它腸道病原菌細(xì)胞內(nèi)微生物大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)第70頁四環(huán)素類★廣譜快速抑菌劑，對(duì)陽性菌作用強(qiáng)于陰性菌，對(duì)多數(shù)厭氧菌有活性，對(duì)支原體、衣原體有很好抗菌作用；★首選治療支原體、衣原體感染、立克次體病、回歸熱、布魯氏菌病、霍亂等★因耐藥嚴(yán)重，僅在病原菌敏感時(shí)才選取治療