治療心力衰竭的藥物演示文稿1目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2優(yōu)選治療心力衰竭的藥物目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點一HeartFailure,HF心衰

多種原因→心泵功能衰竭→動脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。（一）definition定(義)充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF§1

Introduction(概述)目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑心衰臨床表現(xiàn)目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Prognosis(預后)1、CHFmortality

死亡率3year–30%5year–50%1year–50-70%(severe)2、deathreason50%pumpfailure泵衰竭50%arrhythmia

心律失常目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Pathophysiologychange（病生改變）Functionalteration

1)cardiaccontractility

（心收縮力）

↓2)heartload心負荷↑3)heartrate↑Structurealteration

1)myocardialcellapoptosis（心肌細胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（細胞外基質(zhì)）3）remodeling（重構(gòu)）目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點forceofmyocardialcontraction

(心肌收縮力)：HR(心率)preload(前負荷)

：舒張末期壓力或容積

(與靜脈回流量有關(guān)

)afterload(后負荷)

：Peripheralresistance(外阻)影響心輸出量的因素FactorsaffectingthecardiacoutputCardiacoutput(每分輸出量)CO=strokevolume(每搏輸出量)×HR目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點心臟代償:Excitementofsympatheticnervoussystem交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：

forceofmyocardialcontraction(收縮力)↑

heartrate(HR)↑

Peripheralresistance(外周阻力)↑bloodpressure(BP)↑目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2.RAAS（+）ACEAngⅡ促心肌細胞生長心肌肥厚、心室重構(gòu)收縮血管醛固酮↑水腫血管緊張素原AngⅠrenin目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點3.

精氨酸加壓素分泌↑:收縮血管4.

內(nèi)皮素釋放↑：收縮血管、促生長5.

NO↓

：擴血管↓

目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Compensated（代償）preserveCODecompensated（失代償）failtopreserveCOearlyLongterm目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點心功能不全（心縮力↓）CO↓代償機制交感NS活性↑激活RAAS血管收縮水、鈉潴留心前、后負荷↑耗氧↑久失代償循環(huán)衰竭A灌注不足V淤血正性肌力藥

↓心臟負荷藥（利尿藥、ACEI、擴血管藥、等）其他β-RblockersCO↓RAAS抑制藥目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點正性肌力藥強心苷類非苷類：磷酸二酯酶抑制藥降低心負荷藥擴血管藥利尿藥RAAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-RblockersClassificationofdrugsusedforCHF目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點§1RAASinhibitors(RAAS抑制藥)AngⅡ強烈收縮血管醛固酮↑→水腫促進心室肥厚及構(gòu)型重建一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)促進NA釋放ACEI（-）ACE目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點心室重構(gòu)（ventricularremodeling）

CHF時，心肌細胞肥大增生，伴有左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機械效能的減退，稱～。心肌重量↑、心室容量↑心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點【Mechanism】（-）ACE(1)AngⅡ↓收縮血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

緩激肽失活↓→NO↑、PG↑→

擴血管↑1.Decreasepreloadandafterload.減輕心臟的前后負荷NA↓目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2.Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.

抑制心肌及血管重構(gòu)3.Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.

抑制交感神經(jīng)活性4.改善血流動力學

dilateperipheralvessels舒張外周血管preloadandafterload↑CO，LVEDP,↑

renalblood

醛固酮

Na+、H2Oretention目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點ClinicalusageCHF

ACEI

isusedincombinationwith

diuretics、digoxin.TheyarebasicdrugstotreatCHF.臨床評價

消除、緩解CHF癥狀，提高運動耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率，延緩CHF進程。

prolongthesurvival（生存率）ofCHFpatientsp254

目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點二、AT1-Rblockers:氯沙坦，纈沙坦三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水鈉潴留→水腫；（2）使K+丟失，誘發(fā)心律失常和猝死；（3）加強NA致心律失常的作用；（4）促進心血管重構(gòu)。螺內(nèi)酯+ACEIAngⅡ↓醛固酮↓螺內(nèi)酯目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點actionsanduses

excretion

of

Na+、H2O↑→bloodvolume↓vasodilation擴血管

§2Diuretics(利尿藥)

thiazides（噻嗪類）furosemide（呋塞米）spironolactone（螺內(nèi)酯）目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Selectionofdiuretics

mildCHF:poThiazides噻嗪類moderateCHF：poThiazides噻嗪類orfurosemide

+spironolactone螺內(nèi)酯serious

CHF：ivfurosemide+spironolactone螺內(nèi)酯

recommend:

diuretics+digoxin+ACEI,-R㈠drugs

目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點長期以來，人們對心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，認為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機制，使心肌收縮力加強，并有助于維持血壓，如阻斷上述機制必是有害的。交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活，對心臟的有害效應遠超過其短期激活的有利效應?！?β–Rblockers目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點卡維地洛【MechanismoftreatmentofCHF】

1.

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity

抑制交感神經(jīng)活性

(1)防止高濃度NA對心肌的損害；

(2)減慢心率，↓耗氧量；

(3)改善心肌能量代謝。血中NA濃度高者，預后不佳，生存期縮短。目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點ClinicalUsage擴張性心肌病，缺血性CHF2.

抑制心衰時RAAS的激活：3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重構(gòu)。對心功能的影響：

初期：惡化長期：明顯改善目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點§5

Cardiacglycosides(強心苷類)

Cardiacglycosidesareagroupofsteroid

(甾類)compoundsthatexertapositiveinotropic

(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias

(心律失常).目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點洋地黃內(nèi)酯環(huán)甾核苷元糖目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點【Pharamacokinetics】目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點【Pharmacologicalactions】一、effectsontheheart（對心臟的作用）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特點)

(1)Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.

（直接加強心肌收縮力,縮短收縮期）舒張期相對延長

目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(2)IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.(增加心衰病人的CO)強心苷

forceofcontraction(收縮力)↑Peripheralresistance(外阻)↑COnormalheart

COCO不變Vasoconstriction

血管收縮目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點強心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收縮力)↑CO↑Vasodilation血管擴張Peripheralresistance(外阻)↓failingheart

CO↑Vasoconstriction

血管收縮>目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(3)Decreasethemyocardialoxygenconsumption(降低衰竭心臟的耗氧量)衰竭心臟強心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如AdrorIsop能否治療CHF？Question目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點mechanismofaction㈠

Na+-K+-ATPase

→Na+-K+exchange↓→intracellular[Na+]↑→Na+-Ca2+

exchange↑→intracellular[Ca2+]↑→theforceofcardiac

contraction↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠Na+Ca2+Ca2+Na+目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點適度：therapeuticeffect重度：

toxicity細胞內(nèi)失K+→自律性↑、傳導↓細胞內(nèi)Ca2+

↑→

后除極強心苷（-）心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換

↑→細胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑心律失常目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(2)

Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.(↑心肌對迷走N的敏感性)2.Negativechronotropicaction

(負性頻率作用)(1)

Reflexeffect(反射作用):HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強心苷（-）目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點3.Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart(對心臟電生理的影響)p.257-258AutomaticityconductivityERPSAnodeatriaAVnodePurkinje目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Othereffects1.↓CHF患者血漿腎素活性→（-）RAASDiureticeffect(利尿)(-)腎小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.Vasoconstriction(收縮血管)目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Clinicaluses1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、心肌炎所致CHF—效差縮窄性心包炎、二尖瓣狹窄所致CHF---無效炎癥心包膜目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點心肌收縮力↑心輸出量↑心臟排空↑靜脈淤血↓肺循環(huán)淤血↓體循環(huán)淤血↓腎血流量↑水鈉潴留↓血容量↓靜脈壓↓醛固酮↓強心苷目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2.arrhythmias(1)

Atrialfibrillation(房顫)

：心房各部位發(fā)出的極快而細弱的纖維性顫動（300–600次/分）。atrialrate300~600time/min→ventricularrate100~200time/min→CO↓digoxineffectsontheA-Vnode→↑concealedconduction（隱匿性傳導）→↓ventricularrate（心室率）→CO↑

當激動到達某區(qū)域時，該區(qū)域正處在由絕對不應期向相對不應期過渡的邊緣狀態(tài)、興奮性較低，此時該區(qū)域動作電位的0相上升速率和整體振幅均較低，從而使興奮不能向周邊正常擴散而形成正常除極，但是由于該激動已興奮這一區(qū)域，使得接踵而至下一激動不能正常下傳（傳導中斷或傳導延遲）目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(2)

Atrialflutter(房撲)

：

心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強心苷→縮短心房不應期→房撲轉(zhuǎn)為房顫→心室率↓(3)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(陣發(fā)性室上性心動過速)目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點Adversereactions＆treatment1.

中毒原因：

(1)narrowmarginofsafety(安全范圍小)

(2)remarkableindividualvariation(個體差異大)

(3)缺乏中毒早期診斷的敏感指標

(4)usedincombinationwithdiuretics

(與排鉀利尿藥合用)

：造成低血鉀，誘發(fā)中毒目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2.Toxicreactions(毒性反應)

(1)Cardiactoxicity(心臟毒性)快速型心律失常：

ventricularprematurebeat(室性早搏)ventriculartachycardia(室性心動過速)ventricularfibrillation(室顫)

緩慢型心律失常：

atrioventricularconductionblock(房室傳導阻滯)

sinusbradycardia(竇性心動過緩)目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(2)GIreactions

(胃腸道反應)

Theearliestsignoftoxicity.Anorexia(厭食),nausea(惡心)，

vomiting(嘔吐),diarrhea(腹瀉)Notes：

（1）區(qū)別中毒與用量不足

（2）劇烈嘔吐、腹瀉→失K+→

誘發(fā)、加重中毒

目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點(3)CNS

(CNSreactions＆heteroptics視覺異常)CNS

：fatigue(眩暈)

、headache(頭痛)

、

insomnia(失眠)

visual(視覺)disturbances：

黃視、綠視、復視等

------停藥征之一

目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點3.preventionof

toxicsymptoms

1）avoidthefactorsalteredthesensitivitytocardiacglycoside（避免危險因素）

plasma[K+]、[Mg2+]↓

plasma

[Ca2+]↑pH↓

Myocardialischemia（心肌缺血）Druginfluence…目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點2)Observetheindicationsforwithdrawalthedrug（停藥指征）:Prematureventricularbeats（室早）Sinusbradycardia（竇性心動過緩）HR﹤60times/minAbnormalcolorperception

（色視異常）3）measuration

ofserumconcentration：(血藥濃度監(jiān)測)digoxin﹥3mg/ml

istoxiclevel（中毒水平）目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十一點4.

Treatmentofintoxication(中毒救治)(1)

Cessationofusingthedrugs（停藥）supplyKCl（補鉀）po.orivgtt.noticesevereA-Vblockisnotgiven!嚴重的房室傳導阻滯不用目前四十九頁\總數(shù)五十四頁